Ohluchl Bedřich Smetana kvůli ototoxicitě rtuti?

Overview

Onemocnění Bedřicha Smetany spojené s kompletní ztrátou sluchu je v dlouho probíhající diskusi dáváno do souvislosti s různými chorobami. Uvádí se senilní demence, ateroskleróza, progresivní paralýza při lues, a přitom je opomíjena ototoxicita rtuti. Její vysoká koncentrace v kosterních ostatcích skladatele byla prokázána autory tohoto článku imunohistochemicky, a především metodou neutronové aktivační analýzy (NAA) již před 23 roky. Význam tohoto nálezu byl stále opomíjen v souvislosti s dominující snahou prokázat venerické onemocnění skladatele, jehož diagnóza však nebyla zatím jednoznačně ověřena. Proto byly revidovány dosavadní výsledky osteologického vyšetření a v dostupném vzorku bylo doplněno imunohistochemické vyšetření za použití protilátky proti treponemám a stříbřicí metoda s negativním výsledkem.

Na druhé straně odborná rešerše literatury zaměřená na ototoxicitu rtuti potvrdila náš předpoklad, že by se na ztrátě sluchu mohla podílet chronická intoxikace tímto kovem, který byl zřejmě součástí mastí aplikovaných nejen v dětství, ale i později v dospělosti. Tento kov donedávna používaný v dermatologii jako součást mastí se resorbuje, a jak bylo recentně prokázáno, vyvolává různé neuropsychické poruchy, včetně poruch až ztráty sluchu. Svým sdělením bychom chtěli iniciovat novou diskusi o všech aspektech skladatelova onemocnění.

Klíčová slova:

Bedřich Smetana, ztráta sluchu, chronická intoxikace rtutí, ototoxicita rtuťové masti

Úvod

Pří sledování rozpravy ohledně chorob Bedřicha Smetany jsme nabyli dojmu, že je opomíjena důležitá skutečnost, kterou je ototoxicita rtuti zaznamenaná ve vysoké koncentraci ve tkáních (1). Vysoká koncentrace rtuti byla zjištěna již před 23 lety autory tohoto příspěvku (2–4). Možné důsledky použitých léčebných masťových prostředků obsahujících rtuť při léčbě našeho skladatele se nevzaly v úvahu s ohledem na případné poškození sluchového aparátu (5).

Onemocnění Bedřicha Smetany je dlouhá desetiletí předmětem zájmu veřejnosti a samozřejmě i řady odborníků různých medicínských oborů. Jedním z důvodů tohoto zájmu nepochybně byl závěr pitvy provedené profesorem Jaroslavem Hlavou (pitevní protokol je uložen v archivu Ústavu patologie 1. LF UK a VFN v Praze na Albertově). V diagnóze je označen nález v oblasti frontálních laloků mozku jako atrophia rubra cerebri (6), která je dnes považována za projev terciálního stadia syfilis. Je však nutno zdůraznit, že souvislost podobných změn se syfilis v době Smetanova úmrtí ještě nebyla známa (7). Navíc tato choroba nebyla dosud ověřena průkaznými metodami.

Při všech diskusích v odborné literatuře vždy první otázka mířila na charakter základního onemocnění ve smyslu syfilis, které také mohlo ovlivnit sluchové funkce (5). Zároveň se vede diskuse o případné souvislosti jeho hluchoty s úrazem prodělaným v dětství a následným navazujícím chronickým zánětem kůže a obličejového skeletu i přilehlých struktur (7). Rentgenologické změny v této oblasti poprvé přesně identifikoval a popsal ve své monografii docent Jiří Ramba (7), který navíc podrobně rozebral většinu aspektů skladatelovy nemoci i postupy užité při jejím léčení.

