Psychologické a medicínské aspekty posudkové činnosti v historii a současnosti

Článek přináší informace o problematice lékařské posudkové činnosti pro účely sociálního zabezpečení v historii a v současné době. Závěrem autorka uvádí, že další vývoj lékařské posudkové činnosti se neobejde bez zapojení nových nelékařských pracovníků do struktur lékařské posudkové služby.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba – posudková činnost

LÉKAŘI SYSTÉMU SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ A JEJICH ČINNOST V HISTORII

Historický vývoj práva sociálního zabezpečení je provázán s vývojem posudkové činnosti a její institucionalizací. V roce 1883 došlo v Německu k uzákonění povinného nemocenského pojištění, v následujícím roce bylo upraveno i úrazové pojištění a v roce 1889 pak starobní a invalidní pojištění. Všechny tyto kroky jsou označovány jako tzv. Bismarckova reforma podle německého kancléře Otty von Bismarcka. Povinné sociální pojištění bylo zavedeno i pro rakouskou část Rakouska-Uherska tzv. Předlitavsko, tedy i pro české země. Tyto zákony bývají označovány jako Taaffeho reforma podle předsedy rakousko-uherské vlády JUDr. Eduarda, hraběte von Taaffe. Po skončení první světové války nebylo možné vytvořit vlastní zákonodárství. Československá republika proto převzala zemské a říšské zákony. Teprve v roce 1924 byl přijat zákon č. 221 o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. S tím je spojen i vznik prvních metodologií posudkové činnosti [6, 11].

Ve věstníku Sociální lékař z roku 1923 uvádí prof. Hamza zaměření posudkové činnost sociálního lékaře sociálního pojištění: „Sociální pojištění ve všech svých podobách – jako nemocenské, úrazové, starobní, invalidní, pensijní atd. slouží valné většině obyvatelstva a hospodaří pro zdravotní blaho lidu. Není ani možno, aby ve svém vývoji nepokračovalo až k prvé zdravotní ochraně (k preventivní péči) až k péči o příští pokolení. I rozšiřují se prvotní jen léčebné výkony k nejrozsáhlejší péči zdravotní, která tak dobře povinna je prostudovati všechny příslušné zákony, jako všechnu správní službu a všechnu praxi lékařů nemocenských pokladen atd. Sociální pojištění patrně povolává lékaře k největším a nejdůležitějším oborům sociálním. Důležity jsou tu nejen povinnosti léčebné, ale i správní, poradní, rozhodčí. Všude tu dotýkají se lékařovy činnosti: zájmy úřadů a ústrojí pojišťoven, pojištěnců, rodin pojištěnců – zájmy určitých pracovních družin – určitých pracovních podniků – zvláštní zájmy nemocenského, úrazového, invalidního atd. pojištění. Lékař tu je účasten a pomáhá řešiti otázky onemocnění, úrazů, invalidity atd., otázky pracovní schopnosti, otázky zdravotnictví, hospodářských, technických aj. ochran, otázky vlastního stavu lékařského atd. Lékař tu je povinen pracovati i v oboru statistiky zdravotní a opírati tuto statistiku odbornou úvahou sociální. Je tu třeba více než znáti zákony a nařízení, je tu třeba zvláštního umění, které proměňuje zákony nařízení ve přikázání životosprávy a vniterní mravní povahy, které vyplňuje zákony a nařízení v každodenním životu. I tu uvarovati se třeba starého papírového kancelářského rozhodování, jež odděluje se od životní praxe. I tu jistě sluší, aby správními úředníky sociálního pojištění stali se postupem zkušení lékaři, kteří druhdy sloužili jako praktičtí lékaři nemocenských pokladen atd.“ [5]

Komentář

Nejen v roce 1923, ale i dnes dochází v osobě posudkového lékaře k integraci rozsáhlých medicínských znalostí se znalostmi právními. I proto by mělo být posudkové lékařství zachováno jako nástavbový obor, i když o jeho délce a obsahu lze diskutovat, a to zejména v době, kdy lékařská posudková služba trpí dlouhodobě nedostatkem kvalifikovaných odborníků. Současně platí, že i nadále činnost posudkového lékaře má svůj hluboký sociální rozměr a že je nutné odpovědně zvažovat individuální psychologický přístup k žadatelům.

