Poranění arteria poplitea střepinou u ukrajinské dívky ošetřené ve FN Ostrava – kazuistika tepenní léze bez akutní končetinové ischémie

Overview

Poranění podkolenní tepny u 12leté pacientky, zraněné ve válečném konfliktu na Ukrajině, se navzdory zdánlivě chudé symptomatice a absenci subjektivních těžkostí ukázalo jako závažné, vyžadující operační řešení. Netypická byla prezentace arteriálního poranění bez akutní končetinové ischémie. Klinický obraz dolní končetiny ve smyslu pulseless pink na základě tepenní léze sice není častý, ale jeho podcenění může mít pro pacienta trvalé následky.

Klíčová slova:

podkolenní tepna, poranění, bypass, pulseless pink

Úvod

Podkolenní tepna (arteria poplitea) je v důsledku anatomického průběhu jednou z nejčastěji poraněných cév. Její zranitelnost je dána pevnou vazivovou fixací k distální části stehenní kosti, tibiální plošině a kolennímu kloubu. Při luxacích nebo frakturách distálního femuru, méně proximální tibie, se tepna trhá spolu s kloubním pouzdrem. Analogicky ani při penetrujících poraněních neumožňuje výše uvedený aparát dost volnosti k tomu, aby se tepna inzultu vyhnula. Poranění může být ve formě transsekce, okluze (poranění intimy s nasedající trombózou), perforace a arteriovenózní píštěle (1). Včasné rozpoznání poranění podkolenní tepny a následná léčba je zcela zásadní pro prognózu končetiny. Zde je třeba mít na mysli, že ne všechny případy tepenního poranění se prezentují pouze akutní končetinovou ischémií.

POPIS PŘÍPADU

12letá dívka z Mariupolu utrpěla v dubnu 2022 poranění pravého kolene střepinou granátu. Bezprostředně po incidentu byla ošetřena v místní nemocnici, kde byla provedena zevrubná revize kanálu a tamponáda longetou (obr. 1). Vstřel projektilu byl popliteálně vpravo a výstřel směroval ventrálně přes tuberozitu tibie.

Po ošetření se s matkou a starší sestrou vydaly na cestu do Ostravy za vzdálenou rodinou. Po příjezdu – 13 dní od poranění – navštěvují úrazovou ambulanci ke kontrole a převazu. Pacientka kromě rány samotné neudávala žádné obtíže.

Pro kritickou lokalitu rány byla ale pacientka odeslána k přijetí do traumacentra. Následné fyzikální vyšetření přineslo znepokojivé nálezy. Pravá dolní končetina vykazovala mírně sníženou teplotu (36,1 °C pravého lýtka oproti 36,7 °C levého lýtka), prodlouženou dobu kapilárního návratu (4 s vpravo vs. 1 s vlevo) a vymizení pulzací popliteálně i na periferii.

Vzniklo podezření na poranění popliteální tepny a byla zahájena podrobnější diagnostika. Odběry krve byly bez patologie ve smyslu elevace laktátu, myoglobinu nebo renálního selhání. Akutně doplněná CT angiografie však prokázala střelný kanál přes proximální fyzární^[1] štěrbinu tibie (obr. 2–4) a potvrdila defekt segmentu P2 pravé popliteální arterie s intaktní fyziologickou kolateralizaci kolem kolene (rete articulare genus neboli patelární arteriální síť) (obr. 5). Patelární síť a střelní kanál lze lépe vidět na vytištěném 3D modelu dle CT vytvořeném v spolupráci s VŠB – Technickou univerzitou Ostrava, Katedra kybernetiky a biomedicínského inženýrství (obr. 6). Nález vyžadoval další cévně-chirurgickou léčbu, i když se jednalo o prodlevu 13 dní od samotného úrazu. Byla zvažována možnost angiointervence s endovaskulárním ošetřením, ale vzhledem k mechanismu úrazu bylo nakonec rozhodnuto o operační revizi celé popliteální oblasti.

Výkon

Pacientka podstoupila semiakutní chirurgickou revizi v celkové anestezii z dorzálního přístupu v popliteální oblasti, kde byla identifikována zdvojená popliteální žíla. Jedna z žil byla těžce lacerována bez možnosti rekonstrukce, a proto byla podvázána. Druhá žíla byla volně průchodná bez známek trombózy. Podkolenní nerv nebyl poškozen. Dále bylo nalezeno ztrátové poranění popliteální tepny v délce 5 cm.

Vzhledem k rozsahu poškození popliteální tepny jsme se rozhodli všít žilní interpozit. Vyhledali jsme velkou safenu, kterou jsme v nezbytné délce resekovali a vložili do fyziologického roztoku s heparinem. Dále byla provedena embolektomie periferně z arteria tibialis anterior a posterior. Provedli jsme dilataci resekované žíly a následně ji reverzním způsobem všili podle Lintona terminoterminálně do předem upravených konců popliteální tepny jednotlivými stehy. Po uvolnění mikrosvorek byla rekonstrukce tepny funkční (obr. 7). Nakonec byla provedena excize kůže vstřelového a výstřelového otvoru a sutura kůže.

Po výkonu byla pacientka převezena na pediatrickou intenzivní péči dětského ARO. První den po operaci bylo provedeno ultrasonografické (UZ) dopplerovské vyšetření pravé dolní končetiny s příznivým nálezem na magistrálních tepnách, kdy arteria femoralis byla normální šíře s trifázickým tokem. Stav arteria poplitea po náhradě: normální šíře bez aneurysmatu nebo stenózy anastomózy, na bércových tepnách normální plnění, trifázické toky jak na a. tibialis anterior, tak i na a. tibialis posterior 60 cm/s. Průchodnost hlubokého žilního systému byla zachována až do periferie.

