Očkování – metoda prevence šíření infekčních onemocnění

Očkování je efektivní metodou prevence šíření infekčních onemocnění. V současnosti zažívá velký rozvoj kvantitativní i kvalitativní, v praxi se s ním stále častěji setkávají lékaři různých odborností. Článek podává informace o aktuální legislativě k očkování v podmínkách České republiky a popisuje jednotlivé typy očkování a příklady z praxe. Shrnuje indikace, cíle a možnosti očkování povinného, zvláštního, mimořádného, při poranění a nehojících se ranách. Podrobněji jsou uvedeny hlavní zásady očkování nadstandardního a do zahraničí.

Klíčová slova:
očkování – prevence infekčních nemocí – povinné očkování – očkovací kalendář – očkování do zahraničí

Úvod

Podstatou očkování je podáním vakcíny stimulovat imunitní systém jedince a vyvolat u něj vznik ochranné imunitní odpovědi. Úspěšné očkování zajistí dlouhodobou nevnímavost očkované osoby k dané infekci, v případě dosažení vysokého stupně kolektivní imunity se zastavuje i přirozené šíření původce v populaci. Jedná se o velmi efektivní preventivní opatření, jehož účinnost je ověřena více než stoletou historií. Podstatou správné imunizace je individuální přístup k očkované osobě, dodržování absolutních i relativních kontraindikací, znalost a dodržování pokynů výrobce vakcíny, dodržování správné očkovací techniky. Dodržováním těchto postupů lze snížit úroveň fyziologických postvakcinačních reakcí a případně se vyhnout alergickým reakcím.

V posledních letech zažívá očkování velký kvalitativní i kvantitativní rozvoj. Zvyšují se počty onemocnění, proti kterým je možno zasáhnout již preventivně – podáním vakcíny. Povinné očkování dětské populace zahrnuje již desítku onemocnění a stále se zkvalitňuje. Rozšiřuje se spektrum profesí, kde je možné tímto způsobem snížit riziko zaměstnanců při pracovní expozici biologickému činiteli. Očkování se s výhodou používá k ochraně institucionalizovaných osob ve zdravotnických zařízeních a v zařízeních sociálních služeb, zejména proti vzdušným nákazám. Zvyšuje se i zájem osob o očkování nad povinný rámec ve smyslu očkování nadstandardního a při výjezdech do zahraničí. 

Legislativa, dělení očkování, očkovací kalendář

V poslední době bylo vydáno několik právních úprav týkajících se sledování vybraných infekčních onemocnění, rozsahu a organizace očkování. Nejvíce změn se týká pravidelného očkování dětské populace. Přehled platné legislativy je uveden v tabulce 1.

Podle výše uvedené legislativy [1, 2, 3, 4] se očkování člení na:

• a)   pravidelné očkování – celoplošné, zaměřené na děti i dospělé žijící trvale v ČR;
• b)   zvláštní očkování – provádí se u osob vystavených profesně riziku příslušné infekce;
• c)   mimořádné očkování – očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích;
• d)   očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách;
• e)   očkování provedené na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti nimž je k dispozici očkovací látka.

V létě 2009 došlo k zásadní změně logistiky očkovacích látek pro pravidelné, zvláštní a mimořádné očkování. Státem určené očkovací látky pro tyto typy očkování budou nadále (až do změny legislativy) hrazeny MZ, ale jejich distribuci očkujícím lékařům již nezajišťují krajské hygienické stanice. Formou veřejné soutěže jsou postupně pro jednotlivé vakcíny vybírány distributorské firmy na další období. Registrace zdravotnických zařízení a objednávání vakcín probíhá prostřednictvím internetu a bezplatné telefonní linky.