Klinický obraz

Klinický obraz mistrova onemocnění byl původně dáván některými tehdejšími klinickými lékaři do souvislosti se stárnutím jako projev senilní demence, jak je uvedeno v klinické diagnóze v pitevním protokolu z roku 1884. Pro tento závěr by také svědčil nález těžké aterosklerózy mozkových tepen, což je některými odborníky opomíjeno (8). Navíc pravděpodobně nikdy nebyla provedena dnes obvyklá a dostatečně kompletní forma pitvy mozku. Chybí také konkrétní informace o výsledku případného mikroskopického vyšetření tohoto orgánu. Přitom pouhé makroskopické vyšetření by mohlo říci mnohé i o stavu mozku, ve kterém bývají ložiskové změny při pokročilé ateroskleróze tepen dobře patrné.

Některé prameny však tvrdí, že mozek byl mikroskopicky vyšetřen profesory Heřmanem Šiklem a Ladislavem Haškovcem za účelem identifikace treponem s negativním výsledkem stříbřicí metody (7), ale žádná zpráva se nedochovala. Pravděpodobně byla použita jedna ze stříbřicích metod, užívaných dodnes (9). Navíc v 50. letech 20. století se mozek údajně ztratil po zatčení profesora Haškovce tajnou policií. Nutno ještě dodat důležitou, pitvou ověřenou informaci, že nebyly pozorovány žádné změny charakteristické pro třetí stadium syfilis, jako je syfilitická aortitida nebo ložiskové defekty v kostech či ve vnitřních orgánech způsobené syfilitickými gummaty. Podle svědectví ošetřujících lékařů nebyly ani zaznamenány klinické projevy dalších komplikací třetího stadia syfilis, jako je tabes dorsalis s typickou poruchou chůze ani charakteristické znaky progresivní paralýzy (7). Profesor neurologie Ivan Lesný (10) uvažoval na základě rozboru anamnestických a klinických dat o možnosti Pickovy demence mozku, která však se syfilis nesouvisí.

Po 150 letech, při výročí smrti Mistra, byla jmenována komise pro vyšetření kosterních ostatků, jejímž členem byl i první autor tohoto článku. Nikde v kostech však nebyly nalezeny žádné změny s možnou souvislostí se syfilis (3–5). Z literatury je známo, že treponema vyvolává kochleární i vestibulární dysfunkci, což může být spojeno se senzorineurální ztrátou sluchu. Patologické změny na mikroskopické úrovni byly podrobně prostudovány při pitvě zemřelých pacientů se syfilis, u kterých byla histologicky vyšetřena temporální kost (11). Bohužel v archeologickém materiálu z posmrtného období nezůstanou tyto změny z pochopitelných důvodů zachovány.

Profesor Emanuel Vlček uvádí, že později byly ve zbytcích měkkých tkání skladatele prokázány protilátky proti antigenu původce syfilis, tj. proti treponemám. K vyšetření byla použita mazlavá dehtovitá tkáň změněná hnilobou (5). Výpovědní hodnota tohoto rychlotestu pro detekci syfilis však zůstává otázkou, kterou by mohli nejlépe posoudit odborníci pro infekční choroby. Sami jsme v letošním roce rovněž nedosáhli žádného pozitivního výsledku při dodatečném recentním bakterioskopickém vyšetření vzorku kosti Bedřicha Smetany stříbřicí metodou ani při použití protilátky proti treponemám (16). Samozřejmě je třeba v této souvislosti upřesnit, že se jednalo o vzorek starší 150 let, původně zalitý do pryskyřice, ve kterém se nezachovaly struktury periostu, v němž by snad bakterie mohly přetrvat i za těchto podmínek. Etiologické agens jsme neprokázali ani při vyšetření vzorku z tibie Albrechta z Valdštejna použitého jako kontroly (2024), přechovávaného v identických podmínkách.

