Nejistý plicní nodulus

V naší kazuistice pojednáváme o přínosu SPECT/CT s aplikací ¹¹¹In-DTPA-oktreotidu (Octreoscan) a ¹⁸F-FDG-PET/CT vyšetření při posouzení metabolické aktivity v solitárním plicním uzlu, který má maligní charakter na CT skenech. Kombinace CT a nukleárně medicínského vyšetření umožnila vyhnout se invazivním diagnostickým metodám jako je plicní biopsie.

Klíčová slova:
solitární plicní uzel, Octreoscan, scintigrafie somatostatinových receptorů, ¹⁸F-FDG, pozitronová emisní tomografie

Úvod

Diferenciální diagnostika malého solitárního plicního uzlu je una e crucibus medicorum. Plicní noduly jsou ohraničené parenchymové léze o průměru do 3 – 4 cm, jsou obklopené vzdušnou plicní tkání a asi v polovině případů mají maligní původ ¹. Je důležité tedy správně a co nejdříve rozhodnout, zda se jedná o prvopočátek maligního onemocnění a indikovat onkologickou léčbu. Z benigních lézí se v plicích setkáváme například s kuřáckými granulomy nebo reziduy po tuberkulóze, jak popisuje tato kazuistika. Současně bychom chtěli naším sdělením připomenout, že i při použití velmi sofistikovaných diagnostických metod, kterými zobrazovací metody beze sporu jsou, je stále klíčem k správné diagnóze podrobné odebrání anamnesy.

Popis případu

V dubnu 2010 byla přijata na interní oddělení naší nemocnice 65letá pacientka pro dvoutýdenní protrahovanou dušnost po menší námaze. Objektivně byla patrna cyanóza a otoky do jedné třetiny obou lýtek. Pacientka se léčila s hypertenzí, diabetes mellitus a dyslipidémií. V roce 2002 prodělala masivní plicní embolii se zástavou dechu a oběhu. Byla kardiopulmonálně resuscitována, následně se rozvinulo multiorgánové selhání s nutností přechodné hemodialýzy a lehký organický psychosyndrom, který přetrvává dosud.

Při příjmu jsme u pacientky zjistili vysokou sérovou hladinu D-dimerů. Na statim zhotovené virtuální CT angiografii plicnice jsme diagnostikovali rozsáhlou plicní embolizaci a na ultrasonografickém vyšetření žil dolních končetin hlubokou trombózu žilní v oblasti pravého bérce. Při hodnocení CT snímků pořízených při virtuální angiografii jsme však nalezli v periferii středního laloku pravé plíce solitární plicní nodulus velikosti 14 mm se spikulózními okraji. Byli konzultováni dva zkušení radiologové, kteří nález hodnotili jako maligní. Trombolýza tedy nebyla indikována a plicní embolie byla léčena pouze antikoagulací. Intervenční diagnostické výkony pacientka odmítla. Tyto výkony by bylo navíc rizikové provést při současné antikoagulační léčbě. Vzhledem k CT nálezu, který nebyl histologicky verifikován, jsme zvolili metody nukleární medicíny k potvrzení biologické povahy plicní léze. Provedli jsme scintigrafii za použití ¹¹¹In-DTPA-oktreotidu (Octreoscan). Na planární scintigrafii ani na SPECT/CT jsme neprokázali akumulaci radiofarmaka v ložisku svědčící pro patologickou expresi somatostatinových receptorů (Obr. 2). Následně jsme indikovali ¹⁸F-FDG-PET/CT vyšetření, které neprokázalo hyperutilizaci glukózy v této plicní lézi (Obr. 3). Opakované low dose CT vyšetření s časovým odstupem 5 měsíců a 1 roku potvrzuje konstantní velikost afekce bez známek růstu (Obr. 1).

