Anální fisura

Fisura konečníku je jedno z nejčastějších a nejbolestivějších onemocnění konečníku. Jedná se o lineární trhlinku až vřed, který se nachází v análním kanále distálně od linea dentata. Projevuje se bolestí a krvácením. Diagnózu stanovíme dle anamnézy a prohlídky anální krajiny. Akutní fisury léčíme konzervativně, je vhodný zvýšený příjem vlákniny a tekutin, teplé sedací koupele, lokální léčba mastmi a čípky s anestetiky, preparáty vlhkého hojení, popřípadě nitráty. Pokud jsme neúspěšní, lze toto doplnit o aplikaci botulotoxinu. Léčbu chronických fisur započneme stejně, ale při neúspěchu přistoupíme k operačnímu řešení.

Klíčová slova:
anální fisura – konzervativní terapie – laterální sfinkterotomie

DEFINICE

Anální fisura (fissura ani) je trhlina v oblasti kůže a sliznice konečníku, její proximální okraj se nachází pod linea dentata. V akutním stadiu má hladké okraje, v chronickém stadiu se přeměňuje ve vředovitou lézi s navalitými okraji, obnaženými vlákny vnitřního svěrače a typickou, hypertrofickou anální papilou – strážným hrbolem. Trhlina se vyhojí během 4–6 týdnů, pokud potíže přetrvávají déle než 6 týdnů, jedná se o fisuru chronickou. Akutní fisura se změní v chronickou cca ve 20 % případů. Většina fisur (90 %) se nachází dorzálně. U 10 % pacientů nalezneme fisuru na přední komisuře, častěji u žen, taková trhlinka se může objevit během těhotenství. Necelé 1 % pacientů má trhlinu mimo střední čáru či má dokonce trhlin více.

EPIDEMIOLOGIE

Fisury jsou běžné onemocnění konečníku jak u dětí (nejvíce postihují děti od 1/2 roku do 2 let) (1), tak u dospělých. Fisura postihuje stejně muže i ženy. Častěji se objeví u mladých dospělých, pokud se k nám dostaví s tímto problémem pacient starší 65 let, měli bychom pomýšlet na možnost sekundární fisury. Přesná data stran incidence neexistují, ale udává se, že tento problém postihne asi jednoho z 350 obyvatel, pravděpodobnost vzniku fisury během života jedince se odhaduje na 12 % (2). V USA se objeví 235 000 nových případů ročně. Anděl odhaduje, že pacienti s fisurami tvoří 10–15 % návštěvníků proktologických ambulancí (3). V Itálii jsou hned po hemoroidech druhou nejčastější příčinou, proč pacienti vyhledávají proktologa (2).

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

Většina fisur je idiopatická. U postižených byl prokázán vyšší tonus vnitřního svěrače a paradoxní reakce svěrače při nucení na stolici – dochází k jeho spazmu místo relaxace. Zvýšení tonu svaloviny se podílí na zhoršeném prokrvení, zejména v dorzální části análního kanálu, což koreluje s tím, že fisuru nalézáme nejčastěji na č. 6. Pokud se fisura nachází na ventrální straně, prokážeme spíše poruchu v oblasti funkce zevního svěrače, případně jeho poranění v minulosti. Fisura na č. 12 se vyskytne častěji u mladých žen, nebývá doprovázena zvýšeným klidovým tonem svěrače.