Pravidelné očkování

V současné době se dětská populace očkuje proti 10 infekčním nemocem: tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, virové hepatitidě B, invazivnímu hemofilovému onemocnění, přenosné dětské obrně, spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Závazným schématem je očkovací kalendář, který určuje, v jakém věku a kolikrát se konkrétní očkovací látka podává. Cílem pravidelného očkování je ochrana jednotlivce proti uvedeným infekčním nemocem, ale také dosažení dlouhodobě vysoké proočkovanosti v celé populaci. Takto vybudovaná kvalitní kolektivní imunita velmi efektivně brání šíření původce onemocnění v populaci. Pravidelné očkování je ze zákona povinné, s výjimkou trvalých absolutních kontraindikací nebo ověřené imunity po prodělaném onemocnění. Povinné očkování je regulováno a hrazeno státem.Výběr konkrétních vakcín provádí ministerstvo zdravotnictví, očkovanci nehradí vakcínu ani očkovací výkon. Zákon rovněž umožňuje, aby byla v rámci povinného očkování použita očkovací látka jiná, jde zpravidla o šetrnější alternativu nebo pokrytí širšího spektra agens [7]. V případě, že rodič odmítne povinné očkování dítěte, hrozí mu pokuta ve správním řízení a dítě nesmí být přijato do předškolního zařízení. Podobných případů řeší ministerstvo zdravotnictví kolem deseti ročně [10].

Tabulka 2 shrnuje český očkovací kalendář pro pravidelné očkování dětí.

Pravidelné očkování dospělých se týká všech osob u přeočkování proti tetanu. Interval pro přeočkování je 10–15 let. U osob staršího věku, s poruchou či poklesem imunity a pravděpodobnou expozicí spórám tetanu v prostředí (sport, venkov, zahrádkaření, stavebnictví, pobyt v zahraničí) je vhodnější respektovat spodní hranici a přeočkovat již po 10 letech.

Každoročně se očkují proti chřipce všichni klienti léčeben pro dlouhodobě nemocné a domovů pro seniory, dále též ti klienti domovů pro osoby se zdravotním postižením nebo domovů se zvláštním režimem, kteří trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem. U výše uvedených osob se provede 1krát též očkování proti pneumokokovým nákazám polysacharidovou očkovací látkou.

U pacientů zařazených do pravidelného dialyzačního programu a u fyzických osob po rizikové expozici biologickému materiálu typu napadení, znásilnění, náhodné poranění o nalezenou jehlu apod. se provádí očkování proti virové hepatitidě B.

Počty hlášených případů infekčních onemocnění se zavedeným pravidelným očkováním v České republice v letech 1999–2009 uvádí tabulka 3. Údaje byly získány z databáze infekčních onemocnění Epidat, provozované hygienickou službou ČR. Akutní respirační onemocnění včetně chřipky se sledují v jiném režimu, ministerstvo zdravotnictví uvádí ročně cca 2000 úmrtí na chřipku, zejména u starších a zdravotně stigmatizovaných osob.

Zvláštní očkování

Jde o očkování proti virové hepatitidě typu A a B u příslušníků integrovaného záchranného systému, u kterých je pravděpodobná vyšší expozice těmto virům při výkonu profese.

Dále proti virové hepatitidě B a chřipce u personálu různých zařízení zdravotních a sociálních služeb, z důvodů ošetřování a vyšetřování osob (riziko VHB) nebo prevence zavlečení nákazy personálem do zařízení v době epidemie. Proti vzteklině jsou očkováni laboratorní pracovníci, kteří manipulují s virulentními kmeny vztekliny.

Pracoviště s vyšším rizikem vzniku virové hepatitidy B jsou pracoviště chirurgických oborů, oddělení hemodialyzační a infekční, lůžková interní oddělení včetně léčeben dlouhodobě nemocných a interní pracoviště provádějící invazivní výkony, oddělení anesteziologicko-resuscitační, jednotky intenzivní péče, laboratoře pracující s lidským biologickým materiálem, zařízení transfuzní služby, pracoviště stomatologická, patologicko-anatomická, soudního lékařství, psychiatrická a pracoviště zdravotnické záchranné služby a dále domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy se zvláštním režimem a azylové domy. Na výše uvedená pracoviště mohou být fyzické osoby nově zařazeny nejdříve po podání druhé dávky očkovací látky za předpokladu, že další očkování bude ukončeno v předepsaném termínu. Provádění zvláštního očkování je po dohodě zaměstnavatele s orgány hygienické služby obvykle v gesci lékaře závodní preventivní péče.

