Diferenciální diagnostika bolestí břicha a v podbřišku u dívek v dětském věku

Bolesti břicha a podbřišku patří mezi nejčastější symptomy v pediatrii a dětské gynekologii. Stanovit správnou diagnózu může být v některých případech obtížné, zvláště u velmi malých dětských pacientů jsou s ohledem na jejich věkem omezenou schopnost spolupráce mnohdy problematicky ověřitelné parametry bolesti jako např. intenzita, lokalizace, charakter nebo doba trvání. Definitivní diagnóza bývá ve většině případů výsledkem multioborové spolupráce (nejčastěji specialistů z oboru chirurgie, onkologie, gynekologie, interny, infekčního lékařství, neurologie, nefrologie). V dětské gynekologii je však nezřídka přínosem také vyšetření dalších specializací, jejichž obor nemusí s dutinou břišní zdánlivě souviset.

Klíčová slova

bolest břicha, bolest v podbřišku, dětský věk, puberta, psychologické aspekty, mezioborová spolupráce

ÚVOD

Problematika bolestí břicha dětských pacientů a dospělých žen je v mnohém odlišná. Důvodem jsou nejen rozdíly v oblasti anatomické a funkční, ale též odlišná reakce na bolestivé podněty, přístup k bolestem a způsob vyjadřování. Vlastní pubertální období přináší výrazné změny jak v oblasti hormonální, tak psychické. Tyto faktory a jejich úlohu při vzniku bolestí břicha a podbřišku je nutné brát v úvahu. Dětský gynekolog musí rovněž úzce spolupracovat s odborníky z jiných medicínských oborů a využívat jejich konziliárních vyšetření (1, 2).

AKUTNÍ BOLESTI BŘICHA V DĚTSKÉM VĚKU – ROZDĚLENÍ DLE CHARAKTERU BOLESTI

1. Viscerální bolest je tupá, difuzní, neostře lokalizovaná, způsobená drážděním viscerálních nociceptorů mechanickými (distenze), vegetativními (nauzea) nebo chemickými (ketoacidóza) podněty.
2. Somatická (parietální) bolest je ostrá a přesně lokalizovaná; vzniká drážděním parietálních peritoneálních nociceptorů, zesiluje se kašlem nebo pohybem.
3. Peritoneokutánní bolest je specifickým typem (příkladem je bolest provázená kontrakcí břišních svalů defense musculaire u peritonitidy).
4. Přenesená bolest vzniká tak, že se aferentní vlákna z vnitřních orgánů břicha spojují s vlákny anatomických dermatomů a může tak docházet k chybné interpretaci příčiny bolesti (např. projekce bolesti z oblasti jater směrem k pravému rameni u poúrazového subkapsulárního hematomu jater).
5. Psychogenní bolest (funkční syndrom) je diagnóza určená per exclusionem – je možná až po vyloučení ostatních morfologických, zánětlivých, metabolických a neoplastických patologií. Obvykle je diagnostikována ve spolupráci s psychologem. Recidivujícími bolestmi břicha, bez strukturálního či zánětlivého korelátu, které ruší běžnou denní činnost, trpí 10–15 % školních dětí s převahou dívek.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA BOLESTI BŘICHA U DĚTÍ

• Vznik bolesti (náhlá, pozvolná, chronická bolest).
• Intenzita a charakter bolesti – zhoršující a zmírňující faktory (poloha těla, pohyb, jídlo, lačnění, defekace, stres),
• Lokalizace, distribuce, propagace (malé děti nejsou schopny bolest přesně lokalizovat a většinou ukazují na periumbilikální krajinu).
• Průvodní symptomy (teplota, pocení, hubnutí, myalgie, artralgie; trávicí poruchy – nechutenství, plynatost, nevolnost, průjem, zácpa; ikterus, dysurie, pravidelnost menzes; gravidita – extrauterinní gravidita u mladých žen aj.).
• Základní onemocnění (diabetes mellitus – ketoacidóza; nefrotický syndrom, systémová onemocnění pojiva, porfyrie, hemolytické anémie a další).
• Vedlejší účinky farmakoterapie.
• Intoxikace (potrava, alkohol, drogy, houby, chemikálie).
• Předchozí operace.
• Gynekologická anamnéza u dívek.
• Rodinná anamnéza (cholecystolitiáza v rodině apod.).
• Epidemiologická anamnéza (kontakt s nemocným, rizikové jídlo, cesta do zahraničí, exotické krajiny).
• Bolest vzniklá de novo nebo recidivující, důležitá je i časová asociace (u psychogenních bolestí se často stupňuje ve škole nebo před cestou do školy) (2).