Za dva roky po této publikaci vychází v roce 1925 publikace prof. F. Procházky Sociální lékařství ve dvou svazcích. Posudkovou činnost zde chápe jako činnost lékařů v nemocenském a důchodovém pojištění a jako součást sociálního lékařství: „Nemocenská pojišťovna má právo míti lékařské důvěrníky a jimi kontrolovati, jak smluvní lékaři poskytují lékařskou pomoc pojištěncům a jejich rodinám. Lékařská služba u pokladen byla a je velmi nepříjemná. I tam, kde lékař má velké příjmy a pokladna mu zajištuje dobrou existenci, si lékař svoji službu nechválí, ježto jim přináší nejen mnoho a často vyčerpávající práce, ale i mnoho trpkostí. Jsou časté obtíže dostati nemocného zase uzdraveného do práce. Stále oddaluje vstup do práce a chce další lístky na podporu tvrdě, že se ještě necítí zdráv. To jsou případy, kdy lékař dobře nemůže vyhověti a vyhovuje-li, už má potíže s pojišťovnou. Lékař je tu mezi dvěma nárazníky, vyhoví-li jedné straně, má nepříjemnosti s druhou stranou. Do jeho jednání zasahuje stále pojišťovna, takže volnost lékaře je značně omezována. Je tu nepřirozený poměr: mezi nemocného pojišťovny a lékaře se vkládá představenstvo pojišťovny a vyhověti oběma stranám nelze. I nejzkušenější, nejsvědomitější a nejoblíbenější lékaři se nevyvarují konfliktům se členy pojišťovny. Prakse pokladenská poškodila stav lékařský materiálně i mravně. Je svrchovaně důležito, jak se utvářejí styky mezi nemocenskými pojišťovnami a ústřední sociální pojišťovnou. Nemůžeme se dnes dívati na invalidní pojištění jako instituci, která by jen poskytovala důchod těm, kteří pro chorobu nejsou schopni si vydělati živobytí, nýbrž po krásných zkušenostech z Německa nutno, aby invalidní pojištění zahrnulo v svou péči i ty, kterým invalidita hrozí a u nichž lze správným opařením dosíci uzdravení neb aspoň takového zlepšení choroby, že je postiženému vrácena schopnost pracovní a výdělečná. Způsob, jakým se bude zjišťovati a celé řízení prováděti vydá ústřední sociální pojišťovna. O důchod nutno žádat skrze nemocenskou pojišťovnu. Pokládal bych za účelné, aby posudky o invaliditě byly psány stálými lékaři (důvěrníky), kteří by nabyli zkušeností, ale při tom, aby lékař nemocenské pojišťovny, který žadatele léčil, dal zprávu o nemoci žadatelově a jejím průběhu, dosavadním léčení a zpráva tato bude předložena lékaři posuzujícímu. U posuzujícího lékaře má vyšetření býti důkladné, týkati se celkového stavu a vyšetření všech orgánů. Dobré popisy, aby závěrečný úsudek měl oporu v popisu, stává se velmi často v posudcích a vysvědčeních lékařských, že závěr zcela správný, není odůvodněn nálezem, ježto nález je popsán stručně a kuse. Lékař nesmí zapomenouti, že nález jeho a posudek dostanou do ruky lékaři, ať v řízení přímém či v řízení odvolacím. Posudek opírá se o nález, o zjištěné změny pathologické a uvážení celkového stavu, konstrukce tělesné, výživy, věku, způsobu života a zaměstnání, a to nejen zaměstnání posledního, nýbrž i zaměstnání dřívějších. Je dosti případů, ve kterých rozhodnutí, zda jde o invaliditu v té výši, jak ji žádá zákon, je velmi obtížné. Choroby, které způsobily invaliditu, se mohou časem zlepšiti a celkový stav se tak utváří, že nelze již mluviti o invaliditě ve smyslu zákona. Pak má pojišťovna právo důchod invalidní zastaviti. To zajisté jen na základě nového vyšetření lékařského, jímž se zjistí, že stav se podstatně zlepšil. Malé zlepšení, o němž nelze tvrditi, že bude trvalé, nepadá tu na váhu. Zvláště u starších lidí nutno býti opatrným. Stav osob, které nepracují, žijí v klidu tělesném i duševním, jsou spokojeni, majíce rentu, žijí v rodině, v poměrech relativně příznivých, se zlepší, chorobnost se umenší, ale proto nelze tvrditi, že by invalidity tu nebylo. Jakmile se jim důchod vezme, jsouce nuceni pracovati, jsou zbaveni svého duševního klidu, nastane opět zhoršení a nutno jim opět důchod přiznati. Proto jest v takových případech nutna opatrnost.“ [10]

Komentář

Také ve 20. letech 20. století byla posudková činnost a posudkové závěry (posudky) podrobovány přezkoumání. Stávající metodiky pro činnost LPS rezortu MPSV rovněž ukládají posudkovým lékařům, aby jejich posudek naplňoval požadavek správnosti, úplnosti a přesvědčivosti a vypořádal se se všemi rozhodujícími skutečnostmi a tvrzeními žadatele. Posudkový závěr by měl být náležitě zdůvodněn, aby byl přesvědčivý nejen pro žadatele samotného, ale i pro případné soudní řízení při odvolání žadatele proti rozhodnutí. Posudek proto musí vycházet z objektivně zjištěného stavu posuzované osoby a současně musí odpovídat posudkovým kritériím zakotveným v právních předpisech. Důležitým psychologickým momentem posudkového řízení se tak stává osobní kontakt posuzujícího lékaře se žadatelem. Při posuzování orgán LPS vychází zejména z lékařských zpráv a posudků, vypracovaných ošetřujícími lékaři o zdravotním stavu osob, zejména nezastupitelná je tedy stále součinnost s registrujícími praktickými lékaři.

