Kvalita zdravotní péče u pacientů s astmatem – jak lze využít databáze pojišťoven?

Databáze uhrazených léčiv, kterými disponují zdravotní pojišťovny, obsahují řadu údajů, z nichž lze získat informaci o správné léčbě pacientů. Na příkladu tří zahraničních studií z Kanady a Švédska autoři ukazují, jak lze z databází uhrazených léčiv identifikovat suboptimální léčbu pacientů s astmatem. V případě suboptimální léčby je vhodné lékařům doporučit, aby se seznámili s příslušnými doporučenými postupy nebo s jinými potřebnými informacemi, což se v případě potenciálních lékových interakcí osvědčilo i v České republice.

Klíčová slova:
léčba astmatu – indikátory kvality zdravotní péče – lékové databáze zdravotních pojišťoven

ÚVOD

Cílem tohoto sdělení je popsat využití úhradových databází k identifikaci pacientů s astmatem a pomocí indikátorů kvalitní léčby identifikovat pacienty s nedostatečnou kontrolou astmatu a jejich lékaře, kteří nepostupují podle doporučených postupů. Takovým lékařům je vhodné doporučit, aby se seznámili s příslušnými doporučenými postupy. Popisované aktivity jsou s úspěchem provozovány v zahraničí.

Prevalence astmatu se ve vyspělých zemích odhaduje na 10 %, jak uvádí GINA report [1], a prevalence CHOPN v ČR činí 8 % [2]. Doporučené postupy pro astma [3] a CHOPN [4, 5] stanovují, jak se má postupovat v diagnostice a léčbě těchto onemocnění, aby byl pacient co možná nejlépe kompenzován. Podle úrovně kontroly astmatu rozdělujeme nemocné do skupiny s plnou kontrolou, s částečnou kontrolou nebo nedostatečnou kontrolou, jak ukazuje tabulka 1.

Pokud není astma plně pod kontrolou, je třeba podávat „léky kontrolující antiastmatika“, což jsou inhalační kortikoidy nebo antileukotrieny. Pokud je u pacienta diagnostikováno astma bronchiale a CHOPN (ACOS), lze zvážit i inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem. Účinnost kromonů (nedokromilu) v léčbě astmatu je limitovaná a používají se ve zvláštních případech. Teofyliny vykazují mírný protizánětlivý účinek, jsou v nízkých dávkách (100–250 mg/den) doporučovány jako přídatná léčba zvláště u kuřáků, neboť mají schopnost zmírnit (kouřením navozenou) kortikorezistenci.

Ze zahraničních údajů je zřejmé, že pacienti s astmatem a CHOPN nejsou vždy léčeni optimálně. Na tomto stavu se mohou podílet následující faktory, jak uvádí Ahmed et al., 2014 [6]:

• Bariéry na straně lékaře:
• špatná adherence ke guidelines (nedůvěra, nemá čas ...),
• nedostatečné poučení pacienta (včetně písemného akčního plánu).
• Bariéry na straně pacienta:
• špatná adherence k léčbě doporučené lékařem (včetně vlivů okolí),
• 80 % pacientů neumí správně užívat inhalátor (http://ginasthma.org/).
• Bariéry na straně terapeutického postupu:
• cena léčby, přílišná složitost léčby, zvlášť pokud se jednotlivé inhalační systémy často mění a pokud zdravotníci nekontrolují, jak si pacienti léčbu aplikují.

Nedostatečně kontrolované astma generuje náklady na zdravotní péči, které by bylo možno ušetřit. Je v zájmu plátců zdravotní péče pomáhat lékařům i pacientům za účelem lepší kontroly astmatu. Není však jednoduché identifikovat lékaře, kteří přednostně potřebují být školeni, a přimět je, aby získané vědomosti v praxi skutečně používali. V některých vyspělých zemích se příslušné státní autority nebo pojišťovny snaží takové lékaře rozpoznat z databází provedené a vykázané péče, tedy z databází zdravotních výkonů lékařů, laboratorních vyšetření a předepsaných a uhrazených léčivých přípravků. Protože i zdravotní pojišťovny v ČR disponují databázemi s takovými údaji, mohl by tento článek být určitou inspirací a nápovědou, jak předepisujícím lékařům poskytnout zpětnou vazbu, pokud se týká výstupů jejich péče. V tomto článku předkládáme zkušenosti z Kanady a ze Švédska.