Laboratorní a pomocná vyšetření: mikrobiologické, hematologické, biochemické vyšetření, zobrazovací metody (rtg, ultrazvuk, CT, MRI), endoskopie, imunologie a funkční testy (1).

ETIOLOGIE BOLESTÍ BŘICHA

Abdominální příčiny jsou způsobeny nejčastěji záněty, infekcemi, abscesy, chirurgickými diagnózami jako invaginace, perforace, volvulus. Další možností jsou funkční onemocnění, dysmikrobie, anatomické abnormality, méně časté bývají neoplazie a systémová onemocnění s intraabdominální patologií (3).

Abdominální příčiny bolestí břicha:

• jícen, žaludek, duodenum (zánět, infekce, reflux, vřed, perforace, krvácení, tumor)
• jejunum, ileum, tlusté střevo (zánět, nejčastěji apendicitida, infekce, krvácení, ileus, subileus, invaginace, volvulus, perforace, divertikly, pooperační adheze, Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida, tumor, lymfadenitida, prostá obstipace)
• ledviny a močový systém (zánět, pyelonefritida, cystitida, obstrukce, retence moči, tumor)
• retroperitoneální příčiny (zánět, absces, lymfadenitida, tumor, patologie močového a pohlavního systému)
• játra a biliární trakt (zánět, absces, infekce, obstrukce, konkrementy, tumor)
• pankreas (absces, zánět, tumor, obstrukce vývodu)
• slezina (poúrazová ruptura, hemoblastózy, zánět)
• vaskulární příčiny (trombózy, flebitidy)
• gynekologické příčiny (zánět, cysta ovaria, tumor ovaria, torze adnex, dysmenorea, endometrióza, tumory, gravidita, extrauterinní gravidita)

Extraabdominální příčiny:

• břišní stěna (trauma, lacerace, kontuze břišních svalů nebo břišní stěny, záněty svalů, neurogenní bolest u pásového oparu, polyradikuloneuritida)
• metabolické poruchy a intoxikace (diabetická ketoacidóza, urémie, porfyrie, hemolýza, otrava olovem nebo těžkými kovy, hyperkalcémie, adrenální insuficience)
• idiopatické (dráždivý tračník)
• přenesená bolest (z hrudníku: bronchopneumonie, embolie, perikarditida, myokarditida; z páteře: radikulární syndrom; z pohlavního ústrojí: torze varlete u děvčat se syndromem testikulární feminizace)
• imunitní (sarkoidóza, vaskulitida)
• systémové onemocnění (lupus erythematodes)
• neurologická onemocnění (epilepsie, polyradikuloneuritida)
• psychiatrická onemocnění (schizofrenie, psychózy, drogová závislost, agravace, simulace)

Diferenciální diagnostika bolestí v podbřišku je velmi složitá, etiologie obtíží je velmi rozmanitá a diagnostika chronických potíží je často spojena s opakovanými návštěvami lékařů různých specializací. Jedná se tedy o multidisciplinární problém. Abdominální příčiny bolestí břicha pak rozdělujeme na gynekologické a negynekologické (2, 3). Pro potvrzení či vyloučení gynekologické příčiny bolestí je nejdůležitější gynekologické vyšetření malé nebo dospívající pacientky.

GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝCH PACIENTEK

U malých a dospívajících pacientek může příčina bolestí v podbřišku vycházet z gynekologické etiologie. Při vyšetřování těchto pacientek je důležitá důkladná anamnéza, kterou zjišťujeme od dítěte, případně u rodiče. Kladené otázky by měly být přiměřené věku pacientky a zaměřené na dataci menarche (první menstruace), pravidelnost menstruačního cyklu, symptomy spojené s menstruací. U starších sexuálně aktivních dívek se ptáme na termín posledních menses, pravidelnost cyklu, použití antikoncepčních metod. Odpovědi na otázky pak mohou přímo odhalit gynekologické příčiny bolestí. Příkladem takových symptomů jsou bolesti v souvislosti s menstruačním cyklem, bolest zhoršená menstruací nebo bolesti spojené se sekundární amenoreou.

