Sekundární příznaky zdravotního postižení v mezinárodních studiích

Práce se zabývá sekundárními příznaky postižení u osob se zdravotním postižením. Je analyzováno 24 zahraničních výzkumů sledujících dané téma v letech 1984–2016. U jedinců se zdravotním postižením se nejčastěji vyskytují sekundární příznaky v podobě obezity, proleženin, metabolických obtíží, bolestivosti, únavy, deprese a dalších problémů. Ve vybraných studiích byly sekundární příznaky sledovány zejména u dospělých jedinců s tělesným postižením. Nejčastěji voleným výzkumným postupem byla kvantitativní výzkumná strategie realizovaná formou dotazníku. Velikost výzkumných vzorků se u sledovaných studií významně lišila. Nejmenší výzkumný vzorek činil 71 respondentů, největší pak 3076. Sekundární příznaky postižení mohou být vnímány jako méně závažné obtíže, jejich přítomnost a případná kumulace však může významně snížit kvalitu života osob se zdravotním postižením.

Klíčová slova:
sekundární příznaky zdravotního postižení, jedinec se zdravotním postižením, obezita, kožní onemocnění, deprese

ÚVOD

Sekundární příznaky/důsledky zdravotního postižení (z anglického secondary conditions) představují různorodou skupinu obtíží, jejichž vznik je podmíněn existencí primárního onemocnění nebo zdravotního postižení (1). Tyto obtíže mohou u rizikové skupiny osob se zdravotním postižením způsobit další zhoršení zdravotního stavu, funkcí organismu a kvality života. I když je z pohledu odborníků možné těmto příznakům efektivně předcházet, stále je jim věnována malá pozornost (1–4).

Termín secondary conditions, dříve uváděn jako secondary disabilities, byl poprvé zmíněn ve zprávě Národní rady zdravotně postižených v USA v roce 1986. Koncept sekundárních příznaků postižení již s označením secondary conditions uvádí v roce 1988 Merge ve svém článku „Health promotion for persons with disabilities: moving beyond rehabilitation“. Americký Institute of Medicine jeho práci v návaznosti na definici sekundárních příznaků citoval o 3 roky později. Ve zprávě s názvem „Disability in America“ je ovšem zdůrazněno, že sekundárním příznakům postižení je možné a nutné předcházet (5). Ačkoli se mnoho ze sekundárních příznaků postižení může objevit i u osob intaktních, jejich incidence je podstatně vyšší u dětí a dospělých s postižením (6).

DEFINICE A TERMINOLOGIE

Sekundární příznaky zdravotního postižení coby odborný termín nemají v současnosti stanovenu jednotnou definici (3). Pope a Tarlov (1) vymezili sekundární příznaky postižení jako jakékoli dodatečné fyzické nebo mentální obtíže vznikající v přímé souvislosti s primárním postižením. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) vymezuje sekundární příznaky jako fyzické, zdravotní, kognitivní, emocionální a psychosociální obtíže, které často nepříznivě ovlivňují zdraví a kvalitu života jedinců se zdravotním postižením (7).

Někteří z autorů ve svých definicích zmiňují zejména sekundární příznaky postižení, jako jsou proleženiny, záněty močových cest, dentální obtíže, migrény, bolestivost, únava nebo nižší svalové napětí (2, 8–10). Další autoři přidávají do výčtu také environmentální faktory, například dostupnost sociálních a zdravotních služeb nebo bariéry v prostředí (9, 11, 12). Zohlednění jmenovaných environmentálních faktorů ovšem spíše reflektuje omezení participace jedince s postižením ve společnosti, nikoli sekundární příznaky postižení jako takové (5, 6, 13–15).

I když terminologie sekundárních příznaků postižení stále není jednotná, v současných definicích lze vymezit tyto společné znaky:

1. Jsou přímo spjaty s primárním postižením – objevují se v důsledku získaného/vrozeného postižení.
2. Nevznikají v důsledku poranění (jako např. inkontinence u pacientů s poraněním páteře) nebo progrese postižení (např. snižující se zraková ostrost u jedinců s degenerativním onemocněním sítnice).
3. Vyskytují se častěji u osob se zdravotním postižením než u jedinců zdravých.
4. Nejsou způsobeny medikací či intervencí.
5. Lze jim předcházet.
6. Jsou variabilní – mohou nabývat podoby fyzických obtíží i překážek v prostředí (3, 6, 15).