S přihlédnutím k výsledkům na zobrazovacích metodách jsme znova prostudovali osobní anamnesu pacientky. Pro lehký organický psychosyndrom bylo obtížné odebrat přímou anamnesu, a tak jsme se soustředili převážně na zarchivovanou zdravotnickou dokumentaci z ambulance pro léčbu tuberkulózy a respiračních nemocí. V případě benigní afekce jsme totiž předpokládali zmínku o její existenci v předchorobí, případně její dřívější záchyt rentgenovou zobrazovací metodou. V roce 2002 byla plicní embolie diagnostikována na ventilačním a perfúzním skenu a CT plic tehdy nebylo provedeno. V dokumentaci jsme nalezli, že pacientka byla v roce 1977 léčena pro ložiskovou tuberkulózu plicní ve stádiu indurace kombinací PAS (paraaminosalicylová kyselina), INH (isoniazid), STR (streptomycin) a PNC (penicilin). Navíc na snímku ze štítového rentgenu z roku 1987 bylo patrno ložisko ve stejné oblasti plic, kde nyní suspektní CT nález (Obr. 4 - 5).

Diskuze

Na základě provedených vyšetření považujeme daný nodulus v parenchymu plicním za benigní lézi s velmi nízkou metabolickou aktivitou bez známek růstu. Z maligních plicních lézí zpravidla exprimuje somatostatinové receptory malobuněčný plicní karcinom ² a maligní léze vykazují různý stupeň hyperutilizace glukózy.

Absence anatomického růstu v čase rovněž svědčí pro benigní etiologii. U metabolicky aktivních rostoucích nádorových ložisek bychom očekávali zdvojovací poločas mezi 1 – 3 měsíci. S ohledem na anamnesu hodnotíme tedy nález na plicích jako residuum po prodělané tuberkulóze.

Kirsch et al. v roce 1994 na souboru 25 pacientů prokázal vysokou sensitivitu (22/23 = 96 %) ¹¹¹-indium pentetreotidu v diagnostice malobuněčného karcinomu plic. 22 plicních afekcí bylo správně diagnostikováno jako maligní, v 1 případě se jednalo o falešně negativní nález a ve 2 případech o správně identifikovanou nenádorovou afekci. Překvapivě dobré výsledky dosáhl i v diagnostice primárních nemalobuněčných karcinomů. V souboru 13 pacientů bylo 10 plicních ložisek správně rozpoznáno jako maligní (uptake radiofarmala byl ovšem poměrně nízký) a ve 3 případech vyšetření podalo falešně negativní výsledek. Zůstává otázkou, jakou roli u těchto nádorů sehrává nespecifický uptake, příměs malobuněčné komponenty nebo neuroendokrinních buněk ³. Nádory jsou navíc obklopeny leukocyty, které nesou somatostatinové receptory, a hladké buňky cév v okolí nádorové tkáně mohou také tyto receptory exprimovat. Přítomnost cévních somatostatinových receptorových subtypů je nezávislá na stavu exprese somatostatinových receptorů vlastního nádoru, a tak může být octreoscanem zobrazena i maligní léze, která sama tyto receptory neexprimuje ⁴.

Gould et al. na metaanalýze 40 studií publikovaných na MEDLINE a CANCERLIT v období od ledna 1987 do září 2000 prokázal až 90% společnou senzitivitu a specificitu ¹⁸F-FDG-PET vyšetření pro maligní plicní noduly s tím, že v běžné praxi se setkáváme se senzitivitou 96,8 % a specificitou 77,8 % pro maligní plicní léze jakékoliv velikosti. Současně dodává, že pro plicní noduly o průměru menším než 1 cm má ve své metaanalýze málo informací ¹.

ZÁVĚR

V této kazuistice charakterizovaly nukleárně medicínské metody plicní nález jako ložisko s velmi nízkou pravděpodobností malignity, což uchránilo pacientku před invazivními diagnostickými metodami, jejichž provedení by bylo komplikované při nasazené antikoagulační terapii. Sledování nejistých plicních lézí v čase je rovněž bezpečnější, pokud v nich ¹⁸F-FDG-PET neprokáže metabolickou aktivitu ¹.

Adresa pro korespondenci:

 Ladislav Zadražil^1,2,

Petr Libus¹,

Marie Burešová³

¹ Oddělení nukleární medicíny, Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o.,

²Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o.,

³Plicní ordinace, s. r. o., Nádražní 582, Havlíčkův Brod

ladislav.zadrazil@onhb.cz