Po gynekologické anamnéze následuje vlastní gynekologické vyšetření, které zahrnuje vyšetření zevních rodidel, aspekci hymenu, případně též posouzení prostupnosti hymenu. U malých děvčátek a virginálních dívek nahrazuje vyšetření v zrcadlech vaginoskopické vyšetření (podstatou vaginoskopu je držadlem opatřená trubice, která umožňuje osvětlení pochvy a přímé pozorování děložního hrdla a poševních stěn; průměry tubusů se pohybují od 5,5 do 13 mm, aby bylo možno zvolit vhodnou velikost nástroje podle věku dítěte a podle otvoru v hymenu). Součástí tohoto vyšetření je odběr vaginálních a cervikálních stěrů – MOP (mikrobiální obraz poševní), kultivace, včetně odběru na ureaplazmata, mykoplazmata i chlamydie u sexuálně aktivních dívek (4).

Palpační bimanuální vaginální vyšetření se u dětí a virginálních dívek nahrazuje vyšetřením rektoabdominálním. Zjišťujeme na citlivost při pohybu děložním čípkem, u uterosakrálních vazů na jejich citlivost a zduření (např. nodularita u endometriózy), u dělohy diagnostikujeme velikost, tvar, citlivost a pohyblivost. Při vyšetření adnex posuzujeme citlivost, velikost a pohyblivost. V rámci diferenciální diagnostiky provádíme při rektálním vyšetření i test na okultní krvácení k vyloučení možné gastroenterologické příčiny.

Ultrazvukové vyšetření u dětí a virginálních dívek provádíme abdominálně s naplněným močovým měchýřem, možný je i přístup perineální. Zobrazovací metody (rtg, CT, MR) indikujeme k upřesnění abnormalit objevených při gynekologickém vyšetření, nebo pokud vyšetřující nebyl schopen úspěšně dokončit vyšetření, zvláště u nespolupracujících dětí.

Mezi pomocná a laboratorní vyšetření patří testy hematologické, biochemické, mikrobiologické a imunologické. Při podezření na obtíže související se zažívacím ústrojím je indikovaná gastroskopie, koloskopie nebo laparoskopie. Bolesti v podbřišku jsou časté u pubertálních dívek. V této době dochází k akceleraci vývoje vnitřních rodidel a k jejich prokrvení, což zvyšuje i vnímavost k infekci (4).

Chronická pánevní bolest u dospívajících je příčinou 10 % všech návštěv u gynekologa. Chronická pánevní bolesti se vyskytuje u 5–15 % mladých dívek ve věku 6–19 let; 13–17 % dívek ze středních škol a druhého stupně základních škol trpí bolestí v podbřišku alespoň 1× týdně. U starších dívek v rámci diferenciální diagnostiky bolestí břicha nesmíme zapomínat na možnost intrauterinní či extrauterinní gravidity (4).

NEJČASTĚJŠÍ GYNEKOLOGICKÉ PŘÍČINY BOLESTÍ V PODBŘIŠKU

Endometrióza

Typickým symptomem dospívající pacientky s endometriózou jsou chronické pánevní bolesti. Pacientky si obvykle stěžují na zhoršení obtíží během nebo těsně před menses, nicméně bolesti mohou provázet celý menstruační cyklus. Většina adolescentních pacientek s endometriózou má normální nález při klinickém gynekologickém vyšetření. Abnormální nálezy mohou zahrnovat citlivost při gynekologickém vyšetření, ale jen vzácně zjistíme výrazné palpační nálezy jako rezistence v malé pánvi nebo nodulace v oblasti sakrouterinních vazů či rektovaginálního septa, které jsou časté u dospělých.

Pacientky s dysmenoreou nebo chronickou bolestí v oblasti malé pánve, jež nereagují na nesteroidní antiflogistika nebo orální kontracepci, by měly být podrobněji vyšetřovány se zaměřením na endometriózu. U těchto pacientek se výskyt endometriózy udává až v 70 %. Častá je i pozitivní rodinná anamnéza endometriózy.

K potvrzení či vyloučení diagnózy je nutná diagnostická laparoskopie. Endometrióza u dospívajících je obvykle diagnostikována v ranějších stadiích než u dospělých. Prezentuje se především typickými nálezy peritoneálních endometriózních ložisek, která mohou být průhledná, bílá, tmavá nebo červená, přítomností peritoneálních defektů nebo ovariálních endometriomů (Sampsonových pseudocyst) (4–6).