Pooperační průběh

Pacientka byla za 4 dny po operaci přeložena na standardní oddělení, kde probíhala rehabilitace, pravidelné převazy a ATB terapie. Čtrnáctý den po operaci byla propuštěna do domácí péče.

Po propuštění byla dispenzarizována v cévní chirurgické a traumatologické ambulanci. Kontrolní dopplerovské USG vyšetření ukázalo, že cévní rekonstrukce je bez známek stenózy, s trifázickými toky na periferních tepnách s normální rychlostí toku. Žilní systém byl volně průchodný. Objektivně byl kolenní kloub bez výraznějšího otoku či výpotku, bez klinických známek iritace či inflamace, hybnost kolene byla volná, jen s lehkým omezením extenze o 10 stupňů. Operační rány byly klidné, primárně se hojící. Končetina byla teplá do periferie, neurocirkulační poměry dobré, pulzace v periferii byly jasně hmatné. Pro reziduální omezení kolene v extenzi byly předepsány rehabilitace, po kterých byla hybnost kolene vpravo již úplná. Rentgenový snímek obou kolen ve stoji i s odstupem 2 let od úrazu byl bez známek kostního můstku nebo růstové poruchy (obr. 8). 2 roky od úrazu nemá pacientka žádné obtíže ve smyslu klaudikací, omezení hybnosti, bolesti při námaze nebo alteraci stereotypu chůze.

Diskuse

Jak penetrující, tak i nepenetrující poranění popliteální tepny jsou spojeny se značným rizikem amputace končetiny (2, 3). Toto riziko je ještě vyšší při současném poškození popliteální žíly nebo tibiálního či ischiadického nervu (4).

Námi popisovaná pacientka s lézí popliteální tepny měla štěstí, protože se u ní sešla kombinace hned několik příznivých faktorů. V první řade měla dostatečné kolaterální řečiště, které zajistilo provizorní výživu končetiny i po 13 dnech. Za druhé měla zdvojenou popliteální žílu, přičemž poškozena byla jenom jedna a druhá měla suficientní kalibr k zajištění venózní drenáže bérce a nohy. Kromě výše uvedeného nemalou roli sehrál i intaktní tibiální nerv. Navzdory tomu, že denervační traumata neohrožují končetinu na vitalitě akutně, jsou často rozhodující pro dlouhodobou prognózu a důvodem k pozdější amputaci končetiny.

Poranění tepny, při kterém má končetina prodlouženou kapilaritu, nehmatné pulzace a zároveň správný kolorit, odpovídá klinickému obrazu pulseless pink. Umožňuje ho robustní kolateralizace. I když taková končetina není bezprostředně ohrožena ischémií, do budoucna ji bez ošetření čekají klaudikace. Problematika pulseless pink a pulseless pale je široce diskutována u dětí při poranění brachiální nebo kubitální tepny u suprakondylické zlomeniny humeru (5, 6). U lokte je kolaterální oběh a obraz teplé, růžové končetiny bez hmatných pulzací dán přítomností fyziologické sítí tepen rete articulare cubiti, která zabezpečuje perfuzi předloktí i při krajní flexi lokte. I navzdory podobné anatomické struktuře rete articulare genus se stejnou funkcí v oblasti kolena je tato problematika u poranění podkolenní tepny však diskutována minimálně. Je to pravděpodobně dáno epidemiologií obou úrazů. Zatímco suprakondylická zlomenina je u dětí jedna z nejčastějších zlomenin, to samé o zlomeninách distálního femuru nebo proximální tibie v této věkové kategorii rozhodně říct nejde. Námi popisovaný případ ale připomíná, že stav pulseless pink není omezen jenom na loket a tepenní trauma s těmito příznaky lze snadno přehlédnout.

Na poranění podkolenní tepny musíme myslet při úrazech penetrujících i nepenetrujících v oblasti distálního femoru, kolenního kloubu i proximálního bérce. Ne každá léze popliteální tepny se totiž projevuje jako akutní končetinová ischémie se známou symptomatikou pulseless pale (3). Podmínkou k tomu je zachována přirozená arteriální kolateralizace kolem kolene. Právě bodné rány a rány způsobené nízkoenergetickým projektilem mají k obrazu pulseless pink nejblíže. Destrukční účinek se u takového mechanismu omezuje pouze na tkáně v bodném kanálu či trajektorii nízkoenergetického projektilu, protože ani u jednoho z nich není dostatek energie na devastaci okolí kavitací či molekulárním otřesem. To má za následek, že i končetina zdánlivě adekvátně prokrvena může skrývat závažné tepenní poranění.

Závěr

I navzdory robustnímu kolaterálnímu oběhu a na první pohled nenápadnému klinickému obrazu představovalo námi popisované střelné poranění podkolenní tepny hrozbu pro dlouhodobou prognózu končetiny. Zásadní byla včasná diagnostika a podezření, které vzešlo již z důsledného fyzikálního vyšetření ještě před CT. Tento případ zdůrazňuje v první řadě důležitost všímavého přístupu k pacientově nemoci. Ve druhé řadě ale upomíná na možnost poranění popliteální tepny v případech traumatu zahrnujícího koleno a proximální bérce, dokonce i v nepřítomnosti manifestní akutní ischémie.