Podle literatury (12, 13) se používá řada testů k průkazu syfilis, avšak ani jeden není dostatečně spolehlivý a specifický pro potvrzení neurosyfilis u žijících pacientů, proto se doporučuje vyšetření séra a mozkomíšního moku (13). To samozřejmě po smrti Mistra nebylo možné zajistit. Nelze se divit, že tzv. zlatý standard pro diagnostiku neurosyfilis u pacientů podle literatury dodnes neexistuje (14). Navíc treponemy existují v několika formách a vyvolávají i nevenerická onemocnění, která však imunohistochemické vyšetření nerozliší vzhledem ke zkřížené reakci s non-treponema spirochetami (15, 16). V našich zeměpisných šířkách nejvíce přicházejí v úvahu spirily, vyskytující se v zažívacím traktu, a borrelie, původci Lymeské choroby, přenášené roztočem, známým dobře i u nás (16–18). Nevenerická onemocnění jako pinta a yaws, vyskytující se v tropických regionech, jsou rovněž vyvolány bakteriálními původci o podobné antigenní struktuře. Více nemůžeme a ani nechceme tuto otázku rozebírat, neboť nejsme specialisty v dané oblasti.

Při syfilis vznikají často změny ve skeletu ve smyslu tzv. syfilitické hyperostózy, především v oblasti holenních kostí, kde se může vytvořit jakási druhá vrstva kortexu. Vyšetřovali jsme vzorek z této oblasti, avšak charakteristické zdvojení kortexu jsme neprokázali (3, 4). Samozřejmě tyto změny se nemusí u každého nemocného vytvořit v klasické podobě. Na druhé straně při vyšetřování stejné oblasti u Albrechta z Valdštejna jsme se k této diagnóze mohli přiklonit (4). Jednoznačný průkaz každé infekční choroby však vychází především z pozitivního nálezu vyvolávajícího agens, což je v archeologické tkáni vždy problematické a nejisté v důsledku poškození posmrtnými změnami charakteru bioeroze.

Moderní medicína je založena na důkazech a bez nich můžeme mluvit pouze o hypotéze. U Mistra však máme díky docentu Rambovi (7), který bohužel nedávno zemřel, v podstatě nevyvratitelné důkazy o následcích skladatelovi traumatizující příhody v dětství, kdy byl jako chlapec poraněn při výbuchu petardy, kterou našel na břehu rybníka Vajgar v Jindřichově Hradci. Došlo k traumatizaci pravé strany obličeje, komplikované zánětem kůže chronického charakteru. Vlekoucí se zánětlivý proces přešel na kost horní čelisti pod očnicí ve formě osteomyelitidy a mohl se rozšířit i na mozkové pleny frontální oblasti lebky. Docent Ramba (2023) snesl o tomto nálezu sklerotické partie kosti pod očnicí přesvědčivé důkazy při rtg vyšetření lebky. Ty by mohly také vysvětlit poruchu sluchu související s těmito zánětlivými změnami. Ohluchnutí navíc může být percepčního původu, jak se běžně vyskytuje u lidí starších věkových kategorií bez souvislosti se zánětem. V daném věku skladatele není možno podle našeho názoru vše svádět na venerické onemocnění, pro které zatím nejsou žádné objektivní doklady. Tato skutečnost je o to významnější, že při pitvě sám profesor Hlava (6) konstatoval značný stupeň mozkové atrofie, včetně rozšíření mozkových komor (hydrocephalus e vacuo) a atrofie sluchových nervů, jak tomu bývá při pokročilé ateroskleróze.

Snaha o objasnění základní choroby

Z důvodů zmíněných výše je zřejmé, že objasnění základní choroby skladatele není vůbec jednoduché, pokud chceme zůstat dostatečně korektní a objektivní. Základní projevy typické pro druhé a třetí stadium syfilis v podstatě nebyly prokázány ani při pitvě, ani z hlediska klinických příznaků. Naproti tomu pitva potvrdila atrofické změny mozku, stejně jako pokročilou aterosklerózu mozkových tepen. Výpovědní hodnota testů k průkazu syfilis 150 let po smrti není podle literatury jednoznačně spolehlivé ani v diagnostice neurosyfilis u žijících pacientů (9, 13). Původce onemocnění nebyl zřejmě tehdejší metodikou prokázán, což by mělo zásadní význam pro potvrzení příčiny onemocnění charakteru syfilis.