Včasná diagnostika endometriózy je u dospívajících nutná nejen z důvodu úlevy od bolestí, ale také pro zachování fertility. V terapii endometriózy používáme chirurgické přístupy a medikamentózní léčbu. U adolescentek se v chirurgické léčbě endometriózy snažíme o co nejkonzervativnější přístup. (4) Viditelné léze jsou koagulovány nebo se provede jejich resekce či ablace. Vzhledem k časté přítomnosti adhezí je rutinní součástí operačního výkonu adheziolýza (6). Po primárním chirurgickém zákroku následuje adjuvantní hormonální léčba. V moderní farmakoterapii endometriózy používáme hormonální preparáty v kontinuálním léčebném režimu, a to progestiny (zvláště dienogest) nebo analoga GnRH (triptorelin).

Dysmenorea

Dospívající pacientky mohou trpět bolestivou menstruací – dysmenoreou. Primární dysmenorea je charakterizována jako bolest při menses při absenci pánevní patologie. Jako sekundární dysmenoreu označujeme stav, kdy je bolest dána patologií malé pánve. Mezi nejčastější příčiny sekundární dysmenorey u adolescentek patří vrozené vývojové vady, stenóza děložního čípku, děložní polypy či myomy, endometrióza, záněty v malé pánvi a ovariální cysty.

Výskyt primární dysmenorey je u dospívajících dívek častější. Symptomy se rozvíjí během dospívání, zpravidla okolo 6–12 měsíců po menarche poté, co dívka začne mít ovulační cykly. Bolesti se začnou objevovat na začátku menses. Pacientky si stěžují na široké spektrum obtíží včetně křečovitých, záchvatových bolestí v oblasti podbřišku a zad, které je nutí zaujmout úlevovou polohu. Bolesti mohou být doprovázeny nevolností, zvracením, průjmy, bolestmi hlavy, únavou, bolestmi dolní části zad nebo stehen, závratěmi a mdlobami. Primární dysmenorea souvisí s metabolismem prostaglandinů. Endometrium reaguje na prostaglandiny PGF₂ a PGE₂, jejichž hladiny jsou zvýšené v prvních 36–48 hodinách menses (5).

Ke spontánnímu zlepšení primární dysmenorey dochází v období mezi 20 a 25 lety. Nedílnou součástí léčby je také informování a uklidnění pacientky (příp. rodičů) společně s edukací o benigním charakteru onemocnění a příznivé prognóze. Důležité je doporučení zdravého životního stylu, včetně sportovních aktivit.

Terapií první volby jsou nesteroidní antiflogistika (NSA), která zasahují do metabolismu kyseliny arachidonové a prostaglandinů. Léčba by tedy měla být zahájena při prvních příznacích bolesti nebo menstruačního krvácení, a to v předepsaných dávkách, aby se dosáhlo největší úlevy. Pacientky mohou očekávat vysokou míru odezvy na NSA během 6 měsíců terapie. Pokud pacientka nemá na tyto léky odezvu, je možné doporučit perorální antikoncepci, která blokuje ovulaci. Bolesti při dysmenoree mají charakter bolestí ischemických, jsou způsobeny hypertonem dělohy se snížením krevního průtoku. Proto jsou účinná i spasmolytika, respektive kombinace spasmolytik a analgetik.

Mezi další možné terapeutické metody můžeme zařadit fyzioterapii, zejména elektroléčbu se zaměřením na oblast malé pánve. Vhodnou metodou je i akupunktura. U pacientek s neadekvátní odezvou na terapii NSA a perorální antikoncepcí je nutné vyloučit sekundární příčiny dysmenorey.

Dle statistik téměř 92 % adolescentek trpělo v minulosti dysmenoreou a téměř 50 % dívek alespoň jednou zameškalo školní docházku kvůli symptomům spojených s dysmenoreou. (3, 4, 6).

Ovulace

V souvislosti s ovulací některé pacientky trpí bolestmi v podbřišku (tzv. molimina ovulationis), které mohou trvat až 48 hodin a přicházejí uprostřed cyklu. Vzhledem k tomu, že se symptomy vyskytují cyklicky, mnohé pacientky popisují tyto bolesti jako chronické. V léčbě doporučujeme nesteroidní antiflogistika nebo preparáty kombinované hormonální antikoncepce, jež zajistí ovariální supresi a blokování ovulace.