Na základě výše zmíněného lze vyvodit, že sekundární příznaky postižení jsou obtíže zdravotního, psychického, emocionálního, rodinného a sociálního charakteru, k jejichž vzniku jsou více náchylné osoby s postižením (16).

Zatímco v zahraniční literatuře je nejčastěji používán termín secondary conditions, v české odborné literatuře není přesný název těchto obtíží stanoven. Z hlediska medicínského a pedagogického je zmiňován termín přidružená postižení (17). I když přidružené obtíže přímo rezultují z primárního postižení, nesplňují podmínky výše zmíněných společných znaků sekundárních příznaků v bodě 2 a 5. V důsledku přímé vazby přidružených postižení na primární postižení a jeho potenciální progresi (např. epilepsie u jedinců s mentálním postižením) není možné těmto obtížím předcházet.

V psychologii se dále můžeme setkat například s termínem somatizace, který je charakteristický mnohačetnými a proměnlivými psychosomatickými obtížemi. Jejich příčina však vychází z narušené psychiky jedince, nikoli ze zdravotního postižení jako takového (18, 19).

METODOLOGIE

Cílem přehledové práce je vytvoření souhrnu zahraničních studií zabývajících se sekundárními příznaky postižení u jedinců se zdravotním postižením. V návaznosti na cíl tohoto přehledu byly stanoveny následující výzkumné otázky:

• Jaké sekundární příznaky postižení jsou ve studiích sledovány?
• Jaká primární zdravotní postižení jsou ve studiích sledována v návaznosti na výskyt sekundárních příznaků?
• Jaké nástroje sběru dat jsou ve studiích použity?
• Jak se velikostně liší výzkumné soubory vybraných studií?
• Jaký je geografický původ studií?
• Jaká jsou výzkumná zjištění sledovaných studií?

Studie byly vyhledávány v rámci elektronických databází EBSCO a Web of Science. Využity byly také odkazy na odbornou literaturu u jednotlivých článků. V rámci obou databází byly studie vyhledávány na základě kombinace slovního spojení secondary conditions in disability, a za období 1984–2016. Ve vybraných periodicích zahrnutých do databází EBSCO a Web of Science bylo v daném časovém úseku publikováno 71 prací.

V první fázi selekce byly z výběru vyloučeny výzkumné studie zabývající se primárně zdravotním postižením (práce vygenerované na základě shody sledovaného termínu disability namísto secondary conditions in disability). Ve druhé fázi selekce byly dále eliminovány práce zabývající se kvalitou a dostupností služeb ve vztahu ke zdravotnímu postižení a studie jiného charakteru (zejména ve smyslu studií lidského genomu, dietetických opatření, apod.). V konečném počtu odpovídalo kritériím 24 zahraničních prací (34 %).

V tab. 3 v závěru tohoto příspěvku jsou jednotlivé práce uvedeny chronologicky.

VYMEZENÍ VÝZKUMNÉHO RÁMCE

Tab. 1 specifikuje charakter sekundárních příznaků postižení dle jednotlivých studií. Výběr sekundárních příznaků je založen na jejich kategorizaci dle výzkumu, který provedli Seekins et al. (2). Ze 40 typů sekundárních symptomů bylo vytvořeno 24 kategorií spojením příznaků obdobného charakteru (např. metabolické obtíže – diabetes, narušení zažívání, vylučování).

Pozn. pro zlom: Velikost písma u tab. 1 je zmenšena pouze z důvodu, aby se tabulka dobře vešla na šířku ve wordu. V rámci zlomu prosím u všech tří tabulek o klasickou (a stejnou) velikost písma, kterou používáme vždy. Legenda pak o bod menším.

Jak vyplývá z tab. 1, nejčastěji zmiňovaným sekundárním příznakem byla obezita, s 15 případy výskytu ve studiích. Se 13 výskyty ve studiích následovaly chronická bolest, metabolické obtíže (jako například diabetes, narušené zažívání, vylučování apod.) a proleženiny společně s kožními obtížemi. Nejméně zastoupenými kategoriemi sekundárních příznaků byly artritida, závislostní chování, poranění způsobená při ošetřování a sebepoškozování.

Výskyt komplexních sekundárních příznaků postižení u jedinců se zdravotním postižením sledovalo 12 studií z 24 vybraných (2, 3, 10, 11, 13, 20–26).

