Náhodný nález nádorové duplicity při scintigrafii skeletu – SPECT/CT

70letý muž s karcinomem prostaty byl v rámci restagingu při elevaci PSA odeslán ke kontrolní scintigrafii skeletu. Na celotělových scintigramech a SPECT s CT v režimu „low dose“ byla mírně zvýšená akumulace radiofarmaka v oblasti kalvy frontálně vpravo. V CT obraze byl patrný kostní defekt a v jeho blízkosti denzní ložisko utlačující frontální lalok mozku s naznačeným perifokálním edémem. Pacient byl bez objektivního neurologického nálezu, subjektivně si stěžoval na mírnou cefaleu a prchavé vertigo při změně polohy hlavy. Trauma hlavy negoval. Bylo provedeno MRI mozku s nálezem extraaxiálního tumoru – meningeomu – lokalizovaného frontálně vpravo o průměru 40 mm s perifokálním edémem a incipietní subfalcijní herniací doleva, dále byl nalezen drobný 8 mm v.s. meningeom při falx cerebri. Pacient podstoupil neurochirurgický zákrok, při kterém byla obě ložiska odstraněna. Nález meningeomu byl potvrzen histologicky. Pooperační průběh byl příznivý.

Kazuistika ukazuje přínos SPECT/CT při restagingu u pacienta s karcinomem prostaty, kdy byla náhodně nalezena nádorová duplicita – meningeomy.

Klíčová slova:
karcinom prostaty, meningeom, hybridní zobrazení SPECT/CT

70letý muž byl sledován v onkologickém centru pro karcinom prostaty (T2bN0M0). Před 8 lety absolvoval pro toto onemocnění radioterapii a brachyterapii. Perorálně užíval tamsulosin (Tanyz) a nesteroidní antiandrogen bikalutamid (Bicaluplex). Z komorbidit byl léčen pro hypertenzi, hyperlipoproteinémii a vředovou chorobu gastroduodena. Pro pozvolnou elevaci prostatického specifického antigenu byl v rámci restagingu odeslán ke kontrolní scintigrafii skeletu. Celotělová scintigrafie skeletu a doplněná tomografie (SPECT) společně s low dose CT byla provedena za 2,5 hodiny po i.v. aplikaci radiofarmaka (^99mTc-hydroxydifosfonát). Mírně zvýšená akumulace radiofarmaka byla patrná v oblasti kalvy frontálně vpravo. V CT obraze mozku bylo patrné hyperdenzní ložisko o průměru 50 mm s perifokálním edémem a s útlakem frontálního rohu pravé postranní komory. V blízkosti tohoto ložiska byl defekt ve skeletu kalvy o průměru cca 20 mm s fokálním rozšířením skeletu. Ostatní nálezy na celotělovém scintigramu odpovídaly nejspíše benigním změnám. Pacient byl bez objektivního neurologického nálezu, subjektivně si stěžoval na mírnou cefaleu a prchavé vertigo při změně polohy hlavy. Následně bylo provedeno MRI mozku s nálezem extraaxiálního tumoru – meningeomu lokalizovaného frontálně vpravo o velikosti 40 mm s perifokálním edémem a incipietní subfalcijní herniací doleva, při falx cerebri byl nalezen další drobný v.s. meningeom velikosti 8 mm. Pacient podstoupil neurochirurgický zákrok, při kterém byla obě ložiska odstraněna in toto, velikostně odpovídala nálezu na MRI. Makroskopicky ložiska odpovídala meningeomu, což bylo potvrzeno následným histologickým vyšetřením. Následný pooperační průběh byl příznivý, bez krvácivých komplikací. Pacient byl rehabilitován, postupně vertikalizován, rána se zhojila per primam intentionem. Při propuštění byl pacient chodící, bez lateralizace, bez patologie na hlavových nervech.