Vrozené vývojové vady vývodných cest pohlavních

Gynatrézie jsou nejčastější malformace rodidel, a ačkoliv nepatří mezi nejčastější gynekologické příčiny bolestí v podbřišku, je nutné s nimi v rámci diferenciální diagnostiky počítat. Gynatrézie jsou většinou diagnostikovány již u novorozence (chybění hlenu ve vulvě novorozeného děvčátka), nicméně symptomy se objevují zpravidla až v období dospívání, když po menarche začne docházet k retenci menstruační krve spojené s pánevní bolestí. Podle výšky překážky může jít nejčastěji o hymenální atrézii s hematokolpem nebo o parciální aplazii pochvy s parciálním hematokolpem, případně o vzácnou aplazii děložního hrdla s hematometrou. Diagnóza může být stanovena až při tvořící se retenci. Operační řešení indikujeme při prvních známkách retence.

Klasickým klinickým obrazem hymenální atrézie s hematokolpem je dospívající dívka s dobře vyvinutými sekundárními pohlavními znaky, primární amenoreou a periodickými a progredujícími bolestmi v podbřišku. V pánvi a dolní polovině břicha hmatáme cystickou rezistenci – hematokolpos, popřípadě i izolovaná. Léčba je operační, snažíme se o co nejkonzervativnější postup, kterým vytvoříme pochvu (neovagina) a zachováme funkční dělohu.

Syndrom nekompletního zdvojení vnitřních rodidel

Je známý v řadě variant a pod řadou názvů (např. Herlynův-Wernerův či Wunderlichův syndrom). Mezi varianty tohoto syndromu řadíme i izolovanou hemihematometru v rudimentálním rohu dělohy. Příčinou syndromu je porucha vývoje jednoho z Wolffových (mezonefrických) vývodů. Na postižené straně se nevytvoří ledvina a ureter a příslušný Müllerův vývod nesplyne s druhostranným (proto zdvojení) a nenapojí se na kloaku (proto neúplné zdvojení). To se projeví atrézií postižené části a po menarche se vytvoří hemihematokolpos nebo hemihematometra.

Diagnostika může být obtížná, neboť dívka při periodicky se opakující bolesti související s progresí resistence v malé pánvi normálně menstruuje, takže se na původ obtíží související s retencí nemyslí. Stanovení správné diagnózy napomůže palpační nález cystické rezistence v pánvi, ultrazvukové vyšetření pánve a vyšetření ledvin. Po tomto syndromu bychom měli pátrat v pubertě u dívek se zjištěnou aplazií jedné ledviny.

Operační řešení syndromu nekompletního zdvojení vnitřních rodidel zahrnuje resekci vaginální přepážky uložené mezi normální a atretickou pochvou. Závažnější komplikace (pyometra, hematometra rudimentálního rohu nebo dělohy) vyžadují resekci rudimentálního rohu či hemihysterektomii z laparoskopického či laparotomického přístupu, pokročilé zánětlivé změny u pyosalpingu jsou indikací k salpingektomii (4).

Synechie vulvy

V dětském věku musíme odlišit synechie vulvy od aplazie pochvy či jiných malformací. Jde o stav vzniklý konglutinací a následně srůstem (synechií) protilehlých partií sliznice poševního vchodu. Příčinou vzniku je neestrogenizovaný epitel sliznice poševního vchodu, proto synechie diagnostikujeme pouze v klidovém období děvčete a nikdy je nenalézáme u novorozence. Dítěti zpravidla zpočátku nečiní žádné potíže a nejčastěji ji zjišťujeme až při preventivní prohlídce. Situace však může dospět až do stadia uzavření poševního vchodu spojeného s obtížnou mikcí, stagnací moči ve vaginálním introitu, výskytem opakovaných zánětů močových cest, febriliemi a bolestmi v podbřišku.

Léčba ve stadiu konglutinace spočívá v rozrušení labií tupou separací. Při silných kožovitých synechiích je nutné rozrušení elektrokauterem v krátkodobé celkové anestezii. Rychlé zhojení podporujeme epitelizačními mastmi. Pro prevenci recidiv je důležité poučit matku o správném ošetřování a hygieně dětských rodidel (4).

Adnexitida – zánět vaječníku a vejcovodu

Adnexální zánět zpravidla postihuje ovarium (oophoritis) i vejcovod (salpingitis), neboť oba orgány jsou anatomicky blízko a mají společné cévní zásobení i lymfatickou drenáž. Z tohoto důvodu je klasifikován jako zánět děložních přívěsků – adnexitis.