Přítomnost nadváhy/obezity a s nimi spojených chronických onemocnění byla sledována v 5 studiích: Rimmer et al. (4), Rimmer et al. (27), Yamaki et al. (28), Slevin et al. (29) a Corvey et al. (30). Lékařské studie, které publikovali Lin et al. (31, 32), byly zaměřené zejména na přítomnost deformit páteře, deformit končetin, hypertenzi, hyperglykemii a hyperlipidemii.

Výběrový soubor zahrnuje také 2 dokumenty neobsahující vlastní empirický výzkum. Jedná se o programový dokument Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (USA) vydaný v roce 1997 a zdůrazňující nutnost prevence sekundárních příznaků postižení. Druhou teoretickou studii publikovali Rimmer et al. (6). Jsou v ní uvedena modelová schémata pro diagnostiku, intervenci a prevenci sekundárních příznaků postižení.

Výčet studií zahrnuje také 3 práce reflektující sekundární příznaky v širším kontextu. White et al. (9) zdůrazňují roli „Center nezávislého života“ (Independent Living Centers, nestátní nezisková organizace pro osoby se zdravotním postižením v USA) coby potenciálních zdrojů prevence sekundárních příznaků postižení. Studie Ipsenové (12) sledovala vliv zdravotního stavu a dalších proměnných, včetně sekundárních vlivů postižení, na pracovní uplatnění jedinců se zdravotním postižením. Suzuki et al. (33) se zaměřili na vymezení vztahu mezi demografickými charakteristikami, sekundárními příznaky postižení a využíváním zdravotních služeb.

V rámci analýzy vybraných studií byl dále sledován typ primárního postižení. Přítomnost sekundárních příznaků postižení byla v 10 studiích sledována u jedinců s primárním mentálním postižením nebo poruchou autistického spektra a v 9 studiích u jedinců s primárním tělesným postižením. Ve 4 případech bylo primárním typem postižení poranění míchy. Toto postižení bylo autory vybraných studií považováno za reprezentativní pro skupinu tělesných postižení. Z celkového hlediska tak v zařazených studiích převažuje tělesné postižení coby primární typ postižení.

Ve třetí výzkumné otázce byly sledovány nástroje sběru dat u vybraných studií. Ve 12 případech byla využita kvantitativní výzkumná strategie a v 11 případech strategie kvalitativní. Smíšená výzkumná strategie byla aplikována pouze v jednom výzkumném šetření (22). Nejčastějším výzkumným nástrojem byl elektronický/tištěný dotazník použitý ve 12 studiích (2, 9, 11, 12, 23, 24, 26–30, 33).

Kvalitativní výzkumná strategie v podobě rozhovorů s informanty byla využita ve 2 studiích (3, 10). Analýza publikací jako nástroj sběru dat byla aplikována ve 4 studiích (13, 20, 25, 27). Dvě studie měly teoretický charakter v podobě programového dokumentu CDC a konceptu kritérií pro stanovení sekundárních příznaků (6, 7). Závěry lékařských vyšetření a jejich kompilace byly využity ve 2 studiích (31, 32).

V rámci čtvrté výzkumné otázky byl analyzován charakter výzkumných souborů sledovaných studií. Počet respondentů/informantů jednotlivých výzkumných šetření se odvíjel od použité výzkumné strategie. V tab. 2 jsou uvedeny výzkumné vzorky a geografický původ vybraných studií.

V 8 studiích zahrnovaly výzkumné soubory dospělé jedince se zdravotním postižením (v průměrném věkovém rozmezí 35–56 let). V 6 studiích tvořili výzkumný soubor žáci či mladiství školního věku. Sekundární příznaky byly ve 3 studiích popisovány pečovateli či rodinnými příslušníky jedinců se zdravotním postižením.

Simeonsson et al. (13), Frey et al. (20) a Jensen et al. (25) založili své práce na analýze dostupných literárních zdrojů, tj. 43, 13 a 25 studií zabývajících se sekundárními příznaky postižení. V případě výzkumného šetření, které provedli White et al. (9), sestával výzkumný vzorek z 25 „Center nezávislého života“.