Diskuze

Kazuistika ukazuje přínos SPECT/CT u pacienta s karcinomem prostaty a náhodným nálezem nádorové duplicity – meningeomu – při restagingu onemocnění. Na základě primárně provedené celotělové scintigrafie bylo doplněno SPECT/CT zaměřené na oblast kalvy, které odhalilo tumorozní mozkovou expanzi vlevo frontálně. Nález inicioval dovyšetření pacienta neurologicky, pomocí MRI, s následnou indikací k neurochirurgickému zákroku.

Meningeomy představují asi 15–20 % všech nitrolebních nádorů, které vycházejí z arachnoidey (meningeoteliálních buněk), sekundárně prorůstají duru mater. Na kosti vytváří hyperostózu a později mohou kost destruovat. Tyto nádory mohou vzniknout v jakémkoli věku, ale nečastěji se vyskytují ve věku středním. Ženy jsou postiženy častěji ve srovnání s muži v poměru 2:1. Intrakraniální lokalizace je častější ve srovnání s lokalizací míšní v poměru 10:1. ¹ 90 % meningeomů je benigních (grade I), má dobré ohraničení a roste pomalu, 6 % je atypických a 2 % je maligních. ^1,2 Mozek většinou tumor neinfiltruje, ale utlačuje. Přibližně v 75 % případů jsou tyto nádory lokalizovány supratentoriálně. Extrakraniální metastázy meningeomu jsou považovány za jeden z ukazatelů malignity. Bylo prokázáno, že k tomu dochází u 11–23 % pacientů s maligními meningeomy. ³

Ačkoli je většina meningeomů opouzdřena a jde o benigní nádory s omezeným počtem genetických odchylek, jejich nitrolební umístění často vede k závažným a potenciálně smrtelným následkům. Lidé s určitými genetickými mutacemi (neurofibromatóza – gen NF2) mají velmi významný nárůst rizika meningeomu. Rizikovým faktorem pro jeho vznik je expozice vysokou dávkou ionizujícího záření. Vzhledem k tomu, že je výskyt menigeomu u žen dvakrát vyšší, je pravděpodobné, že hormonální vlivy budou hrát v etiologii taktéž určitou roli. ⁴

Klinický obraz je většinou kombinací ložiskového neurologického nálezu a nitrolební hypertenze. Klinické příznaky malých meningeomů mohou být nevýrazné a unikat tak pozornosti, větší pak mohou svou expanzí a tlakem na okolní tkáně způsobit nejrůznější neurologické projevy jako je epilepsie, poruchy hybnosti a citlivosti částí těla, diplopii, inkontinenci, změny osobnosti, demenci atd. Zvracení, bolesti hlavy jako projevy nitrolební hypertenze jsou méně časté. Nádory rostoucí v páteřním kanálu mohou útlakem míchy způsobit zejména poruchy senzitivity, parézy dolních končetin.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance jsou zobra zovací modality užívané nejčastěji k diagnostice menigeomů. ³Většina pacientů, u kterých je meningeom diagnostikován, podstoupí resekci pro zmírnění neurologických symptomů. Kompletní resekce je často kurativní. U většiny pacientů s nemožnou úplnou resekcí nebo u recidivujících nádorů je možná radioterapie. Radioterapie může být realizována buď jako konvenční externí radioterapie nebo stereotakticky pomocí lineárního urychlovače, Leksellova gama nože nebo pomocí CyberKnife. Zastánci stereotaktické radioterapie navrhují tuto terapii namísto operace zejména u meningeomů chirurgicky nepřístupných a u starších pacientů. Když je meningeom neresekovatelný nebo všechny ostatní procedury (chirurgie a radioterapie) selhaly, může být zvažována hormonální terapie nebo chemoterapie. ^2,5

Pavel Širůček ¹, Martin Havel ¹, Pavel Koscielnik ²

¹ Klinika nukleární medicíny, LF Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava

² Radiodiagnostický ústav , LF Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava

pavel.sirucek@fno.cz