STUDIE KLOMP et al. (2008) V KANADĚ

Klomp et al. 2008 [7] provedli retrospektivní sběr dat účastníků zdravotního pojištění provincie Saskatchewan za období 2002–2004. Při identifikaci astmatiků a/nebo pacientů s CHOPN v databázích použili následující kritéria:

• alespoň 3 nebo více preskripcí antiastmatika, nebo
• alespoň 2 nebo více vykázání kódu diagnózy astmatu v ambulantní nebo lůžkové péči (J45 nebo J46), respektive diagnózy CHOPN (J44),
• nebo alespoň 1 preskripce antiastmatika a 1 vykázání kódu diagnózy astmatu.

Co je antiastmatikum? Za specifické pro astma a/nebo CHOPN jsou švédskými autory Weidiniger et al. (2009) [3] považovány následující ATC lékové skupiny:

• R03AC – agonisté betareceptorů inhalační (betamimetika)
• LABA: salmeterol, formoterol, vilanterol, indakaterol, olodaterol („úlevová“ betamimetika),
• SABA: salbutamol, fenoterol.
• R03BA – glukokortikoidy inhalační (ICS).
• R03AK – sympatomimetika v kombinaci s ICS nebo jinými léky kromě anticholinergik.
• R03AL – sympatomimetika s anticholinergiky – především u CHOPN.

Za preventivní antiastmatika se považují především ICS a LABA, ale patří k nim i antagonisté leukotrienů (u nás montelukast R03DC03) a nedokromil (R03BC03). Montelukast a nedokromil jsou předepisovány i u jiných pacientů, než jsou astmatici, proto jejich předpis sám o sobě nemůže signalizovat, že pacient je astmatik.

Vraťme se do Kanady: Ve fiskálním roce 2002/3 bylo podle výše uvedených kritérií zjištěno 24 616 astmatiků z celkem 650 752 pojištěnců provincie Saskatchewan, což činí 3,8 %. Do tohoto výběru nebyly zařazeny děti staré 5 let, a ani pacienti starší 55 let, aby se zabránilo problémům s identifikací pacientů s CHOPN. Ve fiskálním roce 2003/2004 bylo 24 180 z nich dále naživu, u těchto bylo provedeno další sledování kvality péče prostřednictvím databází. V tabulce 2 uvádíme jednotlivé indikátory kvality a jejich racionální podklad, které byly vytvořeny jako součást kanadských doporučených postupů v roce 2001. V tabulce 3 uvádíme procenta plnění jednotlivých indikátorů kvality. Vždy se jedná o údaje o populaci ve věku 6–55 let.

Z tabulky 3 vyplývá, že řada astmatiků v provincii Saskatchewan zřejmě není adekvátně léčena.

STUDIE WEIDINIGER et al. (2009) VE ŠVÉDSKU

Weidiniger et al. [8] z databáze výkonů a léčiv v regionu Skaraborg ve Švédsku vybrali údaje o pacientech s diagnózou  astmatu a/nebo CHOPN za období 2000–2005 (n = 12 328) a u těchto i u ostatních pacientů zjišťovali preskripci antiastmatik. Pro bližší zkoumání pak náhodně vybrali 5 % z nich, tedy 623 pacientů. Podíl astmatiků, CHOPN a pacientů užívajících antiastmatika je znázorněn na obrázku 1. Je zřejmé, že řada pacientů antiastmatika užívala, aniž by byla stanovena diagnóza astma či CHOPN. To může být způsobeno tím, že správná diagnóza nebyla zapsána (a pacient byl správně léčen), nebo užíváním léků „off-label“ (v rozporu s jejich indikacemi v SPC), nebo že se snad mohlo jednat o diagnostický test. Z jiných zahraničních prací vyplývá, že mezi anti-astmatiky předepsanými bez diagnózy astmatu bývají nezřídka i inhalační kortikoidy.

Indikátory kvality péče o astma použité autory Weidiniger et al. [8] uvádí tabulka 4, byly určeny jednak Národním výborem pro zdravotnictví, jednak odbornou společností.

VÝSLEDKY STUDIE WEIDINIGER et al. [8]

Astmatem trpělo 499 z 623 náhodně vybraných pacientů. Celkem 33 % z nich mělo při iniciální návštěvě u lékaře nebo do 6 měsíců od této návštěvy provedenou spirometrii nebo záznamy o opakovaných vyšetřeních PEF. CHOPN (včetně pacientů s astmatem a CHOPN) trpělo 124 pacientů, pouze u 40 z nich byla do 6 měsíců od iniciální návštěvy provedena spirometrie.