V publikaci J. Kryšpína z roku 1939 Posudková služba lékařská (zvláště v nemocenském pojištění dělnictva) je rozlišována nemoc ve smyslu medicínském a nemoc ve smyslu zákona: „Je tedy rozdíl mezi pojmem nemoci ve smyslu medicínském a ve smyslu zákona nemocenského. To je nutno stále a stále mít na paměti tam, kde podáváme posudek o neschopnosti pro nemoc, má-li se lékař uvarovati nedorozumění a z něho vznikajících sporů. Pro praktickou potřebu by se doporučovalo, aby byly všecky tyto stavy i ve svých názvech důsledně odlišovány a voleno pojmenování „nemoc“ pro pojem zákona, tedy vázaný na potřebu léčení a „choroba“ pro pojem medicínsko-patologický. Poněvadž je velmi důležité, aby každý lékař ve službách nemocenského pojištění plně chápal pojem nemoci ve smyslu zákona, vede nás k tomu, abychom si všimli řečených právních výkladů.

Často je posuzující lékař nucen uvažovati, běží-li o nemoc či invaliditu, a to v případech, kde je brána v úvahu dávková povinnostní příslušnost nositele invalidního pojištění. Jsou to patologické stavy, které léčení nepotřebují, stavy klidu přechodného, nebo stavy, ve kterých se úchylný pochod zastavil. V takových případech může být organismus více méně restituován normálně (zdraví) nebo z nich odešel defektní (invalidita).

Nejobvyklejší forma, kterou posudková služba lékařská u nemocenské pojišťovny vykonává je tak řečená „revise“, nebo „ kontrola“. Je to úředně-lékařské přezkoumávání pojištěnců, zdali jsou schopni nebo neschopni práce, a to pro nemoc. Tyto prohlídky se dějí arci za nepříznivějších podmínek než porady v samé ordinaci lékařově. Poměr pacientův k vyšetřujícím je zde totiž ještě více zkalen jeho zaujetím než tam. Proto je věcné a svědomité vyšetření pojištěnce důležité nejen, aby byl získán objektivní nález, nýbrž má i svůj nesporný význam pro nemocného, mírní jeho zaujatost a láme nebo alespoň zviklá častý jinak odpor proti posudku. Jsou pacienti a není jich málo, kteří v pochopitelné starosti o své zdraví přehánějí význam subjektivních obtíží a obávají se škod z včasnějšího vstupu do práce. Tito pacienti jsou však vděčni za lékařův osvobozující výrok, byl-li pronesen po řádném vyšetření. Jiní pak vidouce zejména při opakovaném vyšetřování, že přehlídky nekřivdí pacientovi, nýbrž jsou jen nutným opatřením, které maří neoprávněnou náročnost, hájí skutečný nárok a zachraňují tak možnost zvýšené léčebné péče pro skutečně potřebné, vidouce to, přispívají svým klidem v čekárnách k tomu, že výstupy nespokojených a pobuřujících živlů nepůsobí ohlasu a tichnou. Je arci nutno, aby všechen postup vyšetřování dál se s klidem a vážností, odpovídající významu výkonu. Třeba sice přiznati, že někdy je to právě vzácné koření pravého humoru, které ovládne šťastně situaci a upraví vztah obou zdánlivě nepřátelských táborů, lékaře a pojištěnce. Nikdy však nesmí být ironie, brisknost nebo podceňování, kterými lékař chce svoji posici upevnit. Žádné převyšování ani přezírání; věcnost, klid a spravedlivá rozhodnost musí vyznačovati počínání lékařovo k vyšetřovanému. Lékař jsa si vědom přirozené zaujatosti vyšetřovaného, nesmí v žádném případě zapomínati, že je úřední (důvěrný) lékař osobou důvěry nejen pojišťovně, nýbrž i pojištěncovou a ošetřujícího lékaře. Je tedy jakýmsi prostředníkem mezi správou pojišťovny, hájící především hospodářský zájem ústavu, a pojištěncem, jehož odůvodněný nárok má lékař svým posudkem podepřít. Tedy při plném vědomí své odpovědnosti k ústavu nezapomíná nikdy svého lékařského poslání a založí svůj posudek na objektivním nálezu, opře jej svou lékařskou zkušeností a vysloví jej nestranný a neovlivněný." [9]