Pracovištěm s vyšším rizikem vzniku chřipky jsou léčebny dlouhodobě nemocných, domy s pečovatelskou službou, domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním režimem. Na fyzické osoby zde pracující se vztahuje zvláštní očkování proti chřipce. Jde o preventivní opatření proti zavlečení nákazy personálem do zařízení v době epidemie.

Mimořádné očkování

Hlavní, popř. krajský, hygienik může v nebezpečí vzniku epidemie či pandemie vyhlásit mimořádné očkování celé populace nebo její části. Jedná se o očkování proti virové hepatitidě A, meningokokové meningitidě apod. V poslední době byl tento způsob použit při očkování proti VHA u části školních a předškolních dětí ve vybraných regionech v době epidemie VHA v letech 2008–2009. Patří sem i očkování proti pandemickému kmeni chřipky H1N1, který se celosvětově rozšířil v sezoně 2009–2010. Vakcíny na tato očkování jsou hrazeny státem a provádí je lékaři v pověřených zdravotnických zařízeních.

Hlavní hygienik každoročně vyhlašuje mimořádné očkování proti chřipce ve vybraných skupinách populace (osoby nad 65 let věku, osoby s chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem). Všichni ostatní mohou o toto očkování požádat svého registrujícího praktického či dětského lékaře. Počty osob očkovaných proti chřipce v České republice (zdravotníků i běžné populace) stále zaostávají za doporučeními WHO i EU. Příčin je několik. Očkovací kampaň je vícekolejná, komplikovaná a nepřehledná. Podle toho, do jaké kategorie očkovaný spadá (očkování pravidelné, zvláštní, mimořádné) se na hrazení vakcín a výkonu očkování podílí stát, zdravotní pojišťovny i sám očkovaný. Nevýhodou je i nutnost každoročního podání vakcíny aktuálního složení, která vyplývá z přirozené vlastnosti chřipkového viru – jeho obrovské plasticity. Dále je to medicínsky nepodložená „špatná pověst vakcíny“ v českých zemích. Nízká je compliance zdravotníků a následně i laické veřejnosti k opodstatnění protichřipkového očkování, v praxi často násobená neuváženými mediálními výroky představitelů různých institucí a odborných skupin.

Očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách

Vakcína proti tetanu se podává při ošetření těchto ran a v indikovaných případech v předoperační přípravě, např. u výkonů na trávicím traktu. Očkování provádí přímo ošetřující lékař. Očkování proti vzteklině je nutné v případě pokousání nebo poranění zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou, zajišťují ho antirabická centra infekčních oddělení a klinik. Česká republika byla v roce 2004 uznána „rabies free“ zemí, při poranění divokým zvířetem – nejčastěji liškou – je tedy v České republice riziko minimální. Jiná je situace v případě napadení zvířetem v zahraničí, zejména na jihu a východě Evropy a v Asii či Africe, kde je nutno přítomnost viru v organismu útočícího zvířete předpokládat. Problematická obecně je otázka poranění netopýrem, tu je vždy třeba konzultovat s nejbližším antirabickým centrem.

Očkování na žádost očkované osoby

V posledních letech se velmi prudce rozvíjí zájem o nadstandardní očkování. Je možno se nechat očkovat proti širokému spektru infekčních nemocí, proti kterým je očkovací látka k dispozici. Například proti infekčním hepatitidám typu A a B, proti chřipce, klíšťové meningoencefalitidě, pneumokokové infekci, nejnověji proti rotavirům, planým neštovicím či rakovině děložního čípku. Součástí očkování je zhodnocení aktuálního zdravotního stavu očkovaného, v nutných případech i doporučení odborného lékaře alergologa, imunologa. Obecně platnými kontraindikacemi pro očkování jsou anafylaktický šok a mimořádné závažná reakce s alterací celkového stavu po předchozím podání stejné vakcíny, dále pak probíhající akutní horečnaté onemocnění.

