Syndrom křehkosti

V posledních letech je patrné zvyšování střední délky života. Roste počet lidí starých, velmi starých i dlouhověkých. S tím úzce souvisí geriatrizace medicíny. Jedním z klíčových nástrojů k pochopení problematiky a specifičnosti geriatrických pacientů je tzv. geriatrická křehkost (frailty).

Klíčová slova

geriatrická křehkost – frailty – geriatrický pacient – disabilita – geriatrické syndromy

Tématu geriatrické křehkosti je od 90. let 20. století věnována velká pozornost, jde o klíčový nástroj k pochopení problematiky a specifičnosti geriatrických pacientů. Jde o postižení čtyř oblastí – somatické, kognitivní, senzorické a nutriční.

Bylo formulováno několik definicí tohoto pojmu. Jde o s involucí související, multikauzálně podmíněnou a progresivně se zhoršující nízkou úroveň potenciálu zdraví, s přibývajícími typickými multisystémovými funkčními deficity, narůstající disabilitou a rizikem opakovaných dekompenzací funkčního stavu, potřeby geriarické zdravotní péče, ztráty soběstačnosti, institucionalizace a úmrtí.

Srozumitelnější a praktickou se jeví charakteristika podle přítomnosti alespoň 3 z 5 základních znaků:

• hubnutí, nechtěný úbytek hmotnosti alespoň 4,5 kg/rok;
• subjektivně vnímaná únava, vyčerpanost;
• svalová slabost, slabý stisk ruky (hand-grip);
• pomalá chůze;
• nízká úroveň pohybové aktivity.

Geriatrickou křehkost dnes chápeme jako medicínský syndrom. Je třeba upozornit na to, že výše uvedené se někdy nesprávně zaměňuje s pojmy multimorbidita (mnohočetná chronická onemocnění) a disabilita (funkčně významné chronické zdravotní postižení omezující pacientovy aktivity a sociální role).

U geriatrického syndromu jde o kombinace 4 symptomů:

• pády,
• inkontinence,
• malnutrice,
• deprese.

Prevalence geriatrických syndromů je dnes poměrně vysoká a stále roste. Ve věkové kategorii nad 70 let je přítomna v 33 % u mužů a 42 % u žen (!). Stoupá u hospitalizovaných a institucionalizovaných pacientů. Etiologie je multikauzální a multisystémová. Typická je kumulace funkčních deficitů, kdy jednotlivé faktory se vzájemně podmiňují a potencují. Vznikají tak „bludné kruhy“ a „spirály chátrání“ a je patrná stále nižší intenzita stresorů.

Faktory vyskytující se nápadně často:

• zánět (CRP, leukocyty, sedimentace);
• oxidační stres, tvorba volných radikálů;
• inzulinová rezistence, metabolický syndrom;
• anorexie, malnutrice a hubnutí;
• sarkopenie, svalová atrofie a slabost;
• zhoršující se výkonnost dolních končetin.

Mezi další typické příznaky patří mizení spontaneity, apatie, deprese, úzkost, kognitivní deficit, chronická bolest, nízká pohybová aktivita. Ke klinickému obrazu patří dlouhodobý progresivní pokles zdatnosti, odolnosti a adaptability s přibýváním funkčních deficitů. Končí ztrátou soběstačnosti, nastupuje potřeba dlouhodobé ústavní péče s upoutáním na lůžko a rozvojem imobilizačního syndromu.

Typické jevy, které u pacientů pozorujeme:

• únava při běžných denních činnostech,
• ubývání spontaneity (pohybové, stravovací..),
• omezování pohybových aktivit (hypomobilita),
• instabilita s pády,
• nechutenství (hubnutí, malnutrice..),
• apatie,
• chronická bolest,
• opakované infekce,
• poruchy paměti.

V pokročilé fázi je již přítomný tento klinický obraz:

• imobilita na lůžku,
• závažná inkontinence,
• delirantní stavy,
• pokles zájmu o okolí (soustředění se na vlastní tělesnost),
• ireverzibilní zhoršování nutričního stavu (s rozvojem metabolické acidózy).

Při stanovování diagnózy je nutné zejména vyšetřit:

• Příjem potravy a nutriční stav (MNA)
• Míru kognitivního deficitu (MMSE)
• Depresi (škála deprese pro geriatrické pacienty)
• Svalová síla (stisk ruky – „hand-grip“)
• Soběstačnost a sebeobsluha (ADL, IADL)
• Mobilita (chůze, stabilita)

V rámci diferenciální diagnostiky je rovněž nezbytné vyloučit nejčastější „nepoznané“, či doposud latentně probíhající nemoci, zejména zánětlivá onemocnění (TBC, endokarditida..), zhoubná nádorová onemocnění, poruchy funkce štítné žlázy a pokročilé fáze chronických orgánových selhání (srdeční, respirační, jaterní, renální).

Léčba

Kauzální (příčinná) léčba neexistuje. Nezbytná je komplexní intervence s ovlivňováním všech významných změn a kompenzace deficitů. Jde o postupné rozplétání deteriorační spirály, kde postupné kroky „rozjíst, rozchodit, motivovat,“ jsou cílem celého zdravotního týmu, včetně ošetřovatelů, fyzioterapeutů, logopedů, psychologů, kineziologů, nutričních specialistů atd. Již při příjmu do nemocnice je nutná depistáž, úprava nemocnicčního režimu, komunitní služby a úprava nutričního stavu.

Z dalších postupů lze zmínit psychoterapeutickou podporu, dlouhodobou fyzioterapii (individuální plán, zlepšení pohybových stereotypů), zajištění opěrných pomůcek, bezbariérovou úpravu interiéru, důraz na externalizaci kontroly (zachovat rozhodovací pravomoce, neomezovat kompetence a svobodnou volbu pacienta) a také ochranu důstojnosti (prevence zanedbávání, zneužívání, týrání..).

V prevenci je třeba se zaměřit na tyto okruhy:

• Osvěta – seniorské populace i pečujících (rodina, ošetřující personál)
• Péče o dostatečný příjem kvalitní potravy (úprava jídelníčku při nemoci, suplementace)
• Motivační podpora (zachování vycházek, so­ciálních kontaktů, zábrana izolace, osamělosti, rezignace)
• Pohybová aktivita a odporový trénink (udržet svalovou sílu zvláště dolních končetin)
• Ovlivňování muskuloskeletální bolesti
• Posilování stability (prevence pádů a strachu z nich)
• Prevence aterosklerózy
• Pravidelné hodnocení funkčního stavu (alespoň 1x ročně)

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavol Šalamon

Interní a geriatrická ambulance Vysoké Mýto

Gen. Závady 116

566 01 Vysoké Mýto

e-mail: waitman@seznam.cz