Komentář

Dnešní úřední, tj. posudkový lékař také přihlíží i k výsledkům vlastního vyšetření a současně hodnotí všechny lékařské nálezy v jejich souvislosti. Posuzující lékař může posuzovanou osobu dokonce vyzvat, aby se podrobila vyšetření svého zdravotního stavu u určeného poskytovatele zdravotních služeb nebo jinému odbornému vyšetření, např. psychologickému. Důvěra posuzovaného v posudkového lékaře je stále velkým problémem. Zákazníkem pro LPS jsou na jedné straně orgány veřejné správy, a to Česká správa sociálního zabezpečení a Úřad práce ČR, které si vyžadují posudky pro účely rozhodnutí o přiznání dávek ze systému sociálního zabezpečení podmíněných dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem. Na druhé straně jsou zákazníky posuzovaní občané, kteří si prostřednictvím orgánů veřejné správy o tyto benefity žádají, a musí se proto podrobit posouzení zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení. Stále se tak posuzující lékař ocitá v kongnitivní disonanci při tvorbě posudkového závěru.

V publikaci z roku 1954 Základy práce posudkových lékařů, která byla vydána pro vnitřní potřebu lékařů posudkové péče, se v referátu J. Morávka – Metodika lékařského posuzování dlouhodobé pracovní neschopnosti, uvádí: „V posudkové péči hodnotíme pracovní schopnost a pracovní neschopnost. A řekněme si hned, že nám nejde o abstraktní pojem práce, ale jde nám o konkrétní zaměstnání a neschopnost zaměstnání. Lékařské posuzování pracovní neschopnosti je činnost nesnadná a přitom zodpovědná. Říci o občanu, který je ve věku pracovním, že je trvale neschopen zaměstnání, je velmi zodpovědné, jak vůči tomuto občanovi, tak vůči státu. Posuzování trvalé pracovní neschopnosti má některé zvláštnosti, které je činí nesnadné pro lékaře. Především není spolehnutí na anamnesu vyšetřovaných osob do té míry jako v jiných oborech lékařské činnosti. Nutno počítat s agravací, simulací a disimulací, protože všude tam, kde choroba je provázena hospodářskými zájmy nemocného a jde-li dokonce o osobu asociální, má lékař co činit s obtížným rozlišováním objektivního a účelového. A to je jedna z největších svízelí této práce. Je to pro pracovní experty krutá zkušenost, protože anamnesa, čili údaje vyšetřovaného, je pro nás velice důležitou součástí vyšetření pacienta. Především proto, že anamnesa nám určuje subjektivní potíže vyšetřovaného. Je obrazem subjektu. Znát tohoto činitele co nejlépe, je proto zcela pochopitelné. V anamnese musí být vyjádřeno všechno, co vyšetřovaný uvádí jako příčinu svého stavu. Zapomenout či vynechat cokoliv po této stránce znamená později odvolací řízení. Zachycení subjektivních potíží má tedy také význam právní. Zvláštní anamnesu představuje anamnesa okresní posudkové komise důchodového zabezpečení (OPKDZ). Má být v zápise komise, a protože se opírá jak o anamnesu léčícího lékaře, tak o rozhovor se žadatelem, ale také o informace, které získal odborář od členů KOP na závodě, mohla by být naprosto spolehlivá. Soudím, že předseda komise by měl vždy položit vyšetřovanému otázku, zda uvedl všechny svoje potíže, zda něco nezamlčel či nezapomněl. Tam ale, kde komise anamnesu odbývá a kde dokonce ani subjektivní potíže vyšetřovaného nezváží, tam potom dochází zpravidla ke stížnostem, že rozhodnutí komise je nesprávné. Velmi trapně působí, když teprve při ústním soudním jednání vyjde najevo choroba, která nebyla odhalena.“[8]

Komentář

Důraz na osobní kontakt s posuzovaným je i v platném Metodickém pokynu vrchního ředitele úseku lékařské posudkové služby č. 6/2012 (Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti pro účely zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů). Zde se uvádí, že přestože to právní úprava přímo neukládá, doporučuje se jednání provádět za účasti posuzovaného občana (zákonného zástupce). Je na zvážení posuzujícího lékaře, zda přítomnost posuzovaného na jednání je nezbytná, vždy s ohledem na konkrétní případ. Přítomnost posuzovaného je nezbytná např. u zjišťovacích prohlídek, pokud nelze žadateli vyhovět v plném rozsahu, a u kontrolních lékařských prohlídek v případech, kdy se snižuje stupeň nebo oduznává invalidita. Posoudit v nepřítomnosti lze v ostatních případech pouze za předpokladu, že dokumentace je dostačující k posouzení, posuzovaný byl o posouzení uvědoměn a s posouzením v nepřítomnosti vyslovil písemný souhlas, který se založí do spisu.