Příčinou dysfunkce svěrače může být jeho traumatizace během defekace. Asi poprvé myslíme na obstipaci, kdy tuhá stolice dráždí a zraňuje sliznici análního kanálu – zácpou trpí asi 25 % pacientů s fisurou (4), ale dráždivě působí i časté a tekuté stolice, které přispívají k zánětu v oblasti análních krypt – průjem se podílí na vzniku fisur u 6 % pacientů. Současně není anální kanál dostatečně rozpínán, čímž trpí jeho elasticita. Vznik některých fisur vysvětlí dotaz na sexuální praktiky. I hemoroidy mohou být vyvolávajícím momentem, při defekaci dochází již při fyziologickém namáhání řitního kanálu k natržení sliznice, která pro zhoršenou výživu má špatnou tendenci k hojení. Předcházející chirurgický zákrok, nejčastěji právě operace hemoroidů, může mít svůj podíl na vzniku trhliny. V Rakousku si všimli častějších fisur u profesionálních cyklistů, předpokládají, že časté a dlouhodobé vibrace sedla mohou vést k chronickému zánětu a chronické fisuře (5). V Indii zaměřili svou pozornost na konzumaci chilli – pacienti holdující tomuto koření měli větší bolesti při defekaci (6).

Sekundární fisury jsou následkem jiného onemocnění – Crohnovy choroby, syfilis, HIV, herpetické infekce, tuberkulózy, nádorového onemocnění či úrazu. Zejména, pokud je fisura lokalizovaná mimo přední a zadní komisuru, musíme na tato onemocnění myslet, čímž nechceme říci, že fisura na 6 stupních sekundární fisuru vylučuje. U Crohnovy choroby se zde objeví u 66 % postižených (7).

DIAGNOSTIKA

Pacient vyhledá lékaře pro bolest v oblasti konečníku, zejména při defekaci a/nebo pro krvácení z konečníku. Bolest se objeví při stolici a může přetrvávat i několik hodin poté. První reakcí bývá oddalování tohoto bolestivého aktu, což vede k obstipaci a následně ještě horším bolestem. Na to většina pacientů zareaguje nákupem a užíváním projímadel, ale ani průjmovitá stolice je obtíží nezbaví. Tekutá stolice ulpí v trhlince, dráždí a aktivuje zánětlivou reakci. Bolesti mohou být takové intenzity, že pacient bolestivě vnímá i sezení. Při přechodu do chronického stadia intenzita bolestí ustupuje.

Dalším častým steskem postižených je krev na stolici, nejčastěji v podélných proužcích na povrchu stolice či na toaletním papíru.

Trhlina může v chronickém stadiu neustále vyměšovat sekret, a tím způsobovat anální ekzém.

Diagnózu potvrdíme fyzikálním vyšetřením, které může být doplněno o anoskopii, ale tu pacienti většinou pro výraznou bolest netolerují, často není možné vyšetřit pacienta ani digitálně. Proto nejprve začneme jemným roztažením hýždí, čímž se anus rozevře a trhlina v oblasti distální části análního kanálu je dobře patrná. Vyšetření s nutností mírné dilatace anu, ať už zmíněnou anoskopii, či sonografické vyšetření ponecháváme většinou na kontrolu, kdy by potíže již měly být menší intenzity. Endosonografie je výhodná zejména tehdy, pomýšlíme-li na sekundární fisuru.

LÉČBA

Konzervativní terapie

Většina fisur nevyžaduje invazivní terapeutický postup, vyhojí se při konzervativní léčbě. Dle Jensenovy práce teplé sedací koupele 2krát denně a koupel po každé stolici doplněné o zvýšený příjem vlákniny přináší pacientům brzkou úlevu a vyhojení do 3 týdnů. Tato režimová opatření byla efektivnější než lokální léčba lidokainem či kortikoidem (8). Vliv vlákniny dokumentuje i další studie – pacienti užívající 15 g otrub denně měli signifikantně méně recidiv než pacienti užívající jen 7,5 g denně (9). Proto první doporučení pro naše pacienty by měla být péče o měkkou stolici, tj. dostatek vlákniny a tekutin, zvýšená hygiena a teplé sedací koupele. K usnadnění defekace se lokálně aplikují anestetika ve formě mastí a čípků, pro urychlení léčby lze toto doplnit o preparáty na bázi vlhkého hojení, v naší ambulanci nejčastěji doporučujeme Hemagel procto, Proktis. Lokální léčbu lze ještě podpořit užíváním preparátů typu Detralex, Ginkor Fort. Tento potup je efektivní až u 80 % pacientů (10). U většiny našich pacientů si vystačíme s tímto postupem.