Sledována dále byla také velikost vzorků. V 5 studiích čítal výzkumný soubor méně než 500 respondentů, v 6 studiích více než 500 a méně než 1000 respondentů a ve 4 studiích počet respondentů přesahoval 1000. Výjimku mezi výzkumnými soubory sledovaných studií tvoří práce, kterou publikovaly Santiagová a Coyleová (11), v níž výzkumný soubor sestával pouze z žen s tělesným postižením (n = 170). V ostatních studiích byly výzkumné soubory genderově smíšené. Nejmenší výzkumný vzorek činil 71 respondentů (22), nejrozsáhlejší pak 3076 respondentů (12). Komparace přítomnosti sekundárních příznaků u jedinců se zdravotním postižením a jedinců intaktních byla realizována ve 3 z 24 vybraných studií (28–30).

Vybrané studie byly dále analyzovány v souvislosti s jejich geografickým původem. Jak je z tab. 2 patrné, zcela převažují výzkumná šetření realizovaná ve Spojených státech amerických (19 prací). Dvě studie pocházejí z Tchaj-wanu, jedna z Nizozemska, jedna ze Severního Irska a jedna z Austrálie. Lze tedy uzavřít, že zatímco v USA je problematika sekundárních příznaků sledována nejen v návaznosti na jejich přítomnost, ale také v souvislosti s prevencí a intervencemi, v evropských zemích je prozatím sledována méně.

ANALÝZA VÝSLEDKŮ VÝZKUMŮ

V návaznosti na cíl přehledové studie a stanovené výzkumné otázky uvádíme v dalším textu klíčová výzkumná zjištění.

Vedlejší důsledky postižení představují různorodou skupinu obtíží somatického, psychického a sociálního charakteru, které mohou vést ke zhoršení kvality života. Seekins et al. (2, srov. 4, 10, 27, 30) upozorňují na zvyšující se riziko vzniku sekundárních příznaků zejména u jedinců se zdravotním postižením. Existenci a významnost tohoto fenoménu zdůrazňují také data zjištěná v rámci dalších výzkumných šetření (např. 3, 24). Wilber et al. (3) sledovali 656 klientů podpůrných center v Americe (tj. Independent Living Centers), z nichž 95 % uvedlo přítomnost alespoň jednoho ze sledovaných 17 sekundárních příznaků. V průměru tito respondenti uváděli přítomnost 3 sekundárních příznaků postižení. Oproti tomu v rámci kvantitativního šetření 659 jedinců s vývojovými vadami (24) byla zjištěna přítomnost v průměru 11 sekundárních příznaků, jimiž byly zejména obtíže ve čtení, narušená komunikační schopnost, motorické limity, vzhled jedince, váha, dentální obtíže a poruchy paměti.

Z hlediska primárního postižení byly sekundární příznaky sledovány zejména u jedinců s tělesným postižením. U vybraných studií bylo pro tuto skupinu zvoleno „reprezentativní postižení“ v podobě poranění páteře. Simeonsson et al. (13) analyzovali výsledky 13 studií zabývajících se sekundárními příznaky u jedinců s poškozením míchy. Mezi příznaky byly zařazeny poruchy spánku, poruchy motoriky, narušení komunikace, snížená schopnost sebeobsluhy, metabolické a neurotické obtíže společně s omezenou sociální participací (v návaznosti na pracovní uplatnění a dostupnost/využívání služeb). Tyto výsledky potvrdili také Suzuki et al. (33) upozorňující na vztah mezi zvyšujícím se počtem sekundárních příznaků u jedinců s poškozením páteře a nižší mírou sebejistoty, nižší mírou participace v komunitě, odmítáním zdravotní péče a nižší mírou sociální/emocionální podpory.

Rowland et al. (22) definovali možnosti intervence a prevence sekundárních příznaků postižení u dané cílové skupiny. V tomto výzkumném šetření byla provedena analýza efektivity zpětnovazebních internetových nástrojů u 67 jedinců s poraněním páteře. Výzkum byl založen na prvotním stanovení míry a charakteru sekundárních obtíží pomocí dotazníku. Respondenti byli následně rozděleni do dvou skupin (experimentální a kontrolní), v nichž byl průběžně zjišťován vývoj sekundárních příznaků postižení pomocí elektronického dotazníku. V experimentální skupině byla prevence vývoje sekundárních obtíží podpořena elektronickou zpětnou vazbou a konzultacemi. Z výsledků bylo patrné snižující se riziko vývoje sekundárních příznaků u respondentů experimentální skupiny.