Rovněž se zde uvádí, že jednání se provede v přítomnosti posuzovaného či jeho zákonného zástupce vždy v případech, kdy to posuzovaný vyžaduje, nebo pokud je jeho přítomnost nezbytná z důvodu nutnosti provést vlastní vyšetření (např. ověření pohybových schopností a funkčního vyšetření hybnosti). Přítomnost posuzovaného na jednání se také vyžaduje vždy, kdy lékař na základě vyhodnocení zdravotnické dokumentace dospěje k závěru, že zdravotní stav se zlepšil, nebo je stabilizovaný a neodpovídá uznanému stupni invalidity (tj. v případě snížení stupně či oduznání invalidity).

V roce 1959 je vydána publikace J. Balogha Organisace posudkové činnosti, ve které se můžeme seznámit s jeho názorem na posudkovou činnost: „Protože účelem hodnocení pracovní neschopnosti už není hájení jednotlivých podnikatelských zájmů a úzkých fiskálních zájmů pojišťoven, ztrácí posudková činnost svůj zábranný charakter. Padá umělá hráz mezi léčícím a posudkovým lékařem; účelem obou je totéž – co nejvyšší kvalita preventivně zaměřené zdravotní péče o nemocného s maximální objektivitou posouzení pracovní schopnosti. Bylo by možno pak klásti si otázku, zda je vůbec nadále třeba posudkové služby. Odpověď vyplývá z jejího nového obsahu. Pokud bychom viděli smysl posudkové služby jen v represi, pak skutečně tento posudek specifické organizace ztratil na svém významu. Ale protože otázky správného hodnocení pracovní schopnosti patří k nejobtížnějším v lékařské praxi, a ostatně ani represivní funkce nepozbyla v dané situaci zcela na významu, zůstává tu možnost soustavy opatření, jež by zaručovala správný výkon posudkové funkce. Tato opatření mají ovšem nové organizační formy, odpovídají novému obsahu; jejich hlavní rysy lze shrnout takto:

• a) Základ a těžiště veškeré posudkové činnosti je u ošetřujícího lékaře, především obvodního a závodního (dílenského). Tento lékař musí s plnou odpovědností, stejně tak jako hodnotí a určuje ostatní faktory léčebného režimu, posuzovat i medicínskou nepřípustnost výkonu práce a účelnost nástupu do práce. (Již zde se ukazuje neudržitelnost hráze mezi léčebně preventivní péčí a posudkovou službou a nemožnost jejich věcného a organického odtrhování).
• b) Obtížnost správného hodnocení pracovní schopnosti s jeho faktory medicínskými i společensko-ekonomickými vede k potřebě podepřít tuto činnost ošetřujícího lékaře speciální soustavou, ve které na prvním místě stojí pomoc zkušenějšího nebo úže specializovaných lékařů ve formě lékařských poradních komisí. Ze zásady neodlučitelnosti posudkové služby od celé soustavy léčebně preventivním péče plyne nutný požadavek, aby složky zaměřené na posudkovou problematiku byly na všech stupních – od okresu až po ministerstvo – organicky napojeny na funkce léčebně preventivní péče.
• c) Z jednotného pojmu pracovní schopnosti plyne pak i požadavek nejužší součinnosti a důsledné i organické jednoty posudkové činnosti při dočasné i dlouhodobé pracovní neschopnosti (trvalé neschopnosti ve smyslu zákona)." [1]

Komentář

Potřeba činnosti lékařské posudkové služby byla prokázána historií. Vzrůstající nároky na odbornou kvalifikaci lékařů zabývajících se posuzováním zdravotního stavu z hlediska poklesu pracovní schopnosti vedly k vytvoření jak samostatné katedry, tak i oboru. Katedra posudkové lékařství vznikla v roce 1961, dokonce již 10 let před ustavením posudkového lékařství jako specializačního oboru. Od založení České správy sociálního zabezpečení se osvědčilo metodické a kontrolní vedení LPS jako součást činnosti na ústředí ČSSZ za spolupráce věcně příslušného odboru MPSV. Stejně tak jako se po desetiletí osvědčuje koncepční činnost LPS na věcně příslušném odboru MPSV za spolupráce ústředí ČSSZ.