Poznámka: Vakcínu k intramuskulárnímu použití je potřeba aplikovat technikou suché jehly do míst, kde jsou hojně přítomné imunokompetentní buňky. Častou chybou v praxi je aplikace do oblasti hýždí – zev­ního horního kvadrantu mm. gluteus – vzhledem k vysokému podílu tukové tkáně a používanému typu jehel tento výkon bohužel u většiny české dospělé populace neodpovídá intramuskulárnímu podání.

Všechna očkování prováděná na žádost osoby si zájemce hradí sám, v rámci preventivních programů existuje finanční spoluúčast zdravotních pojišťoven. Zájemci se mohou nechat očkovat v ordinacích zdravotních ústavů (dříve hygienické stanice), ve specializovaných ambulancích cestovní medicíny, na infekčních odděleních a klinikách pracovního lékařství nebo v komerčních očkovacích centrech. Možnosti jsou ve všech krajských i v řadě okresních měst. Počty hlášených případů infekčních onemocnění s možností preventivního očkování v České republice v letech 1999–2009 uvádí tabulka 4.

V případě výjezdu zaměstnance do zahraniční musí zaměstnavatel provést vyhodnocení rizik, se kterými mohou dotyční zaměstnanci přijít na služebních cestách do styku, a na základě toho stanovit preventivní opatření. Jedním z možných preventivních opatření je samozřejmě očkování. Po dohodě s hygieniky a lékařem závodní preventivní péče může zaměstnavatel doporučit, respektive stanovit, jaká očkování jsou určena zaměstnancům za nezbytná pro výkon jejich zaměstnání. Povinnost podrobit se očkování může být zaměstnancům vysílaným na služební cesty stanovena vnitřním předpisem, není vyloučeno ani vložení tohoto ujednání do pracovní smlouvy [6].

Očkování do zahraničí

Další spektrum vakcín je k dispozici před výjezdem do zahraničí. Plán očkování se sestavuje cestovateli individuálně, s ohledem na konkrétní cíl cesty, okolnosti pobytu a aktuální epidemiologickou situaci. Očkování je nutno zahájit tak, aby podání vakcín navodilo dostatečnou hladinu protilátek již před začátkem cesty. Optimální doba pro návštěvu lékaře je 6 týdnů před odjezdem, zejména při podání vakcín s vícedávkovým schématem [5].

Cílem je ochránit cestovatele proti nákazám, které se vyskytují v cílové destinaci. Jde o kosmopolitně se vyskytující původce onemocnění i mikroorganismy, které již ve střední Evropě byly potlačeny. Mnohá turisticky atraktivní místa jsou současně i oblastmi výskytu závažných infekcí, neobvyklých na evropském kontinentu: japonské encefalitidy, záškrtu, břišního tyfu, cholery. Tato onemocnění mohou mít u nechráněných cestovatelů závažný průběh, nebo při nedostupnosti lékařské péče i ohrozit život [8].

S výjimkou mimořádně vyhlášených povinných očkování při výskytu závažné karanténní nemoci v oblasti, kdy je samozřejmě lépe neodcestovat, se do některých destinací očkuje povinně proti žluté zimnici, všechna ostatní očkování jsou pouze doporučená. K cestám do tropů a subtropů patří i poučení cestovatele o výskytu a prevenci malárie, včetně určení vhodného profylaktika a způsobu jeho dávkování (předpis na recept, úhrada klientem).