V posledních letech v ambulancích pro dětskou gynekologii narůstá počet vyšetřovaných a následně léčených pacientek se záněty děložních přívěsků. Postihuje dívky v pubertálním či časném postpubertálním období. Nejčastěji bývají hospitalizovány pacientky ve věku 15–19 let.

V klidovém období se toto onemocnění vyskytuje jako součást jiného zánětlivého procesu v malé pánvi, např. periapendikulárního infiltrátu, abscesu či pelveoperitonitidy. Nejdůležitějším subjektivním steskem u adnexitid je bolest nebo pobolívání v podbřišku. Nezřídka dochází k výskytu adnexitidy u dětí v návaznosti na předchozí léčbu tonzilitidy.

Nádory vaječníku

Nádory ovaria představují závažnou a velmi komplikovanou problematiku. Ovariální nádory v dětském věku tvoří 60–70 % všech nádorů rodidel a jedná se cca o 1,5 % nádorů v dětském věku. Dělíme je na pravé a nepravé.

Pravé nádory ovarií

Postihují děti a dospívající všech věkových skupin, maximum výskytu je ve věku 10–14 let. Histopatologicky je asi 60 % nádorů benigních, 30 % maligních a 10 % hraničních (borderline). Distribuce histopatologických typů je oproti nádorům v dospělém věku odlišná. Maligní epitelové nádory – karcinomy – u dětí neznáme, u dospívajících jsou velmi vzácné. Naopak gonadální stromální nádory (ze specifického mezodermu gonád) a nádory z germinální složky (ze zárodečných buněk) jsou pro dětský věk typické.

Gonadální stromální nádory představují z hlediska histologické klasifikace složitou kategorii. Jedná se o nádory dysontogenetické (thekagranulózový nádor a arenoblastom), hyperplaziogenní (fibrom, thekom a nádor z Leydigových buněk) a epitelové (nádor z buněk granulózy a Sertoliho buněk). Ke germinálním tumorům pak řadíme gonadoblastom, teratomy, dysgerminom a dále nádory z extraembryonálních struktur, jako je nádor ze žloutkového váčku a teratogenní choriokarcinom (7).

Klinický obraz a diagnostika ovariálních novotvarů

Nádory vaječníku bývají zpočátku asymptomatické. Screeningový program neexistuje, diagnostika je vázaná na vznik symptomů. Nespecifickými příznaky jsou pobolívání v podbřišku, vyvolané zejména pohybem, změnou polohy a defekací. Dále pak zvětšování podbřišku a břicha, progrese ascitu, případně projevy hormonální aktivity (produkce pohlavních steroidů). Nejčastějšími hormonálně aktivními tumory produkujícími estrogeny jsou nádory z buněk granulózy a thekomy. U dětí způsobují izosexuální předčasnou pubertu, u postpubertálních dívek poruchy menstruačního cyklu. Androgeny produkující nádory, tzv. virilizující nádory (např. arenoblastom), způsobí v dětství u dívek heterosexuální předčasnou pubertu, u adolescentek poruchy menstruačního cyklu s projevy virilizace (7).

Ascites v dětském věku je vzácný, ale jeho souvislost s nádorem v nádoru ovaria je velmi pravděpodobná. Při nádorech vaječníku je častou komplikací torze adnex. Zatímco u dospělé ženy se torze prezentuje symptomatologií náhlé příhody břišní, u dětí je klinický obraz často chudý, a není proto vzácností peroperační nález proběhlé torze s hemorrhagickou nekrózou adnex.

Diagnózu stanovíme na základě palpačního gynekologického vyšetření a pomocných zobrazovacích vyšetření (ultrasonografie, PET-CT, MRI). Z nádorových markerů vyšetřujeme alfa-fetoprotein, choriogonadotropin a HE-4 (lidský epididymální protein 4). Karcinomové markery (CA 125) mají malou výpovědní hodnotu. Peroperační biopsie (frozen section) může být limitována velikostí nádoru a nekrotickými změnami, zejména při torzi. Často je výsledek peroperační biopsie pouze orientační a až definitivní histologie včetně imunohistochemického vyšetření (typing, grading) nám umožní určení další léčebné strategie. Je nutné dále stanovit co nejpřesnější staging nemoci. Kompletace výsledků je základem pro stanovení strategie onkologické léčby a prognózy. Borderline nádory a maligní gynekologické nádory dětí patří do péče dětského onkologa (4, 7).