V roce 1962 vychází Kompendium lékařské posudkové činnosti. V kapitole Psychologické a etické aspekty posudkové činnosti J. Balogha, R. Bureše a J. Morávka se uvádí, že: „Posudková činnost lékařská vnáší do vztahů mezi posuzujícími a posuzovanými nové, zvláštní momenty; lékař tu není jen tím, od kterého se očekává pomoc a úleva v potížích a nebezpečích bezprostředně souvisících s poruchou zdravotního stavu, nýbrž je buď současně, nebo výhradně – podle toho jde-li o lékaře ošetřujícího, předsedu lékařské posudkové komise (LPK) nebo o posudkového lékaře sociálního zabezpečení – činitelem, který je povolán z pověření společnosti k tomu, aby rozhodl, popř. podstatnou měrou svým posudkem přispěl k rozhodnutí, které hluboko zasahuje do oblasti práv a nároků spojených s materiálními výhodami, zdravotními zájmy, ba samými hmotnými základy existence posuzovaného. Tyto nové prvky ve vztahu lékař-nemocný vytváří nové, složité situace, které mají svou specifickou psychologickou a etickou stránku. Protože nejen posudkoví lékaři sociálního zabezpečení a předsedové LPK, ale všichni lékaři ošetřující nemocné, kteří jsou v pracovním poměru a nemocensky pojištěni, vykonávají posudkovou činnost, můžeme říci, že převážná většina lékařů je při své práci pod vlivem těchto psychologicky a eticky závažných momentů. Pro správné řešení těchto otázek musí lékař dobře ovládat nejen klinickou a funkční diagnostiku a požadavky práce, nejenom příslušné sociálně právní normy, nýbrž musí se naučit rozumět i pohnutkám a smyslu chování a jednání těch, které je povolán léčit a posuzovat: Musí znát člověka! K této znalosti přispěje studium lékařské psychologie; k prospěchu bude i četba krásné literatury; ale největší školou je v tomto směru sám život, životní zkušenost, získaná denním stykem s lidmi, v lékařské práci i ve styku společenském a v životě veřejném. Žádáme-li na klinikovi, aby viděl svůj případ ne ve čtyřech stěnách klinického pokoje, ale v rodinném i pracovním prostředí, které se výrazně podílejí na vzniku a průběhu chorobného procesu, tím spíše to musíme žádat po posuzujícím lékaři; posuzující lékař neřeší jen klinickou, pracovně funkční a profesiografickou, nýbrž vždy současně i psychologickou a sociální stránku problému. Zásadním problémem, který řešíme v posudkové činnosti, je schopnost člověka konat určitou práci. Nejvýznamnějším momentem, který tu působí na postoj posuzovaného k řešení tohoto problému, je jeho vztah k práci. Zejména u déletrvajících onemocnění i v případech „trvalé“ pracovní neschopnosti má lékař orientovat celou mysl nemocného nikoliv na chorobný stav, symptomy, na pracovní neschopnost, důchod – nýbrž na aktivní život, na společensky významnou činnost. Zdůrazňuji – i u případů jasné invalidity musí být nemocný orientován ven z této invalidity, musí se mu dát aspoň perspektiva podílení se na určité užitečné aktivitě v budoucnosti. Tak jako důvěra nemocného k ošetřujícímu lékaři je nezbytnou podmínkou úspěšné léčby, je důvěra k posuzujícímu lékaři, popř. k posudkovým komisím, nezbytnou podmínkou úspěšné posudkové činnosti. Posudek o pracovní schopnosti, je akt veřejné povahy, podléhá veřejné kritice.“ [2]

Komentář

Jak je to se stálým konfliktem mezi nerealistickým přáním žadatele, např. o invalidní důchod, a objektivní pohledem posudkového lékaře? Pacient žádá, lékař posuzuje. Když není pacient spokojen, může se odvolat. Chyba není v nerealistických přáních pacienta, ta jsou logická a věci přiměřená, chyba je ve společnosti, že nevěří posudkovým lékařům. Chyba je také u posudkových lékařů samotných, že více nekomunikují s posuzovanými, že nevysvětlují svá rozhodnutí, že nezískávají důvěru svých klientů. Prohloubením komunikace a osobním kontaktem by bylo jistě možné omezit výskyt konfliktních jednání s klienty, vyplývajícího z jejich nesplněných očekávání.