Protože patofyziologicky se na vzniku trhliny podílí hypertonus svěrače, je logickým léčebným cílem dosáhnout svalové relaxace. K tzv. chemické sfinkterotomii je možné využít krémy obsahující nitroglycerin či blokátory kalciových kanálů, v zahraniční literatuře je tato léčba diskutována, ale na našem trhu nejsou tyto preparáty dostupné, resp. rektální masti Rectogesic, obsahující glycerol-trinitrát (GTN), byla registrace zrušena. Alternativou zůstává výroba 0,2–0,4% nitroglycerinové masti magistraliter (2, 10, 11). Během aplikace se signifikantně sníží klidový tonus svěrače. Nevýhodou je výskyt recidivy u 50 % léčených a bolesti hlavy u 20 % (10).

Další možností je užití botulotoxinu, který byl do praxe zaveden v roce 1993 (4). Po aplikaci do vnitřního svěrače způsobí jeho ochrnutí, relaxaci, čímž umožní zhojení fisury (12). Účinek většinou nastoupí do 3 dnů a efekt přetrvává 4–6 týdnů. Během této doby se může objevit inkontinence, většinou pouze plynů. Recidivy jsou poměrně časté (2).

O snížení hypertonu se může snažit pacient pravidelnou aplikací análního dilatátoru (Dilatan), efekt se dostaví cca u 40 % pacientů, ale z dlouhodobého hlediska nejsou výsledky této terapie příliš přesvědčivé (13), možná i pro nevelkou compliance pacientů. Alternativou je dilatace konečníku v celkové anestezii, kterou jako léčebnou metodu zavedl už Récamier v roce 1838, populární se stala o 100 let později. Oponenti upozorňují na možné poranění svěrače s následnou inkontinencí. Úspěšnost této léčebné strategie je až 90 %, ale výsledky studií se značně rozchází stran počtu recidiv (2–80 %) a poranění svěrače (0–50 %) (2, 14). My jsme na našem pracovišti anální divulzi v minulosti běžně prováděli, vzhledem k nejednoznačným literárním doporučením však od ní ustupujeme. Snaha o standardizaci vyvíjeného tlaku vedla k zavedení balónkové dilatace – balónkem o průměru 4 cm. V Neapoli popsali výborné výsledky této metody, prozatím však nedoznala rozšíření (15).

Chirurgická terapie

Pokud konzervativní postup nevedl k vyléčení pacienta, přistupujeme k invazivní léčbě. Nejčastěji se provádí prostá fisurektomie. Za zlatý standard v rámci operačního řešení je považována laterální sfinkterotomie (lateral internal sphincterectomy, LIS). Tato metoda přináší dobré výsledky v 95 %, recidiva se objeví v 3 %. I v tomto případě je nejsledovanější komplikací inkontinence. Inkontinence plynů se objeví u 0–36 % operovaných, tekuté stolice u 1–21 % a tuhé stolice u 0–5 %. Další komplikací je krvácení, bolest, absces. Principem této operace je natnutí části vnitřního svěrače. Asi centimetrový řez vedeme perianálně vlevo laterálně, vyhýbáme se zadní komisuře z obav z následné deformity. Na spodině rány si ozřejmíme vnitřní svěrač a protneme jej jen v rozsahu odpovídajícímu fisuře. Operovat můžeme otevřeně (podle Parkse) nebo zavřeně (podle Notarase). Při incizi nesmíme zasáhnout anální kanál (pro možné poruchy hojení) či zevní svěrač (pro obavy z inkontinence). Při operaci podle Eisenhammera se při excizi provádí sfinkterotomie v oblasti trhliny. Nevýhodou je vznik defektu klíčové dírky u třetiny operovaných, který může negativně ovlivňovat jemnou kontinenci.

Y-V laloková plastika je užitečná u pacientů, kteří nemají zvýšený tonus svěrače. Využívá se v ní přesunu laloku perianální kůže do oblasti fisury.

