Komentář k článku „Artefakty u perfuzní scintigrafie myokardu“

Zobrazování myokardiální perfuze a funkce pomocí jednofotonové emisní tomografie (SPECT) je nejčastější zátěžová neinvazivní zobrazovací metoda používaná u pacientů se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Význam SPECT zobrazování myokardu se odrazil v evropských i českých doporučeních – v určitých situacích by měla být revaskularizace indikována jen při průkazu nejméně 10 % ischemického myokardu. ^1–6 Zobrazování perfuze myokardu má za sebou dlouhou a úspěšnou tradici, kdy první práce s thalliem (²⁰¹Tl) se objevily již v roce 1973. ¹ Původně planární zobrazení na začátku 90. let minulého století zcela nahradilo zobrazování pomocí SPECT. Současně bylo v této době standardně zavedeno EKG synchronizované nahrávání perfuzních obrazů (gated SPECT).

V posledních letech dochází k dalšímu výraznému pokroku v technologiích, což se zásadně odráží v revidovaných EANM doporučených postupech z roku 2015, zvláště pak při porovnání s předchozími EANM doporučeními z roku 2005. ^5–7 Standardem jsou dvoudetektorové kamery s konfigurací detektorů do L modu (90°), trendem jsou pak vícedetektorové Cadmium Zink Telluridové (CZT) kamery. ⁵ Další pokrok přináší hybridní SPECT/CT zobrazování – kombinace SPECT s kalcium skóringem nebo s CT koronarografií. V uplynulých letech postupně došlo k přechodu od ²⁰¹Tl k dnes dominantnímu používání ^99mTc značených radiofarmak (sestamibi a tetrofosmin). Zajímavostí však je, že některá špičková pracoviště se nyní k ²⁰¹Tl vrací. ^8,9 Vysoce senzitivní CZT kamery umožňují ve srovnání s konvenčními dvoudetektorovými kamerami aplikovat mnohonásobně nižší aktivitu radiofarmaka. Díky redistribuci stačí jedna aplikace ²⁰¹Tl na vrcholu zátěže k posouzení zátěžové i klidové perfuze. V porovnání s ^99mTc značenými radiofarmaky je další nezanedbatelnou výhodou ²⁰¹Tl výrazně menší vliv extrakardiální jaterní a střevní aktivity na kvalitu zobrazení, a tudíž menší riziko artefaktů.

A právě artefakty u SPECT myokardu jsou tématem přehledového sdělení, které prezentují Kuníková a spol. v současném čísle časopisu Nukleární medicína. ¹⁰ Jsou zde popsány různé možnosti vzniku artefaktů v jednotlivých fázích vyšetření – pohyb při snímání dat, zeslabení záření, extrakardiální akumulace radiofarmaka, nedokonalá synchronizace s EKG, aplikace radiofarmaka, poloha při snímání, při zpracování a hodnocení dat. Práce stojí za podrobné prostudování a čerpat z ní mohou všichni, kdo se touto metodou zabývají, ať už na úrovní technologicko-ošetřovatelské nebo lékařské péče.

Z mé osobní zkušenosti je třeba zdůraznit zejména problematiku zeslabení spodní stěny vlivem jejího zanoření do bránice v základní poloze vleže na zádech (supine). Žádný jiný artefakt totiž není tak častým zdrojem falešně pozitivních nálezů. Chabější zobrazení spodní stěny lze pozorovat u významné části populace, u obézních pacientů, zejména pak mužů, je to téměř pravidlem. Avšak u většiny pacientů se střední předtestovou pravděpodobností ICHS lze očekávat spíše negativní nález, ischemii bychom měli pomocí SPECT zobrazit u méně než 10 % případů. ¹¹ Důvodů je hned několik: prevalence ICHS v populaci je ve skutečnosti nižší než ukazovaly původní výzkumy Framinghamské skupiny, až polovina pacientů s agiograficky významným zúžením na koronarografii nemá abnormální frakční průtokovou rezervu (FFR), pacienti s abnormání FFR < 0,80 nebo i totální okluzí tepny mohou mít zásobení kolaterálním oběhem s dostatečnou rezervou koronárního průtoku, apod. Pokud tedy pracoviště popisuje ischemii významně více než u 10 % diagnostických zátěžových testů, není něco v pořádku. Může se jednat o abnormálně vysoké zastoupení vysoce rizikových pacientů, kteří by však měli směřovat spíše na invazivní koronarografii, nebo se pracoviště dopouští arteficiálního zobrazování, nejpravděpodobněji v oblasti spodní stěny.

Aktualizace EANM doporučených postupů pro SPECT a SPECT/CT myokardu v roce 2015 přinesla ještě další zajímavou novinku – k dispozici jsou hned dvě verze. Stručnější tištěná verze publikovaná v EJNMMI má pouze 11 stran. ⁵ Jedná se vlastně o souhrn zásadních novinek v porovnání s předchozími EANM doporučeními z roku 2005. ⁷ Na prvním místě je uveden regadenoson s důrazem na preferovanou kombinaci fyzické a farmakologické zátěže (prakticky vždy kromě kompletního bloku levého Tawarova raménka). Jsou zde také zdůrazněny nové hodnoty efektivních dávek perfuzních radiofarmak a dále pak nové technologie, tedy CZT kamery a SPECT/CT. Technické detaily je ale třeba hledat v podrobné verzi, která má 112 stran a je dostupná na webových stránkách EANM. ⁶ Zatímco např. doporučení 2005 připouštěla v rámci jednodenního protokolu s ^99mTc značenými radiofarmaky navýšení aktivity pro druhou aplikaci v rozmezí 2,5 – 3x, současná doporučení striktně uvádějí trojnásobek.

Jak se tedy podle současných doporučení máme vypořádat s atenuačními artefakty? Na str. 71 je uvedeno: pokud není k dispozici systém pro atenuační korekci, snímání v jiné než originální pozici může pomoci rozhodnout, zda je či není regionální snížení počtu impulsů způsobeno atenuací. ⁶ Pokud se defekt změní nebo vymizí, je pravděpodobně způsoben atenuací. (Obr. 1) Když se zaměříme na dvě nejmodernější CZT kamery na trhu (GE Discovery 530c a D-SPECT), obě změnu polohy standardně využívají. U GE Discovery 530c se obdobně jako u konvenční dvoudetektorové kamery srovnává supine vs. prone. (Obr. 2) Naproti tomu u kamery D-SPECT se srovnává supine s polohou vpolosedě. Nové softwary dodávané k CZT kamerám již obsahují i normálové databáze pro obě potřebné polohy.

Zajímavá byla diskuze na toto téma na poslední ICNC konferenci (Madrid, květen 2015): dotaz z pléna byl, zda změna polohy těla může být pro rozvojové země stejně dobrá jako CT atenuační korekce pro rozvinuté země. Odpověď předního odborníka na nové technologie v nukleární kardiologii Piotra Slomky byla možná pro mnohé překvapivá: atenuační korekce je celosvětově používána na méně než 10 % pracovišť. Např. i jeho vlastní pracoviště používá prone pozici, ačkoliv nemocnice Cedars-Sinai Medical Center sídlí v Beverly Hills (Los Angeles, USA), což je nepochybně jedna z nejvíce rozvinutých oblastí světa. Pokud není systém vybavený možností atenuační korekce, změněná poloha těla ji plně nahradí a její rutinní využívání k vyloučení artefaktů je tedy podle Slomky naprosto nezbytné. ¹²

milan.kaminek@fnol.cz