V roce 1969 vydal pro služební účely Výzkumný ústav sociálního zabezpečení v Praze publikaci L. Brejla a R. Bureše Studie o koncepci a definici invalidity v československém sociálním zabezpečení. Ve studii se uvádí: „Posudková činnost operuje především s pojmem pracovní schopnost. Pracovní schopnost – schopnost konati práci – je pojmem relativním, nelze mluvit o pracovní schopnosti obecně, o pracovní schopnosti vůbec, nýbrž o pracovní schopnosti v relaci k určité práci, požadavky, nároky, které klade na člověka, na jeho pracovní funkce. Lze ji definovat na základě kritérií biologických/fyziologických a klinických/ a psychologických, charakterizujících stav pracovních funkcí, kterými člověk disponuje, a technických, charakterizujících povahu pracovního procesu a pracovního prostředí. Nejde tu o pouhý souhrn, součet jednotlivých pracovních funkcí, nýbrž o jejich integrál, představující jejich vzájemné souvislosti a vztahy. Tento integrál pracovních funkcí, v podstatě rozsah toho, co je člověk schopen, co může vykovávat – nazýváme pracovní potenciál. Pro správné chápání posudkové činnosti je nesmírně důležitý tento pohled na pracovní potenciál, který se vyvíjí a mění nejenom živelně, v závislosti na biologickém vývoji organismu, ale který je ovlivnitelný a který lze rozvíjet a měnit i záměrně, cílevědomě: jeho složku fyzickou životosprávou, tělesnou výchovou, tréninkem, popř. léčbou a rehabilitací; jeho složku kvalifikační výchovou, výcvikem, zkušenostmi. Z toho vyplývá, že správný postoj lékaře k danému pracovnímu potenciálu musí být aktivní, orientovaný na jeho účelnou změnu, na jeho rozvoj. Na rozdíl od pojmu pracovní schopnosti je invalidita pojem mnohem komplexnější. Faktory, které působí na vznik, průběh a trvání invalidity, jsou různých kategorií (biologické; faktory ovlivňující možnost/šance realizovat pracovní potenciál; psychologické; kvalifikační; sociální; faktory vyplývající ze zákonné definice invalidity; faktory, které podmiňují správnost posuzování invalidity).

Pojem invalidity, na rozdíl od pojmu pracovní neschopnosti, má charakter institucionální, nadstavbový, historický, měnící se s vývojem společnosti. Schopnost či neschopnost člověka k určité práci, danou integrálem jeho pracovních funkcí, jeho pracovním potenciálem, nemůže měnit ani politik, ani zákonodárce, ani ekonom, ale může ji měnit lékař, pokud dovede ovlivnit biologické procesy, které podmiňují pracovní funkce člověka: léčbou, rehabilitací; může ji měnit pedagog, pokud dovede měnit a rozvíjet kvalifikační složku pracovního potenciálu; může ji měnit technik, pokud dokáže modifikovat požadavky zaměstnání změnou nebo úpravou pracovního procesu a prostředí. Naproti tomu invaliditu může změnit nejenom lékař, pedagog, technik svými zásahy měnícími pracovní schopnost, nýbrž i ekonom, i politik i zákonodárce určující společenské a právní podmínky invalidity."[3]

Komentář

Dialektika vztahu mezi lékařem a posuzovaným je červenou nití veškeré posudkové činnosti, podloženou jak psychologickými, tak medicínskými aspekty. V již zmiňovaném metodickém pokynu č. 6/2012 se dočteme, že pro posouzení pracovní schopnosti a jejího poklesu je nutno spolehlivě zjistit zdravotní stav, stav pracovní schopnosti a všech pro práci významných skutečností. Výchozím momentem je objektivizace zdravotního stavu tj. tělesných, smyslových a duševních schopností, ať zachovaných nebo ztracených, prostřednictvím funkčních vyšetření, tj. nálezů, zpráv, vyšetření ošetřujících lékařů, psychologů, zjištění jiných zdravotnických pracovníků (ergoterapeutů, fyzioterapeutů), diagnostických zjištění laboratorních nebo přístrojových. Důraz je kladen na lékařské nálezy s popisem funkčních schopností vyšetřovaného orgánu, tj. nálezy, ze kterých na základě klinických, laboratorních, zobrazovacích nebo jiných vyšetření vyplývá rozsah a tíže omezení funkce orgánu, systému a dopad zdravotního postižení na fyzické, duševní a smyslové schopnosti a tím i na pracovní schopnost pojištěnce.

Poslední Kompendium lékařské posudkové činnosti R. Bureše a kolektivu vychází v roce 1982. I v něm se uvádí, že posudková činnost je především zaměřena na vztah člověka a práce. A navíc se zde zdůrazňuje, že by se měla zaměřit na sociální reintegraci handicapovaných osob, na návrat člověka do pracující pospolitosti. V kapitole Koncepce, teorie a metodologie posudkové činnosti je uvedeno: „Zatímco pro klasickou teorii posudkové činnosti bylo ústředním, ba jediným úkolem stanovení objektivních kritérií pracovní neschopnosti, popř. invalidity, tedy kritérií zdůvodňujících eliminaci člověka z pracující populace, orientuje se současné posudkové lékařství v socialistických zemích i vyspělých zemích kapitalistických na udržení, popř. vrácení (reintegraci) člověka do pracující pospolitosti. Teorie této problematiky se ovšem značně opozdila za společenskou praxí. Zvykli jsme si pokládat posuzovaného za pouhý objekt posuzování, objekt simplifikovaný, omezený na physis (když mluvíme o kvalifikační složce pracovního potenciálu); objekt v posudkovém ději jako by zcela pasivní, jehož subjekt, vyjádřený míněním, postojem, přáním, chováním a jednáním, jako by se na celé věci nepodílel, jako by byl výsledek posouzení zcela irelevantní. Tento přístup zdůvodňovaný někdy dokonce snahou po „objektivitě“ dosahované domněle „vyloučením subjektivních momentů“, je ovšem dokonalým narušením objektivity, právě proto, že eliminuje z posuzování to, co je nedílnou součástí skutečnosti. Osobnost člověka, která je právě výrazem této subjektivní stránky komplexní skutečnosti posuzovaného případu, momentem, k němuž je třeba přihlížet a který je třeba brát v úvahu. Chce-li posuzující správně řešit otázku schopnosti k soustavnému zaměstnání, musí se seznámit s určitými stránkami osobnosti člověka právě tak, jako s určitými pracovními funkcemi; protože postoje aspirace, motivy jednání člověka jsou skutečnosti, které mohou mít dokonce rozhodující vliv na povahu a ovšem i na řešení případu. Každá porucha zdraví má svůj psychický korelát." [4]