Torze adnex

Torze adnex jen vzácně postihuje adnexa bez patologie. Častější je tam, kde jsou adnexa změněna rezistencí, tj. nádorem či cystou. Zvětšující se nádor se při nedostatku místa v malé pánvi dislokuje kraniálně. Nejčastěji k tomu dochází u dermoidních cyst. Již samotné přesunutí adnex nad linea terminalis znamená otočení jejich stopky o 90 stupňů. Teprve při otočení o 180 stupňů se začíná zaškrcovat venózní řečiště. Nádor se zvětšuje hyperémií a edémem. Při další progresi torze dochází k zaškrcení i arteriálního řečiště a adnexa mohou být postižena hemorrhagickou nekrózou. V této fázi může dojít k ruptuře kapsuly tumoru nebo sekundární infekci se vznikem abscesu. Dochází k vytváření mnohočetných adhezí mezi torkvovaným tumorem a okolím.

U dospělé ženy torze adnex probíhá pod obrazem náhlé příhody břišní: ostrá bolest v podbřišku, nauzea, studený pot, kolapsový stav, zrychlený pulz, napětí břišní stěny, výrazná palpační bolestivost, peritoneální dráždění, zástava střevní pasáže. U dětí bývá průběh odlišný, méně alarmující. Zpočátku se objeví bolest, někdy i s příznaky peritoneální iritace, ale tento stav odezní a nastupuje interval, kdy je dítě bez potíží nebo uvádí pouze mírné pobolívání v podbřišku. Obraz náhlé příhody břišní se objeví až za 10–14 dní jako projev nekrózy či zánětu.

Z klinických diagnostických kritérií svědčí pro proběhlou torzi ztráta pohyblivosti palpované resistence a palpační bolestivosti. Elevace zánětlivých markerů a zvýšená teplota doprovázejí sekundární zánětlivé změny. Pokud nádor praskne, vzniká akutní stav s obrazem náhlé příhody břišní způsobený krvácením či progresí zánětu v peritoneální dutině.

Léčba torze adnex je chirurgická. Rozsah výkonu je stanoven stupněm postižení adnex a histologickým typem nádoru. Vždy se snažíme o co nejkonzervativnější výkon s maximem zachování ovariální tkáně s ohledem na budoucí fertilitu (fertility sparing) (4, 5).

Nepravé nádory ovarií

U dívek se vyskytují relativně často. Jedná se zpravidla o folikulární ovariální cysty, které vznikají poruchou zrání Grafova folikulu. Korpusluteální cysty bývají většinou hemoragické. Vzhledem k tomu, že ovariální cysty jsou často asymptomatické, neznáme jejich přesnou incidenci a nezřídka jde o náhodné nálezy. Histologicky se jedná o benigní novotvary, které často podléhají spontánní regresi nebo dojde k jejich samovolnému prasknutí. Včasné stanovení diagnózy bývá důležité obzvláště u větších cyst (> 5 cm) s větším rizikem torze adnex. Riziko torze adnex je u dětí ve srovnání s dospělými ženami větší, protože infundibulopelvické vazy jsou v dětství fyziologicky elongované, čímž se zvyšuje mobilita adnex (4).

Klinický obraz: Ovariální cysty bývají častým vedlejším nálezem při zobrazovacích vyšetřeních nebo chirurgickém výkonu z jiné indikace. Obraz ovariální cysty bývá nezřídka doprovázen nepravidelnostmi menstruačního cyklu, zvláště v případě folikulárních cyst. V některých případech se však mohou projevovat nespecifickými bolestmi v oblasti podbřišku. Komplikace jako torze adnex nebo ruptura cysty spojená s nitrobřišním krvácením (Halbanův syndrom) se projeví symptomatikou náhlé příhody břišní.

Diagnostika: Využíváme zobrazovací metody – nejčastěji ultrazvukové vyšetření, případně magnetickou rezonanci. Pokud si komplikace cysty vyžádá chirurgickou intervenci, diagnóza je stanovena peroperačně a na základě histopatologického vyšetření. V rámci diferenciální diagnostiky kromě cyst folikulárních a korpusluteálních přicházejí v úvahu cysty paraovariální, dále musíme myslet na možnost periapendikulárního abscesu, Crohnovy nemoci nebo mezenteriálních cyst.