Pacienti, kteří již před zamýšlenou operací měli poruchy kontinence nebo se u nich jednalo o recidivu, by měli před operací absolvovat manometrii a ultrasonografii.

Ač prostá divulze by se zdála méně invazivní než sfinkterotomie, vyšší bezpečnost druhé metody dokládá studie z Izraele z roku 2007 zahrnující 108 pacientů, signifikantně více pacientů si stěžovalo na inkontinenci po divulzi, recidiva se objevila u 11 % po dilataci anu oproti 2 % po LIS (16). Také dle metaanalýzy z Cochranovy databáze z roku 2011 je inkontinence častější po divulzi než po LIS (17).

Nechceme však vzbudit dojem, že operační léčba análních fisur je běžným výkonem. Např. Skřička v Praktické proktologii (10) uvádí, že z 210 pacientů s trhlinou konečníku během 3 let operoval pouze jednoho. My jsme na našem pracovišti k LIS nikoho v posledních letech neindikovali.

Terapie sekundárních fisur

U Crohnovy choroby se doporučuje začít s konzervativní léčbou, mimo běžné lokálně působící masti se podává metronidazol, prednison nebo sulfasalazin. Obavy z operační léčby u těchto pacientů, kteří často trpí průjmem, tvoří se u nich píštěle a mají tendenci k perianálním infektům, novější práce vyvracejí (18). Fleschner et al. naopak popisuje zhojení fisury u 88 % pacientů, kteří podstoupili operaci a u 50 % léčených konzervativně.

Jiná situace je u HIV pozitivních pacientů. Zde chirurgie nepřináší uspokojivé výsledky. Je zapotřebí rozlišovat mezi běžnou fisurou s hypertonickým svěračem a vředem v oblasti anu, hluboké a široké léze při normálním tonu svěrače. Ve druhém případě je sfinkterotomie neúčinná.

Terapie fisur u dětí

Konzervativní léčba u dětí se neliší od přístupu u dospělých – péče o měkkou a pravidelnou stolici, sprchování konečníku po stolici, masáže konečníku před a po stolici, včetně jemného roztažení análních svěračů prstem rodiče. Masáže musí být velmi šetrné, nemají vyvolat bolestivou reakci dítěte. Lokálně se aplikují masti a čípky s anestetickou, epitelizační a venotonickou složkou, teplé sedací koupele ve slabém roztoku hypermanganu. Zahraniční práce popisují dobrou zkušenost jak s chemickou sfinkterotomií GTN, tak i s aplikací botulotoxinu. Pokud potíže přetrvávají několik měsíců, i u dětí lze přistoupit k laterální sfinkterotomii.

ZÁVĚR

Anální fisury jsou časté onemocnění, které je sice benigního charakteru, ale může být výrazně bolestivé. Akutní fisury dobře reagují na režimová opatření (dostatek vlákniny a tekutin rezultující v měkkou a pravidelnou stolici, teplé sedací koupele, lokální anestetika, preparáty vlhkého hojení, lze doplnit i o perorální léčbu, např. Detralexem). Po 5–8 týdnech, při kontrolním vyšetření 75 % fisur bude zhojeno.

Chronická fisura je ve většině případů podmíněna zvýšeným tonem vnitřního svěrače, proto je léčba mimo lokální péči o ránu orientovaná na svalovou relaxaci m. sphincter ani internus. Chemická sfinkterotomie nitráty je sice z dlouhodobého hlediska méně účinná než aplikace botulotoxinu nebo chirurgická laterální sfinkterotomie, ale s narůstající invazivitou se zvyšuje i pravděpodobnost inkontinence, byť u botulotoxinu dočasné. Dříve často užívaná divulze anu se pro vyšší pravděpodobnost inkontinence ve srovnání s operační sfinkterotomií opouští.

Zkratky

GTN glycerol-trinitrát

LIS laterální sfinkterotomie (lateral internal sphincterectomy) 

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Zuzana Adamová

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s.

Nemocniční 955, 755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com