Komentář

Obě kompendia o lékařské posudkové činnosti dělí dvacet let, a přesto filozofie posudkové činnosti zůstává stále stejná. Objektivně posoudit pracovní schopnost a pomoci posuzovanému k opětovnému zapojení do společnosti, nalézt cestu a možnosti k jeho navrácení do práce, ale i k jeho motivaci a podpoře. Zdůrazňují se psychologické aspekty posudkové činnosti, které jsou vnímány jako rovnocenné s aspekty medicínskými.

SLOVO ZÁVĚREM K DALŠÍMU VÝVOJI POSUDKOVÉ ČINNOSTI

Teorie a praxe lékařské posudkové činnosti prodělává stálý vývoj. Příčiny tohoto jevu je třeba hledat ve společenském a ekonomickém vývoji a sociální politice státu. Význam činnosti posudkové služby je v systému sociálního zabezpečení nepřehlédnutelný. Posuzování pracovní schopnosti patří a zcela zajisté má i nadále patřit specializovaným lékařským odborníkům – posudkovým lékařům. Samotnou podstatu posudkové činnosti však nemůže tvořit mozaika právních předpisů, které jsou poplatné politickému a sociálnímu vývoji ani výčet posudkových principů a zásad, které se mění s vývojem a pokrokem medicíny. Těžištěm posudkové činnosti musí zůstat aktivní, tvůrčí a dynamický přístup k posuzovanému a spravedlivé a správné vyřešení jeho situace s přihlédnutím k medicínským, psychologickým, sociologickým/sociálním a ekonomickým aspektům jeho situace. Význam socioekonomického statusu není jen z pohledu zdraví, jak uvádí Kebza (2005), ale i z pohledu akceptace posuzovaného na „odškodnění“ ze sociálního systému za snížení pracovní schopnosti z důvodu poruchy jeho zdraví [8].

Subjektivní pojetí nemoci pacienta a žadatele o sociální benefity se značně liší, zejména v afektivní a konativní oblasti. Pacient v roli posuzovaného žadatele uplatňuje někdy velmi emočně svoje představy a požadavky o nárocích, které mu ze sociálního zabezpečení náleží jako odškodnění za poruchu zdraví a ztrátu pracovní schopnosti. I proto je třeba, aby posudkoví lékaři osobně jednali s posuzovanými. Tato jednání bývají někdy velmi náročná, a proto by měli být lékaři vzděláváni v psychologii a zejména v krizové komunikaci. Subjektivní sdělení posuzovaného by mělo být klíčové pro práci posudkových profesionálů, neboť slouží k pochopení svébytných názorů, postojů obav a nadějí k pochopení životní situace posuzovaného. Aby posudkoví lékaři získali dostatek prostoru na osobní jednání s posuzovanými, je třeba je zprostit, tzv. odbřemenit, od části posudkových kompetencí a zavést do procesu posuzování v nepojistných agendách (příspěvek na péči, průkaz osoby zdravotně znevýhodnění či příspěvek na zvláštní pomůcku) další nelékařskou vysokoškolskou odbornost. Dosud se však ani v historii neuplatňovala žádná institucionalizovaná forma součinnosti mezi posuzujícími lékaři a pracovníky jiné profese v rámci téhož správního orgánu (pokud jde o řízení o příspěvku na péči. Sociální pracovníci, kteří provádějí sociální šetření, jehož výsledek je povinným podkladem pro posouzení stupně závislosti lékařem na OSSZ, působí na kontaktních pracovištích krajských poboček Úřadu práce). Stálý psychologický konflikt mezi zájmy posuzovaného a postojem posuzujícího lékaře se však bez jejich přímé osobní komunikace nevyřeší, což je ostatně podloženo zde uvedenou historickou zkušeností.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Ústav sociálního a posudkového lékařství

Lékařská fakulta UK v Plzni

Alej Svobody 31

323 18  Plzeň

e-mail: libuse.celedova@lfp.cuni.cz