Dále je třeba říci, že nález rtuti v kostech není dostatečným dokladem léčení venerické choroby tehdejšími prostředky, jak se někdy uvádí. Svědčí také o aplikaci těchto léků se rtutí v souvislosti s léčením jiných chorobných afekcí. Rtuťové masti se dlouho užívaly při terapii nespecifických zánětlivých onemocnění kůže a skladatel jimi byl velmi pravděpodobně léčen v dětství po zmíněném úrazu obličeje. Další podobnou 14denní léčbu rtutí absolvoval ve zkrácené podobě v dospělosti v souvislosti se zhoršující se ušní chorobou, jak je ověřeno zápisem v jeho deníku, jak uvádí J. Ramba (7). Tento autor uvažoval o možnosti toxického působení rtuti u skladatele, avšak chyběly známky merkurismu, a tak tato myšlenka nebyla akceptována. Recept na přípravu takové masti používané již v 16. století je popsán i v práci E. Vlčka (19), ve které je množství masťového základu a rtuti uváděno v poměru 2 : 1 (kromě příměsi dalších složek). Rtutí se nešetřilo a otravy byly údajně na denním pořádku. Navíc se užívaly i pilulky s tímto kovem (19). Pro aplikaci této léčby u našeho skladatele svědčí nález Kučery a Soukala (2) i naše výsledky histochemického vyšetření publikované v knize profesora Vlčka (2001). Obarvili jsme totiž neodvápněné mikroskopické řezy z tibie aurinem (3), který byl v té době používán pouze k průkazu hliníku u dialyzovaných pacientů. Teprve později bylo možno v literatuře zjistit (20) – a sami jsme si to ověřili (4), že tato látka přibarvuje i jiné kovy včetně rtuti.

Kučera a Soukal při vyšetření vzorku z tibie použili 2 varianty neutronové aktivační analýzy – instrumentální (INAA) a radiochemickou (RNAA) což jsou primární měřicí metody s nejvyšší metrologickou hodnotou (2, 21). V kosti Bedřicha Smetany byla nalezena koncentrace rtuti v rozmezí 80,4–84,1 µg/g v sušině (2001), což převyšuje rozpětí hodnot pro neexponovanou populaci 0,018–0,62 µg/g v sušině (22) o více než 2 řády. Zjištěné vysoké koncentrace svědčí o dlouhodobém užívání léčebných prostředků se rtutí. V souvislosti s vysokými hodnotami v kompaktní kosti a střední době remodelace tohoto typu kosti 7,7 %/rok, což představuje střední dobu života kosti 13 let (23), lze odhadnout, že skladatel byl vystaven expozici rtuti po několik let, odhadem až 13 let.

Zatím jsme v literatuře nezaznamenali, že by se někdo za celá léta probíhající diskuse zabýval myšlenkou o případných možných konkrétních toxických účincích rtuti na sluch skladatele. Hlavní závěry o chorobě skladatele byly dlouhá léta soustředěny pouze na venerické onemocnění (5, 8). Argumenty většinou vycházely z pozitivního průkazu protilátek proti treponemám v materiálu, vystavenému 150 let působení bioeroze, která v podmínkách hrobu dokázala rozložit i některé kosti, jak se zjistilo při exhumaci (5). Od profesora Vlčka první autor tohoto článku obdržel pouze jediný vzorek kosti, aby ověřil, zda se jedná o syfilitickou periostitidu, což ovšem nakonec nepotvrdil ani ve své letošní knize (4), neboť při porovnání s nálezem u Albrechta z Valdštejna se čistě morfologické změny nezdály dostatečně přesvědčivé. Literární údaje o histopatologii této venerické kostní léze jsou málo specifické, takže spolehlivé odlišení morfologicky podobných lézí charakteru hyperostózy není většinou možné (4). Podobně to je i při rentgenologickém srovnání (24) chronických venerických trepomatóz (syfilis), nevenerických trepomatóz (pinta a yaws) a ostatních neinfekčních lézí postihujících tuto oblast skeletu. Je tedy zřejmé, že etiopatogeneze podobných změn může být multifaktoriální.