Terapie: Při absenci obtíží (bolestí či krvácení) je vhodná observace po dobu od 2 týdnů do 3 měsíců, s možným nasazením hormonální antikoncepce u dívek starších. U většiny cyst – ať už folikulárních nebo corpusluteálních – dojde během tohoto období k involuci. Horní časová hranice pro observaci cyst však není dána. Obecnou zásadou je, aby při každém podezření na nádor bylo postupováno tak, jako by šlo o nádor zhoubný. Proto je každé zvětšení vaječníku trvající 3 měsíce jednoznačnou indikací k laparoskopické revizi. U dětí a dospívajících postupujeme co nejkonzervativněji, s ohledem na následnou fertilitu, pokud ovšem nejsme limitovaní histologickým nálezem peroperačně zjištěného maligního tumoru (7).

NEGYNEKOLOGICKÉ PŘÍČINY BOLESTÍ BŘICHA

Časté jsou muskuloskeletální bolesti, adheze malé pánve a infekce močových cest.

Při podezření na muskuloskeletální příčinu bolestí je nutné se u pacientky zaměřit na skoliózu, bederní hyperlordózu, rozdílnou délku nohou či návyk pacientky postávat na jedné noze. Diagnóza je definitivně stanovena specializovaným ortopedickým a neurologickým vyšetřením.

Podezření na diagnózu adhezí v malé pánvi jakožto příčinu bolestí podbřišku můžeme vyslovit tehdy, prodělala-li pacientka břišní operaci nebo hluboký pánevní zánět (PID – pelvic inflammatory disease). Typickým nálezem svědčícím pro chlamydiovou infekci jsou perihepatální adheze (Fitz-Hughův-Curtisův syndrom). Indikujeme laparoskopii, při níž adheze rozrušíme, vhodná je aplikace antiadhezivních preparátů (kyselina hyaluronová).

Infekce močových cest je další velmi častou příčinou bolestí podbřišku. Při podezření na tuto diagnózu pacientku odesíláme do péče dětského urologa. Recidivující uroinfekty jsou indikací k zobrazovacímu vyšetření a vyloučení vrozených vývojových vad urotraktu.

V případě vyloučení gynekologického původu bolestí v podbřišku mohou být tyto způsobeny rovněž gastrointestinálními poruchami – ať už akutními (nejčastěji apendicitidou) nebo chronickými (např. refluxní chorobou jícnu, vředovou chorobou, Crohnovou nemocí či ulcerózní kolitidou – více viz výše: Abdominální příčiny bolestí). Při podezření na tyto příčiny bolesti pacientku odesíláme k vyšetření dětským chirurgem. Nesmíme zapomínat na to, že do této kategorie patří i zácpa a zadržování stolice může způsobovat bolesti v podbřišku.

Pokud není diagnostikována organická příčina bolestí břicha, je nutno pomýšlet na možnost psychosomatického onemocnění. Zcela indikované je vyšetření dětským psychologem. U funkčních syndromů (funkční dyspepsie, funkční abdominální nebo pánevní bolesti) mohou symptomy vycházet z alterace přenosu impulzů mezi periferním nervovým systémem v malé pánvi a centrálním nervovým systémem, což vede k viscerální (intestinální či děložní) hypersenzitivitě. Emocionální a psychosociální stav pacientky vnímání těchto vjemů modifikuje. Existují pacientky, které jsou extrémně citlivé na střevní distenzi nebo děložní kontrakce – tyto fyziologické procesy poté vnímají extrémně bolestivě.

Psychosomatická onemocnění projevující se bolestmi břicha mohou mít původ v řadě příčin: v pubertálních změnách, fyzickém růstu, vývoji a odmítání sexuality, změnách závislosti / nezávislosti, vztahu k rodičům, vztazích mezi rodiči (rozvod) a jiných rodinných dysfunkcích, vývoji kognitivních schopností, v kulturních a společenských očekáváních, nátlaku vrstevníků, změně školy, vzdělávacím nátlaku, stěhování rodiny, finančních potížích rodiny, sexuálním, fyzickém a psychickém týrání, eventuálně zde může být souvislost s jiným organickým onemocněním. Tato problematika spadá do rukou zkušených dětských psychologů (1, 3, 4).

Adresa pro koresponenci:

MUDr. Dana Ondrová, Ph.D., MBA

Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6, 779 00  Olomouc

Tel.: 588 444 123

e-mail: dana.ondrova@upol.cz, dana.ondrova@fnol.cz