Výčet prací zabývajících se sekundárními příznaky postižení u jedinců s poraněním páteře uzavírá teoretická studie, kterou publikovali Jensen et al. (25), v níž byla navržena upravená definice a model hodnocení sekundárních příznaků. Záměrem autorů bylo vymezení intervenčních postupů zaměřených na minimalizaci výskytu a negativních dopadů sekundárních příznaků na kvalitu života jedinců se zdravotním postižením.

Nejčastěji zmiňovaným sekundárním příznakem postižení ve sledovaných studiích byla obezita. Bez ohledu na charakter primárního postižení je prevalence obezity v populaci jedinců s postižením větší než v běžné populaci (4, 27–29). Výskyt chronických onemocnění spjatých s obezitou byl sledován ve 3 studiích (4, 23, 28). Ve srovnání s běžnou populací mladistvých v Nizozemsku byla prevalence řady chronických onemocnění spjatých s obezitou ve skupině jedinců s mentálním postižením vyšší. Mezi 5 nejčastějších chronických onemocnění patřily ADHD (21,1 %), pervazivní vývojové poruchy (14 %), dyslexie (13,9 %), migrény a chronická bolest hlavy (12,7 %) a poruchy autistického spektra (10,9 %). Ve skupině mladistvých s mentálním postižením vykazovalo 62,9 % jedinců nejméně jedno z výše uvedených chronických onemocnění (23).

Vztah mezi četností chronických onemocnění vznikajících v důsledku obezity a postižením prokázali taktéž Yamaki et al. (28). Ve sledovaných skupinách (208 jedinců s motorickým omezením, 435 jedinců bez motorických obtíží) vykazovali jedinci s nadváhou vyšší počet sledovaných chronických onemocnění (2,74 ve skupině jedinců s motorickým omezením vs. 1,79 ve skupině jedinců bez postižení). Rimmer et al. (4) v rámci svého výzkumného šetření zjistili, že jedinci s autismem a Downovým syndromem vykazovali 2–3× vyšší sklon k obezitě než adolescenti v běžné populaci.

Specifické obtíže v podobě deformit páteře, deformit končetin, hypertenze, hyperglykemie a hyperlipidemie byly sledovány u skupiny studentů s mentálním postižením ve studiích, které publikovali Lin et al. (31, 32). Ve srovnání s běžnou populací byla u skupiny jedinců s mentálním postižením zjištěna například zvýšená tendence k hyperglykemii a hypertenzi. Současně byla u probandů s mentálním postižením potvrzena přítomnost sekundárních příznaků postižení v podobě deformit páteře (14,5 %) a deformit končetin (8,5 %).

Jak je z výše uvedeného patrné, prevalence sekundárních příznaků postižení je spjata zejména s fyzickými obtížemi v podobě obezity, nadváhy, metabolických problémů, chronické únavy nebo proleženin. Z hlediska psychického dominuje deprese, úzkost a pocit únavy.

Deskripce přítomnosti sekundárních příznaků je dle některých autorů (např. 3, 6, 26) pouze vstupem do problematiky samotné. Nezbytné je také stanovení možností prevence a případné intervence sekundárních příznaků. Primární prevencí se zabývali již v roce 1994 White et al. (9), v níž byla zdůrazněna role Independent Living Centers, organizací podporujících jedince se zdravotním postižením v USA. Sekundární a terciární prevenci sekundárních příznaků diskutovali Frey et al. (20), kteří svou práci založili na analýze a kompilaci 25 empirických studií.

Konceptuální model pro identifikaci, prevenci a kontrolu sekundárních příznaků u jedinců se zdravotním postižením nastínili ve své teoretické studii Rimmer et al. (6). V práci byl navržen algoritmus identifikace sekundárních příznaků a konceptuální model nástupu, průběhu a důsledků sekundárních příznaků postižení. Studie byla doplněna o pilotní příklad aplikace tohoto konceptuálního modelu na případu jedince s poraněním míchy. O tři roky později využil Molton et al. (26) konceptuální model ve své studii zabývající se přítomností sekundárních příznaků u stárnoucích jedinců s tělesným postižením. V rámci studie nejprve došlo k vymezení přítomných sekundárních příznaků (SP) u 1862 jedinců s tělesným postižením. Ty zahrnovaly depresi, únavu, sníženou citlivost, narušení řeči a polykání, poruchy spánku, obtíže při chronických onemocněních a dále omezení sebeobsluhy a fyzické funkčnosti. Výše zmíněné příznaky byly rozděleny do 3 kategorií reprezentujících sekundární příznaky (fyzické SP, psychosociální SP a bolest) a 2 kategorií reprezentujících související koncepty (chronická onemocnění a funkční postižení). Z komplexní analýzy vyplynulo, že se zvyšujícím se věkem roste riziko fyzických sekundárních příznaků, zdravotních obtíží a funkčních postižení.