Žlutá zimnice je infekční onemocnění virového původu se závažným průběhem a často smrtelnými následky u neočkovaných osob. Očkování v ČR provádí specializovaná, ministerstvem zdravotnictví schválená a registrovaná centra cestovní medicíny. K dispozici je živá lyofilizovaná vakcína [5]. Imunita po podání jedné dávky vakcíny nastupuje po 10 dnech, po přeočkování ihned. Dokladem o provedení očkování je úplný záznam v mezinárodním očkovacím průkaze v anglickém, popř. francouzském jazyce, podepsaný lékařem i pacientem. Aktuální seznam zemí, které u přijíždějících osob požadují doklad o očkování proti žluté zimnici, je dostupný na webových stránkách mezinárodních zdravotnických institucí, např. WHO. Obecně jde o státy Střední a Jižní Ameriky a rovníkové Afriky, kde je výskyt žluté zimnice endemický, cílem je ochrana turistů a zamezení dalšího šíření onemocnění. Jiné státy, např. Indie, očkování vyžadují u osob, které prošly tranzitem či přijíždějí z endemických oblastí jako preventivní opatření proti zavlečení žluté zimnice nemocnou osobou (zdrojem) do své vnímavé domorodé populace [8]. Pokud cestující nemůže pro zásadní kontraindikaci toto očkování podstoupit, musí mít potvrzení v mezinárodním očkovacím průkazu včetně lékařské zprávy o důvodu nepodání vakcíny. Místní úřady dané země pak rozhodují, zda budou s pobytem přesto souhlasit [9].

Mimo mezinárodní zdravotnický řád je pro poutníky do Mekky (HAJJ) „povinné“ očkování proti meningokokové meningitidě. Provádí se vakcínou s antigeny 4 sérotypů Neisseria meningitidis. Důvodem je snadný vzdušný přenos tohoto mikroorganismu a následně pravidelně zvýšený počet často smrtelných onemocnění tímto typem meningitidy v době masových náboženských poutí.

Očkování je vhodné i při cestách do méně exotických lokalit. Onemocnění klíšťovou encefalitidou se vyskytuje po pobytu v přírodě nejen v českých zemích, ale i jinde v Evropě. Od Švédska po země bývalé Jugoslávie a Itálii, od Anglie, přes Francii po Ural. Očkování standardně 3 dávkami a přeočkování po 3–5 letech bezpečně chrání, lze použít i zkrácené schéma. Chřipka je onemocnění celosvětové, má výrazně sezonní charakter, nicméně se vyskytuje jak na západní, tak i na jižní polokouli v době našeho léta, tedy v období, které si řada Středoevropanů s rizikem nespojuje. Například pro okružní zaoceánské plavby je proto třeba očkování aktuálními kmeny před odjezdem absolvovat [9].

Závěr

Očkování patří mezi nejefektivnější a nejrozšířenější veřejně zdravotní intervence. Ekonomický přínos očkování významně převyšuje náklady s očkováním spojené. Finanční úspory plynou z nižší nemocnosti očkovaných osob, nižších nákladů na léčbu, snížení pracovní neschopnosti a v neposlední řadě nižší absence v zaměstnání rodičů z důvodu ošetřování dětí. Existuje i řada odpůrců očkování, často z řad nezdravotníků a vyznavačů alternativního způsobu života. Jejich teorie se dovolávají práva jednotlivce, zcela přehlížejí efekt kolektivní imunity, navíc nejsou podloženy relevantními medicínskými studiemi. O to hůře se lékaři proti nim argumentuje, zvláště pokud není v této dynamicky se rozvíjející problematice alespoň minimálně orientován. Kromě odborných znalostí je možné se opřít také o historickou zkušenost, která dokazuje, že přínos očkování z hlediska veřejného zdraví je obrovský – vede ke snížení nemocnosti, předcházení komplikacím a také úmrtím na infekční nemoci.  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Petrovová

Úvoz 19

602 00 Brno

e-mail: mpetrovova@seznam.cz, marketa.petrovova@fnusa.cz