Porovnáním informací z tabulky 4 (doporučené postupy) a 5 (skutečná četnost) zjistíme, že ve sledovaném vzorku značná část pacientů zřejmě nebyla vyšetřována a léčena podle doporučených postupů.

SYSTÉM ADSS V PROVINCII QUEBEC (KANADA)

Je zřejmé, že řada pacientů s astmatem není vyšetřována a léčena adekvátně, proto byl v provincii Quebec vyvinut speciální počítačový systém podpory správného rozhodování lékařů u pacientů s astmatem (ADSS, neboli Asthma Decision Support System), který popisují autoři Ahmed et al. 2014 [6]. Tento systém je napojen na databázi zdravotní pojišťovny provincie Quebec a zpracovává individuální data z hlediska indikátorů kvality zdravotní péče u astmatiků. Na základě těchto vstupů generuje doporučení pro lékaře za účelem zlepšení diagnostiky nebo terapie astmatiků. Z 18 013 identifikovaných astmatiků bylo v roce 2007 dobře kompenzováno 93 % z nich. To je značný rozdíl od zjištění v provincii Saskatchewan autorů Klomp et al. 2008 (viz tab. 3), kde ADSS ani žádný podobný systém nebyl používán. V Quebecu nebylo astma dobře kompenzováno pouze u 7 % pacientů, z toho pouze 53 % z nich užívalo ICS a u 88 % z nich bylo generováno doporučení k nasazení léčby nebo ke zvýšení dávek antiastmatik. Rovněž v Quebecu je tedy možno kvalitu péče dále zlepšovat, což se také děje. Pomocí ADSS jsou identifikováni pacienti (respektive jejich lékaři), kde je prováděn individuální rozbor preskripce a individuální školení lékařů.

ZÁVĚR

I když v ČR existuje poněkud jiný systém péče o astmatiky, neboť v ČR hlavní rozhodování o léčbě provádí specialisté na plicní onemocnění, ani v našem systému nelze vyloučit, že u řady pacientů není diagnostika a/nebo léčba prováděna správně. Zdravotní pojišťovny pak vynakládají značné finanční částky na péči o dekompenzované pacienty, přičemž takové dekompenzace nemusely nastat. Autoři tohoto článku ukazují, jakým způsobem by mohly naše zdravotní pojišťovny péči o astmatiky měřit, aby doporučené postupy mohly být správně implementovány i těmi lékaři, kteří podle doporučených postupů zatím nepostupují. Kromě toho by mohly být odhaleny případy neadekvátního předepisování antiastmatik těm pacientům, kteří z nich nemohou mít žádný prospěch. V zahraničí jsou úhradové databáze („claims data“) ve značné míře využívány pro epidemiologická šetření, jak například v Německu ukázal Hoffmann, 2009 [9]. Volně dostupná je studie autorů Tran et al., 2016 [10], která ukázala, že z úhradových databází v Texasu (USA) lze identifikovat i suboptimální léčbu pacientů s CHOPN. Cílem takových studií je podpora účelné farmakoterapie nebo účelného využívání jiných medicínských služeb. Prokeš et al., 2014 [11] spolu s VZP ČR prokázali, že identifikace potenciálních lékových interakcí a duplicit a informování příslušných lékařů sníží preskripci rizikových kombinací v celém kraji.

Na závěr bychom chtěli poznamenat, že princip identifikace dekompenzovaného (a zřejmě nesprávně léčeného) pacienta prostřednictvím atypicky vysoké spotřeby „úlevových léků“ lze použít také  u jiných onemocnění a skupin léků, například u pacientů s ICHS a s anginou pectoris: atypicky vysoká spotřeba krátkodobých nitrátů (typicky nitroglycerin) by měla být signálem ke zjištění, zda pacient správně užívá dlouhodobě účinné léky (zejména betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů). Naopak spotřeba nitrátů s dlouhodobým účinkem je zbytečná, pokud pacient nemá anginu pectoris (a tedy nespotřebovává krátkodobé nitráty).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Prokeš

DrugAgency

Klokotská 833/1a

142 00 Praha 4

e-mail: prokes@drugagency.cz