Diskuse

Při nové revizi vyšetřených archeologických materiálů v souvislosti s přípravou komplexní publikace o mikroskopických kosterních nálezech u významných osobností naší historie vychází najevo, že toxické účinků rtuti na centrální nervový systém (CNS) a sluchové funkce nebyly dosud brány v úvahu při diferenciálně diagnostických úvahách o příčině Mistrovy ztráty sluchu (4). Rozbor literárních údajů jednoznačně ukázal, že tuto možnou příčinu hluchoty při tak vysoké koncentraci v kostní tkáni nelze pominout.

Toxické účinky rtuti byly popsány v řadě prací a zkoumány byly samozřejmě i v experimentech (25–28). V Japonsku byla popsána Minamatská choroba (nemoc zálivu Minamata) v důsledku příjmu rtutí kontaminovanou potravou, hlavně rybami, v souvislosti s ekologickou katastrofou (29, 30). Rtuť toxicky působí na řadu orgánů, včetně centrálního nervstva, jater a ledvin, kde se může akumulovat. V literatuře je dobře popsán především ototoxický účinek tohoto kovu (31–32). Identické příznaky byly zaznamenány nejen při požití kontaminovaných ryb, ale i chleba upečeného v Iráku z osiva ošetřeného fungicidy obsahujícími methylrtuť (33, 34). Účinky rtuti jsou rovněž dávány do souvislosti i se vznikem Alzheimerovy choroby (30, 35).

O to překvapivější bylo pro nás zjištění, že tento kov donedávna byl – a dosud snad je – i součástí mastí aplikovaných na ruce, nebo dokonce na kůži obličeje. Při vyšetření dobrovolníků používajících často tyto krémy (lightening creams) se ukázalo, že rtuť v nich obsažená se akumuluje v těle, a to i v CNS. Jejich chronické užívání bylo spojeno s celou řadou potíží, včetně vzniku třesu, poruch paměti, poškození sluchu i zraku a změnou kognitivních funkcí i poruchami činností vnitřních orgánů (26, 28). Symptomy se mnohdy manifestovaly teprve po několika měsících či letech (28). Toxické účinky byly prokázány i při pitvě 38letého muže, který byl vystaven industriální profesionální expozici metylu rtuti po dobu pouhých 4 měsíců ve věku 23 let. Potom byl dlouhodobě léčen pro neurologické příznaky a po 15 letech zemřel. Při pitvě byla nalezena ložisková atrofie některých oblastí mozkové kůry frontálních i okcipitálních mozkových laloků obou hemisfér a mozečku, provázená gliózou a zánikem gangliových buněk (36). Histopatologické vyšetření mozku u pacienta s chronickou intoxikací po dobu 4 let ukázalo rovněž senzorineurální ztrátu sluchu a podobné změny mozkové tkáně (37). Čeští autoři publikovali nálezy po intoxikaci mladého pacienta, u kterého po 3týdenním léčení ekzému mastí obsahující 10 % amidochloridu rtuťnatého – (HgNH₂)Cl – vznikly neuropsychické poruchy a difuzní membranózní glomerulonefritida s nefrotickým syndromem (38).

Pacienti se syfilis mohou samozřejmě trpět podobnými neuropsychickými poruchami, avšak ty by neměly být podle našeho názoru a za této situace vysvětlovány pouze venerickým onemocněním. Takto složitou problematiku je samozřejmě třeba řešit v širokém kontextu diferenciální diagnostiky a neupřednostňovat jednu z hypotéz, byť sebeatraktivnější, pokud se nezjistí přesvědčující důkazy. Vysoké hodnoty obsahu rtuti v kostní tkáni stanovené metodou NAA (5) a nakonec i naše výsledky histochemického vyšetření v mikroskopických řezech, zhotovených bez odvápnění, jsou dokumentovány (4, 5).

