Lymfedém z pohledu revizního lékaře

Sdělení předkládá popis etiologie a klasifikace lymfedému. Z toho vychází při popisu terapie. Zdůrazňuje kvalifikační a technické předpoklady úspěšné terapie. Ukazuje prognostická úskalí a předpoklady vykazování pojišťovnám.

Klíčová slova:
lymfedém – klasifikace lymfedému – kvalifikační předpoklady – technické předpoklady – léčba v lymfocentru – prognóza – vykazování pojišťovnám

Lymfedém je vysokoproteinový otok vzniklý nahromaděním vysokomolekulárních látek a volné tekutiny v intersticiu při dysfunkci lymfatického systému a neadekvátní proteolýze. Je výsledkem narušené lymfatické drenáže tkání.

Klasifikace lymfedému:

A. podle klinického stadia:

0. stadium – latentní lymfedém
I.  stadium – reverzibilní lymfedém
II. stadium – irreverzibilní lymfedém
III. stadium – monstrózní lymfedém/elefantiáza

B. podle etiologie:

• primární/kongenitální – dysplazie lymfatického systému
• sekundární

• a) benigní – pooperační, pozánětlivý, parazitární, potraumatický, arteficiální atd.;
• b) maligní – útlakem nebo invazí primárního tumoru nebo metastáz do mízního systému;
• c) kombinované otoky smíšené etiologie (flebo­lymf­edém, lipolymfedém apod.).

Kvalifikační předpoklady pro léčbu edémů končetin

Léčba má být vždy vedena v centru specializované péče – lymfocentru, ve kterém je splněn požadavek návaznosti péče lymfoterapeuta na vyškoleného lékaře – lymfologa, s existencí odpovídajícího přístrojového vybavení dotyčného centra. Je žádoucí vytvoření sítě fungujících lymfocenter a na straně druhé odmítat pracoviště nedostatečně personálně a technicky vybavená.

Odborný personál

A. Lékař-lymfolog s atestací ve vybraném základním oboru (odb. 101, 102, 109, 201, 301, 402, 404, 405, 406, 501, 603, 902), který absolvoval certifikovaný specializovaný kurz s komisionální zkouškou, garantovaný Českou lymfologickou společností (v budoucnu lékař s nástavbovou atestací v oboru lymfologie).

B. Lymfoterapeuti – zdravotničtí pracovníci se středním a vyšším vzděláním, kteří absolvovali certifikovaný specializovaný kurz s komisionální zkouškou, garantovaný Českou lymfologickou společností pracující pod vedením lékaře-lymfologa.

Technické předpoklady

V souladu se stanoviskem MZd ČR se jedná o přístroje terapeutické – vícekomorové přístroje k sekvenční mízní drenáži apod.

Dále též každé lymfologické pracoviště musí mít návaznost na přístroje diagnostické, tj. přístroje k měření objemu končetin, radionuklidovou lymfo­scintigrafii, UZ vyšetření, CT vyšetření, MR apod.

Vlastní terapie

Terapie se skládá z komplexní dekongestivní fyzikální terapie, podpůrné terapie a chirurgické léčby (v indikovaných případech).

A. Komplexní dekongestivní fyzikální terapie zahrnuje:

• manuální mízní drenáž,
• přístrojovou lymfodrenáž,
• kompresivní léčbu (bandáže, návleky),
• pohybová a dechová cvičení,
• hygienu pokožky a životní režim,
• hydroterapii, balneoterapii apod.

B. Podpůrná terapie se skládá z:

• farmakoterapie (proteolytické enzymy, flavonoidy a další),
• psychoterapie.

C. Chirurgická léčba (v indikovaných případech) zahrnuje fáze:

• kauzální (derivační a rekonstrukční),
• symptomatické (liposukce, resekční, debulking).

Časové schéma léčby lymfedému

• Počáteční fáze intenzivní redukce lymfedému (každodenní po dobu 4–6 týdnů).
• Fáze udržovací terapie (domácí lymfodrenáž, manuální autolymfodrenáž, kompresivní návleky či bandáže, cvičení, případně udržovací terapie v lymfocentru v prodloužených časových intervalech).
• OM, OF, vykazování péče – kódy odbornosti 404 podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

Prognóza

Jedná se o onemocnění chronické, které lze významně terapeuticky ovlivnit.

Všeobecně platí, že čím časněji je stanovena dia­gnóza a čím časnější je léčba v odpovídající kvalitě a délce trvání, tím je prognóza lepší. Po přerušení terapie u většiny nemocných postupně dochází k návratu do původního stavu.

Primární lymfedém je celoživotním onemocněním, které vyžaduje pravidelnou a adekvátní péči, kdy jen tak lze zabránit vzniku závažných komplikací a invaliditě.

U sekundárního lymfedému může dojít při správné péči k úplnému vymizení otoků. Efekt ovšem zaleží na příčině otoku, kdy horší je prognóza u otoků pooperačních s exstirpací uzlin pro nádor prsu nebo nádorů orgánů pánve, též otoků po radioterapii.

Poděkování: Pro inspiraci k této práci byly použity materiály laskavě poskytnuté paní prim. MUDr. ­Hanou Houdovou z Centra pro terapii lymfedému v Pardubicích.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Jiří Řepišťák
Česká průmyslová a zdravotní pojišťovna
Jeremenkova 11
703 00 Ostrava-Vítkovice
e-mail: jiri.repistak@cpzp.cz