Modelace a redukce prsů – výrazná změna kvality života

Tvar, symetrie a velikost prsů výrazně ovlivňují psychiku ženy, pokud dojde k odchylce od obecně uznávané normy. V současné době patří kosmetické vady prsů k nejčastěji řešeným problémům v oblasti estetické chirurgie. Cílem mammaplastiky je obnovení tvaru, objemu a pozice mamiloareolárního komplexu. Jedním z nejdůležitějších faktorů zdárně provedené operace je ochrana mamiloareolárního komplexu. Znalost arteriálního zásobení a venózní drenáže prsu je tak nedílnou podmínkou zdárně provedené operace. U estetických operací prsů je vždy nutné přihlížet nejenom ke zdravotní stránce, ale především ke stránce psychologické, která zde hraje výraznou roli.

Klíčová slova:

modelace prsů, redukce prsů, estetická chirurgie, mamiloareolární komplex

ÚVOD

Ženské prsy byly od nepamětí symbolem krásy a ženskosti. Není proto divu, že jejich tvar, symetrie a také velikost výrazně ovlivňuje psychiku ženy v případě, že dojde podle jejího názoru nebo názoru jejího okolí k nějaké odchylce.

Počátky chirurgického řešení velikostních a tvarových změn prsů nacházíme již koncem 19. století. V roce 1898 chirurg Gaillard jako první upravil nadměrnou velikost prsů operačním zákrokem, který spočíval v odstranění tkání prsní žlázy ve tvaru disku ze základny prsu. Tuto techniku dále vylepšovali Morestin a De Quervain, ale povolení s nízko uloženým dvorcem zůstávalo v té době nadále neřešitelným problémem. Thorek v roce 1912 a Lexer v roce 1925 zkombinovali tento operační zákrok s volnou transplantací dvorce a bradavky do výše položené pozice. Tato technika se ojediněle v některých případech používá i v dnešní době. Moderní éra mammaplastiky se datuje od roku 1928, kdy Beisenberger poprvé provedl metodu, která řešila nejen velikost redukcí prsní žlázy, ale i následnou změnu tvaru. Jeho metoda byla pak v průběhu doby zdokonalována a rozvedena do různých variant.

V současné době patří kosmetické vady prsů k nejčastěji řešeným problémům v oblasti estetické chirurgie. Zahrnují jak nedostatečně vyvinutá, tak naopak příliš vyvinutá prsa. Často se řeší pokleslá povolená prsa v důsledku prodělaného těhotenství nebo po výrazné redukci váhy. K závažným problémům pak patří i výrazné asymetrie prsů.

V oblasti estetické chirurgie platí, že při rozhodování o vhodnosti operace musíme brát v úvahu nejenom objektivní stav problému a stupeň vady, ale přihlížíme i k psychologickým faktorům, které jsou nedílnou součástí rozhodování o vhodnosti provedení operace. Operace prsů pak nejsou výjimkou. Vždy je nutné v rámci důkladné osobní konzultace rozebrat a zvážit důvody, které pacientku k řešení jejího problému vedou. Například pokud žena přichází s mylnou představou, že úprava prsů vyřeší její problémy související s partnerským rozchodem. Operace v tomto případě sice může některé problémy vyřešit, ale rozhodně ne ty, pro které přichází za plastickým chirurgem.

Výsledný estetický vzhled prsů po operaci je dán čtyřmi základními faktory:

• tvarem,
• velikostí,
• symetrií,
• jizvami.

Tvar a velikost

Existuje široká škála velikostí a tvarů prsů. Přestože vnímání ideální velikosti může být výrazně ovlivněno osobními i kulturními preferencemi, existuje určitý konsenzus definující ideální tvar prsů. Prs obecně vnímaný jako ideální by měl mít dostatečnou projekci s odpovídajícím objemem nad i pod mamiloareolárním komplexem. Vždy však s výraznějším podílem objemu v dolní části prsu. Mamiloareolární komplex by měl být umístěn vždy na nejvyšším bodu projekce prsu.

Vlastní velikost prsů již není tak přesně definována, protože může být jako ideální vnímána různě (na podkladě osobních a kulturních preferencí) a také může být často ovlivněna médii. Existují však určité hranice, které by velikost prsů neměla přesahovat. Příliš velká nebo příliš malá prsa pak neodpovídají celkové tělesné konstituci a nepůsobí esteticky přijatelně.

Symetrie

Ideální ženská prsa jsou oboustranně stejná, co se týká velikosti, tvaru a pozice mamiloareolárního komplexu. Drobná asymetrie je spíše pravidlem než výjimkou. Výrazná asymetrie je však pro ženu zatěžující nejen z estetických důvodů, ale přináší i praktické problémy, jako je například výběr vhodného prádla (obr. 1 a 2).

Jizvy

Často se setkáváme s tím, že někteří pacienti vnímají plastickou chirurgii jako operace bez viditelných jizev. To však reálně není možné. Cílem by proto vždy mělo být volit takový postup operace, aby rozsah jizev byl co nejmenší, a techniku operování takovou, aby byly výsledné jizvy co nejméně nápadné. Výsledný tvar prsů však musíme vždy upřednostnit před rozsahem jizev. Snaha o neadekvátně malý rozsah jizev může vést k výsledně ne příliš tvarově dokonalému prsu.

Zatímco symetrie a velikost výsledných prsů je více ovlivněna úsudkem chirurga a jeho estetickým cítěním než operační technikou, výsledný tvar a jizvy jsou více podmíněny zvolenou operační technikou. Optimálního tvaru prsů s minimálním rozsahem jizev lze dosáhnout pomocí mnoha různých technik operace.

Existuje však ještě jeden faktor, který ovlivňuje dobrý výsledek operace – bezpečnost. A to nejenom bezpečnost pacienta, ale i ochrana mamiloareolárního komplexu. Znalost arteriálního zásobení a venózní drenáže prsu je tak nedílnou podmínkou zdárně provedené operace.

REDUKČNÍ MAMMAPLASTIKA

Cílem redukční mammaplastiky není pouze hledisko estetické, ale i funkční. Většina žen, které podstupují redukční mammaplastiku, má problémy v důsledku nadměrné velikosti prsů. Váha prsů pak výrazně ovlivňuje jejich běžný život a možnosti pracovat a cvičit. Často se setkáváme s bolestmi krku, zad a ramen. Problém činí i nadměrné pocení pod prsy a z toho vyplývající kožní projevy v oblasti podprsní rýhy.

Správně provedená operace nejen upravuje tvar povislých prsů do esteticky přijatelné podoby, ale v důsledku zmenšení objemu a váhy odstraňuje i výše popsané doprovodné problémy. Chirurg by tak měl přihlížet nejenom k esteticky dobrému výsledku, ale měl by mít na zřeteli i odstranění průvodních problémů souvisejících s velikostí prsů, protože se občas stává, že pacientka je po operaci sice spokojená s výsledným vzhledem, ale ne s rozsahem redukce a požaduje prsa ještě menší velikosti.

Pohlédneme-li do minulosti, redukční mammaplastika sice po mnoho let vedla ke zmenšení objemu prsů, ale estetický výsledek nebyl tak uspokojivý. Prsa byla menší, ale příliš široká, bez dostatečné projekce, někdy až čtvercového tvaru s rozsáhlými jizvami. Postupem času se zvýšila snaha o dosažení esteticky výrazně lepšího a přirozeného tvaru prsu s přijatelným rozsahem jizev při současném dostatečném zmenšení objemu.

V současné době existuje mnoho operačních technik s různým umístěním stopky s mamiloareolárním komplexem a různým rozsahem výsledných jizev. Velmi často se setkáváme s označením jednotlivých technik podle umístění výsledných jizev: periareolární, vertikální a v podobě kotvy (obráceného T). Toto rozdělení ovšem není správné a dostatečné, protože přihlíží pouze ke způsobu redukce kůže. Nebere v potaz způsob vlastní redukce a modelace tkání ani umístění stopky mamiloareolárního komplexu. Správný popis konkrétní metody by měl zahrnovat jak umístění výsledných jizev, tak způsob vlastní redukce a modelace tkání a konkrétní stopku s mamiloareolárním komplexem.

Při využití horní nebo mediální stopky máme možnost zúžit bazi prsů, a tím zvětšit výslednou projekci a vysunout bradavky více nahoru. Naopak využití centrální nebo dolní stopky rozšiřuje bazi prsů a výsledně prsa více oplošťuje a sesunuje bradavky do nižší pozice.

Z výše uvedeného vyplývá, že výsledný tvar není definován ani typem stopky, ani umístěním jizev, ale naopak způsobem a umístěním resekce tkání a následnou technikou modelace.

Stopky mamiloareolárního komplexu

Existuje mnoho variací stopek. I když jsou všechny více či méně bezpečné stran cévního zásobení, jsou některé používané více než jiné. Každá stopka má své výhody, nevýhody a omezení. Každý chirurg má na základě vlastních zkušeností svou preferovanou stopku. Výběr stopky je podmíněn zvolenou operační technikou a velikostí prsů.

Nejzávažnější komplikací redukční mammaplastiky je ztráta mamiloareolárního komplexu, proto je také důkladná znalost možností a omezení jednotlivých stopek zcela nezbytná pro zdárný nekomplikovaný výsledek operace a minimalizaci rizik.

Omezení cirkulace, např. u těžkých kuřaček, zvyšuje riziko ztráty mamiloareolárního komplexu bez ohledu na výběr konkrétní stopky.

Mamiloareolární komplex má rozsáhlé cévní zásobení sbíhající se radiálně z periferie (obr.3). Cévní zásobení je založeno na:

• perforátorech a. mammaria interna probíhajících skrz m. pectoralis major,
• perforátorech mezižeberních arterií,
• a. mammaria externa.

Různé typy stopek pak využívají výše uvedené cévní zásobení.

Co se týká senzitivní inervace mamiloareolárního komplexu po redukční mammaplastice, ta závisí nejen na zvoleném typu stopky, ale hlavně na vzdálenosti komplexu, tedy délce stopky, a na rozsahu redukce prsní tkáně. Se vzrůstající předoperační velikostí prsů úměrně vzrůstá riziko snížení či ztráty pooperační citlivosti mamiloareolárního komplexu.

Na volbě typu stopky je také závislá možnost kojení po redukční mammaplastice.

Mezi typy stopek patří:

• dolní,
• centrální,
• mediální,
• horní,
• laterální,
• kombinace výše uvedených,
• volný štěp.

Centrální a dolní stopka (obr.4) je bezpečná stran zachování cévního zásobení a může být použita jak u malých, středních, tak u výrazně velkých prsů. Základem cévního zásobení těchto stopek jsou muskulokutánní větve a. mammaria interna probíhající skrz m. pectoralis major a perforátorové větve interkostálních arterií.

Tyto typy stopek jsou na jednu stranu velmi spolehlivé, na druhou stranu však může potřeba zachovat centrální a dolní část prsní tkáně vést k pooperačnímu proklesnutí spodní části prsu s esteticky méně uspokojivým výsledkem.

Možnost kojení a zachování pooperační citlivosti je možné u menších a středních redukcí.

Mediální stopka (obr. 5) se stala oblíbenou bezpečnější alternativou horní stopky u vertikálních redukcí. Vlastní stopka je založena na mediálních perforátorových větvích a. mammaria interna skrz m. pectoralis major a na perforátorových větvích mezižeberních arterií. Tato stopka je vhodná jak u menších, tak u větších prsů.

Oproti horní stopce umožňuje snazší elevaci a posun mamiloareolárního komplexu do nové pozice. Tento typ stopky umožňuje oproti dolní stopce také resekci centrálních a dolních částí prsní tkáně, což ve svém výsledku zvýrazní projekci prsů a sníží riziko pooperačního proklesnutí.

Zachování možnosti kojení a pooperační citlivosti je při mediální stopce možné.

Horní stopka (obr. 6) získala na popularitě zejména u vertikální techniky LeJour. Je založena na horních perforátorových větvích a. mammaria interna skrz m. pectoralis major, perforátorových větvích mezižeberních arterií a větvích a. mammaria externa. Je to bezpečná a spolehlivá stopka, využitelná u malých a středně velkých prsů, kde nejsou tak velké nároky na posun dvorce do nového umístění.

Stejně jako u mediální stopky umožňuje tato technika resekci centrálních a dolních částí prsní tkáně s jejím pozitivním vlivem na výsledný tvar prsu a snížení rizika proklesu. Oproti ostatním technikám je zde ale riziko nemožnosti kojení po operaci výrazně vyšší. Zachování citlivosti je nicméně možné.

Laterální stopka (obr. 7) je založena na a. mammaria externa a je spojena se stejnými výhodami jako stopka mediální. Kojení po operaci je možné a senzitivita bývá zachována.

Volný štěp: U výrazně velkých prsů bývá často vhodná kombinace výše uvedených stopek pro snížení rizika pooperační nekrózy mamiloareolárního komplexu. U extrémně velkých gigantických prsů bývá někdy nejvhodnější volbou přenos mamiloareolárního komplexu jako volného štěpu. Dochází sice často k depigmentaci, ale to je ve svém důsledku menší zlo než ztráta celého komplexu.

Možnosti zachování kojení a citlivosti jsou prakticky nulové.

Techniky tvarování prsů (modelace)

Dříve používané techniky modelace založené na tvarování pouze odstraněním a následným stažením kožního krytu (tzv. kožní podprsenka) se v současné době již prakticky neprovádí, protože vedly k nepříliš estetickému a nepřirozenému výslednému vzhledu s nedostatečnou projekcí, širší bazí a častým sklonům k následnému proklesu prsu.

V dnešní době je prioritou redukce nadbytečného objemu prsní tkáně s následnou modelací do žádaného esteticky uspokojivého tvaru a nakonec odpovídající úprava kožního krytu v souvislosti se změnou velikosti a tvaru prsu. Tento postup nejen výrazně zlepšuje estetický výsledek operace, ale také významně prodlužuje jeho trvání v čase.

Tyto metody se pak liší v rozsahu a umístění uvolnění tkání prsu a následně technikou modelace sešitím laloků prsní tkáně do výsledného tvaru.

Resekce kůže

Rozsah resekce kůže a následná délka jizev nezáleží pouze na velikosti prsů a rozsahu jejich redukce, ale také na kvalitě kůže, její tažnosti a množství.

Nejpoužívanější technikou je stále redukce kůže s výslednými jizvami ve tvaru kotvy. Umožňuje rozsáhlou redukci kožního krytu i u méně elastické a tenké kůže. Oproti tomu techniky se zkráceným rozsahem jizev, jako je technika periareolární nebo vertikální, jsou využitelné u menších redukcí za předpokladu kvalitní silné a pružné kůže.

Možnosti umístění řezů a výsledných jizev jsou:

• periareolární (obr. 8 a 9),
• vertikální (obr. 10 a 11),
• J a L řez (obr. 12 a 13),
• kotva (obrácené T) (obr. 14 a 15).

Tyto techniky jsou seřazeny dle rozsahu možné redukce kůže od nejmenšího k největší. Přičemž periareolární a vertikální metodu lze použít pouze u dostatečně kvalitní silné a elastické kůže.

Nejpřirozenějšího tvaru prsu dosáhneme u trojrozměrné excize kůže, což zahrnuje techniku kotvy, J a L techniku. Technika vertikální, která zahrnuje komponentu periareolární a vertikální, je pak pouze dvourozměrnou technikou excize kůže. Samotná periareolární redukce kožního krytu je pouze jednorozměrnou technikou, proto při větším rozsahu excize kůže tato technika nepřináší uspokojivý estetický výsledek a prsa bývají oploštělejší (obr. 16–18).

MAMMAPLASTIKA – MASTOPEXE

Mammaplastika řeší esteticky nedokonalá až nevzhledná prsa. Tvar a povolení těchto prsů jsou dány především úbytkem objemu prsů v souvislosti s kojením nebo po výrazné redukci váhy a také ztrátou kvality kůže v souvislosti s přílišným vytažením v důsledku objemových změn v rámci gravidity či obezity nebo v důsledku změn souvisejících s postupujícím věkem.

Mammaplastika je jednou z nejnáročnějších estetických operací prsů, protože očekávání pacientek jsou velmi často vysoká, bez znalosti limitujících faktorů majících vliv na konečný výsledek. Proto je velmi důležitá předoperační fáze zahrnující důkladné vyšetření prsů (kvalita kůže, prsního parenchymu, rozsah povolení) a následné probrání možností v rámci konzultace a důsledné ozřejmění možného dosažitelného výsledku operace. Například výrazně povolená prsa s nedostatečným objemem mohou před operací paradoxně vypadat příliš velká, ale po pouhém zpevnění a úpravě tvaru mohou vypadat výrazně menší než před operací. To ve svém důsledku může vést k výsledné nespokojenosti pacientky, které se sice nový tvar prsů líbí, ale velikostně neodpovídá její předoperační představě. Zde je pak nutné zvážit zvětšení objemu pomocí implantátů.

Pacientkám je také nutné vysvětlit pooperační změny související s kvalitou jejich kůže a tkání. U tenké a tažné kůže a méně pevného parenchymu lze očekávat rychlejší nástup změn tvaru v souvislosti s povolením prsů a tím pádem kratší trvanlivost v čase. Nepoučené pacientky se pak vracejí nespokojené i po poměrně krátké době od operace, protože prsa jsou povolenější a liší se od tvaru, se kterým byly po operaci spokojené.

Při předoperačním vyšetření je nutné zhodnotit:

• kvalitu kůže (její elasticitu a tloušťku),
• kvalitu žlázy (její tvar, objem a konzistenci),
• vztah kůže a žlázy (adherenci kůže),
• pozici bradavky (rozsah poklesu).

Cílem mammaplastiky je obnovení tvaru, objemu a pozice mamiloareolárního komplexu.

Obnovení tvaru

Ideálním výsledkem operace je prs s dostatečnou projekcí a bradavkou umístěnou v nejvyšším bodě projekce prsu a dostatečným objemem nad i pod bradavkou (více pod než nad) a také adekvátním umístěním prsu na hrudní stěně.

Obnovení objemu

Někdy je nutné doplnit objem pomocí implantátů, protože by, jak již bylo zmíněno výše, výsledek bez jeho použití neodpovídal představám pacientky. Někdy je možné zvětšením pomocí implantátu řešit drobné povolení prsů bez nutnosti excize kůže a následných jizev.

Úprava pozice mamiloareolárního komplexu

Stejně jako u redukční mammaplastiky je nutné mít na zřeteli dostatečné cévní zásobení při volbě stopky.

Excize kůže a umístění jizev

Rozsah redukce kožního krytu a s tím související rozsah výsledných jizev závisí opět na velikosti nadbytku kůže a její kvalitě. U drobné ptózy nebo tuberózních prsů postačí periareolární excize. Nutno však podotknout, že výsledné jizvy často nebývají uspokojivého vzhledu a dochází také k oploštění prsů. S přibývajícím povolením a přibývajícím nadbytkem kůže se k ní přidává i vertikální excize. U výrazného povolení pak přistupuje i horizontální excize a výsledné jizvy jsou ve tvaru kotvy (obr. 19–22).

ZÁVĚR

U estetických operací prsů je vždy nutné přihlížet nejen ke zdravotní stránce, ale především ke stránce psychologické, která v tomto případě hraje výraznou roli. Cílem by mělo být jak vyřešení zdravotních problémů pacientky, tak i výrazné zkvalitnění jejího běžného života.

Korespondenční adresa:

MUDr. Tomáš Doležal

Plastická chirurgie Praha

Národní 32, 110 00  Praha 1

Tel.: 602 333 322

e-mail: dolezal@plastikapraha.cz