Je zřejmé, že přítomnost sekundárních příznaků postižení ovlivňuje kvalitu života jedince také v oblasti sociální participace. Tento závěr potvrzují například Ipsenová (12), poukazující na vliv sekundárních příznaků postižení na pracovní uplatnění, nebo Santiagová a Coyleová (11), zdůrazňující negativní vliv sekundárních příznaků postižení na aktivní participaci ve fyzicky orientovaných volnočasových aktivitách.

Z hlediska komplexní analýzy vybraných studií nelze opomenout limity zobecnitelnosti jejich výsledků. Tyto limity jsou spojeny například se způsobem sběru dat. Je diskutabilní, nakolik může dotazník zachytit existující sekundární komplikace vznikající v příčinné souvislosti s primárním postižením, zejména je-li vyplňován pečovatelem či rodinným příslušníkem. Lze předpokládat, že přesnější informace může poskytnout lékařské vyšetření realizované odborníkem, který není zainteresován v konkrétních případech.

Podstatnými limitujícími faktory jsou také vliv prostředí a místní a časové realizace výzkumů, k nimž se váže rovněž typ sociálních a zdravotních služeb, jež v době výzkumných šetření respondenti využívali. Tyto tak mohly ovlivnit charakter a četnost výskytu aktuálních sekundárních obtíží. Bezpochyby důležitým prvkem podobných studií jsou dále osobnostní charakteristiky respondentů, subjektivní míra dyskomfortu v návaznosti na sekundární příznaky a míra osobní odolnosti. V neposlední řadě je nutné zohlednit počet databází využitých k vyhledávání výzkumných studií a jazykovou bariéru vyplývající z cizojazyčnosti analyzovaných textů.

ZÁVĚR

Přehledová práce a analýza zabývající se sekundárními důsledky postižení potvrdila nejen aktuálnost sledovaného tématu, ale také jeho nedostatečnou probádanost. I když se toto téma v zahraničních periodicích postupně stává aktuálním, v evropském, potažmo českém prostředí doposud příliš známé není.

Jak vyplynulo z prezentovaných výzkumných šetření, osoby s postižením představují rizikovou skupinu pro manifestaci sekundárních příznaků postižení. Mezi nejčastěji sledované fyzické sekundární příznaky postižení lze zařadit obezitu a chronická onemocnění z ní vyplývající. Sledovány však byly také chronické bolesti, metabolické obtíže (jako například diabetes, narušené zažívání nebo vylučování) a proleženiny společně s kožními obtížemi. Sekundární příznaky psychického charakteru zahrnovaly mj. depresi, úzkost či snížené sebevědomí.

Existence primárního postižení je jako taková náročnou životní situací pro jeho nositele i blízké okolí. Jakákoli další fyzická či psychická komplikace může daný stav dále ztížit. I přesto, že výrazným limitem tohoto přehledu je omezený počet databází, v nichž byly studie sekundárních příznaků postižení vyhledávány, příspěvek poskytuje prvotní náhled na problematiku obtíží, které mohou výrazně komplikovat život jedince s postižením, jeho vzdělávání a pracovní uplatnění.

Sekundární příznaky postižení mohou být vnímány jako méně závažné obtíže, jejich přítomnost a případná kumulace však mohou významně snížit kvalitu života osob s postižením. Tématu by proto měla být věnována větší pozornost z hlediska prevalence, prevence a možností intervence i v českém prostředí.

Seznam zkratek

ADHD   porucha pozornosti s hyperaktivitou

CDC       Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (USA)

MU         Masarykova univerzita

NNO      nestátní nezisková organizace

OZP       osoby se zdravotním postižení

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Mgr. et Mgr. Bc. Ivana Márová, Ph.D.

Katedra speciální a inkluzivní pedagogiky

Pedagogická fakulta MU

Poříčí 945/9

603 00  Brno

Tel.: 549 491 664

e‑mail: marova@ped.muni.cz