Považovali jsme za svoji povinnost v přehledu seznámit lékařskou veřejnost s výsledky naší diferenciálně diagnostické rozvahy, z části vycházející z osobních zkušeností s problematikou chorobných změn u našeho národního skladatele, které jsou především podloženy bohatými literárními údaji a ty nelze podle našeho názoru přehlédnout. Je na místě, aby se především odborné veřejnosti dostaly všechny informace, které dosud neprošly odbornou diskusí, a přitom mohly sehrát významnou roli při rozvoji onemocnění sluchu geniálního skladatele. Pro úplnost opakujeme, že tato porucha sluchu mohla souviset s infekčním zánětem čelisti i s případným, avšak zatím neprokázaným venerickým onemocněním. Nelze pominout ani prokázanou aterosklerózu s atrofií některých oblastí mozku. Rozhodně však není možné opomenout případné změny při chronické otravě rtutí jejíž množství v kostní tkáni bylo stanoveno 2 variantami metody NAA (2). Naše sdělení je třeba brát pouze jako doplňující příspěvek do probíhající diskuse o této problematice, která by měla zahrnout všechny možné aspekty týkající se etiopatogeneze onemocnění našeho národního skladatele za účasti dostatečně širokého spektra specializovaných odborníků.

Závěr

Lze shrnout, že hromadění rtuti v CNS po aplikaci mastí obsahujících tento kov či jeho sloučeniny na kůži bývá prokazatelně spojeno s projevy chronické intoxikace, které jsou kromě jiného provázeny i vážnými poruchami sluchu, jak je známo z literatury (25, 26, 28, 31, 32) a jak jsme na tuto možnost u B. Smetany upozornili (1). Tato skutečnost se ve většině publikací nebere v úvahu přesto, že rtuť byla také prokázána při mikroskopickém histochemickém vyšetření kostí Bedřicha Smetany (3 a 4) a zároveň velice přesnou metodou NAA (2). Výsledky těchto metod se zatím dávaly do souvislosti pouze s léčbou osteomyelitidy (7) nebo syfilis (5). O případných možných chronických účincích rtuti deponované v různých tkáních skladatele se neuvažovalo nebo snad jen okrajově (7) přesto, že tato skutečnost velmi pravděpodobně mohla hrát roli především při rozvoji jeho hluchoty. Rtuť patří do skupiny těžkých kovů jako je kobalt, mangan, kadmium a olovo se známými ototoxickými účinky poškozujícími různé struktury vnitřního ucha, ale také periferní nervy (32). Systematický přehled více než 100 prací zabývajících se toxicitou rtuti vypracovali brazilští autoři – potvrdili v něm ototoxické účinky tohoto kovu, který může vyvolat periferní i centrální formu poruchy sluchu (31). Navíc nelze zatím vyloučit, že účinek rtuti mohl být potencován i dalšími kovy, které byly při analýze nalezeny v hraničních koncentracích, byť nepřesahovaly horní hranici normy. Jednalo se konkrétně o ototoxické kadmium a mangan. Případný význam vysoké koncentrace vanadu nelze zatím při současných vědomostech posoudit.

Zdá se, že naše diskuse o ztrátě sluchu geniálního skladatele je příkladem situace, kdy diferenciálně diagnostická rozvaha medicínského problému je zavedena dominující myšlenkou, v tomto případě předpokládaného venerického onemocnění, jediným omezujícím směrem. Tímto způsobem nejspíše byly opomenuty i známé skutečnosti o možných ototoxických účincích rtuti. V našem případě mohly určitou roli sehrát i další ototoxické kovy, identifikované na hranici normy. Svým sdělením jsme především chtěli v souvislosti s dlouhodobě probíhající diskusí o nemoci našeho národního hudebního skladatele iniciovat rozšíření diferenciálně diagnostické rozvahy na téma případného toxického poškození jeho sluchu rtutí. To by se mělo samozřejmě vzít v úvahu i v případě, že by venerické onemocnění nakonec bylo v budoucnosti jednoznačně prokázáno.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Práce vznikla s podporou grantu RVO VFN 641 65.

Seznam použitých zkratek

CNS      centrální nervový systém

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc.