Anální fisura
:
Zuzana Adamová 1; Radim Slováček 1; Tomáš Bár 1; Jaroslav Sankot 1; Petr Vlček 2
:
Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s., Vsetín2I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice u sv. Alžběty a LF MU, Brno
1
:
Čas. Lék. čes. 2015; 154: 11-13
:
Review Article
Fisura konečníku je jedno z nejčastějších a nejbolestivějších onemocnění konečníku. Jedná se o lineární trhlinku až vřed, který se nachází v análním kanále distálně od linea dentata. Projevuje se bolestí a krvácením. Diagnózu stanovíme dle anamnézy a prohlídky anální krajiny. Akutní fisury léčíme konzervativně, je vhodný zvýšený příjem vlákniny a tekutin, teplé sedací koupele, lokální léčba mastmi a čípky s anestetiky, preparáty vlhkého hojení, popřípadě nitráty. Pokud jsme neúspěšní, lze toto doplnit o aplikaci botulotoxinu. Léčbu chronických fisur započneme stejně, ale při neúspěchu přistoupíme k operačnímu řešení.
Klíčová slova:
anální fisura – konzervativní terapie – laterální sfinkterotomie
DEFINICE
Anální fisura (fissura ani) je trhlina v oblasti kůže a sliznice konečníku, její proximální okraj se nachází pod linea dentata. V akutním stadiu má hladké okraje, v chronickém stadiu se přeměňuje ve vředovitou lézi s navalitými okraji, obnaženými vlákny vnitřního svěrače a typickou, hypertrofickou anální papilou – strážným hrbolem. Trhlina se vyhojí během 4–6 týdnů, pokud potíže přetrvávají déle než 6 týdnů, jedná se o fisuru chronickou. Akutní fisura se změní v chronickou cca ve 20 % případů. Většina fisur (90 %) se nachází dorzálně. U 10 % pacientů nalezneme fisuru na přední komisuře, častěji u žen, taková trhlinka se může objevit během těhotenství. Necelé 1 % pacientů má trhlinu mimo střední čáru či má dokonce trhlin více.
EPIDEMIOLOGIE
Fisury jsou běžné onemocnění konečníku jak u dětí (nejvíce postihují děti od 1/2 roku do 2 let) (1), tak u dospělých. Fisura postihuje stejně muže i ženy. Častěji se objeví u mladých dospělých, pokud se k nám dostaví s tímto problémem pacient starší 65 let, měli bychom pomýšlet na možnost sekundární fisury. Přesná data stran incidence neexistují, ale udává se, že tento problém postihne asi jednoho z 350 obyvatel, pravděpodobnost vzniku fisury během života jedince se odhaduje na 12 % (2). V USA se objeví 235 000 nových případů ročně. Anděl odhaduje, že pacienti s fisurami tvoří 10–15 % návštěvníků proktologických ambulancí (3). V Itálii jsou hned po hemoroidech druhou nejčastější příčinou, proč pacienti vyhledávají proktologa (2).
ETIOLOGIE A PATOGENEZE
Většina fisur je idiopatická. U postižených byl prokázán vyšší tonus vnitřního svěrače a paradoxní reakce svěrače při nucení na stolici – dochází k jeho spazmu místo relaxace. Zvýšení tonu svaloviny se podílí na zhoršeném prokrvení, zejména v dorzální části análního kanálu, což koreluje s tím, že fisuru nalézáme nejčastěji na č. 6. Pokud se fisura nachází na ventrální straně, prokážeme spíše poruchu v oblasti funkce zevního svěrače, případně jeho poranění v minulosti. Fisura na č. 12 se vyskytne častěji u mladých žen, nebývá doprovázena zvýšeným klidovým tonem svěrače.
Příčinou dysfunkce svěrače může být jeho traumatizace během defekace. Asi poprvé myslíme na obstipaci, kdy tuhá stolice dráždí a zraňuje sliznici análního kanálu – zácpou trpí asi 25 % pacientů s fisurou (4), ale dráždivě působí i časté a tekuté stolice, které přispívají k zánětu v oblasti análních krypt – průjem se podílí na vzniku fisur u 6 % pacientů. Současně není anální kanál dostatečně rozpínán, čímž trpí jeho elasticita. Vznik některých fisur vysvětlí dotaz na sexuální praktiky. I hemoroidy mohou být vyvolávajícím momentem, při defekaci dochází již při fyziologickém namáhání řitního kanálu k natržení sliznice, která pro zhoršenou výživu má špatnou tendenci k hojení. Předcházející chirurgický zákrok, nejčastěji právě operace hemoroidů, může mít svůj podíl na vzniku trhliny. V Rakousku si všimli častějších fisur u profesionálních cyklistů, předpokládají, že časté a dlouhodobé vibrace sedla mohou vést k chronickému zánětu a chronické fisuře (5). V Indii zaměřili svou pozornost na konzumaci chilli – pacienti holdující tomuto koření měli větší bolesti při defekaci (6).
Sekundární fisury jsou následkem jiného onemocnění – Crohnovy choroby, syfilis, HIV, herpetické infekce, tuberkulózy, nádorového onemocnění či úrazu. Zejména, pokud je fisura lokalizovaná mimo přední a zadní komisuru, musíme na tato onemocnění myslet, čímž nechceme říci, že fisura na 6 stupních sekundární fisuru vylučuje. U Crohnovy choroby se zde objeví u 66 % postižených (7).
DIAGNOSTIKA
Pacient vyhledá lékaře pro bolest v oblasti konečníku, zejména při defekaci a/nebo pro krvácení z konečníku. Bolest se objeví při stolici a může přetrvávat i několik hodin poté. První reakcí bývá oddalování tohoto bolestivého aktu, což vede k obstipaci a následně ještě horším bolestem. Na to většina pacientů zareaguje nákupem a užíváním projímadel, ale ani průjmovitá stolice je obtíží nezbaví. Tekutá stolice ulpí v trhlince, dráždí a aktivuje zánětlivou reakci. Bolesti mohou být takové intenzity, že pacient bolestivě vnímá i sezení. Při přechodu do chronického stadia intenzita bolestí ustupuje.
Dalším častým steskem postižených je krev na stolici, nejčastěji v podélných proužcích na povrchu stolice či na toaletním papíru.
Trhlina může v chronickém stadiu neustále vyměšovat sekret, a tím způsobovat anální ekzém.
Diagnózu potvrdíme fyzikálním vyšetřením, které může být doplněno o anoskopii, ale tu pacienti většinou pro výraznou bolest netolerují, často není možné vyšetřit pacienta ani digitálně. Proto nejprve začneme jemným roztažením hýždí, čímž se anus rozevře a trhlina v oblasti distální části análního kanálu je dobře patrná. Vyšetření s nutností mírné dilatace anu, ať už zmíněnou anoskopii, či sonografické vyšetření ponecháváme většinou na kontrolu, kdy by potíže již měly být menší intenzity. Endosonografie je výhodná zejména tehdy, pomýšlíme-li na sekundární fisuru.
LÉČBA
Konzervativní terapie
Většina fisur nevyžaduje invazivní terapeutický postup, vyhojí se při konzervativní léčbě. Dle Jensenovy práce teplé sedací koupele 2krát denně a koupel po každé stolici doplněné o zvýšený příjem vlákniny přináší pacientům brzkou úlevu a vyhojení do 3 týdnů. Tato režimová opatření byla efektivnější než lokální léčba lidokainem či kortikoidem (8). Vliv vlákniny dokumentuje i další studie – pacienti užívající 15 g otrub denně měli signifikantně méně recidiv než pacienti užívající jen 7,5 g denně (9). Proto první doporučení pro naše pacienty by měla být péče o měkkou stolici, tj. dostatek vlákniny a tekutin, zvýšená hygiena a teplé sedací koupele. K usnadnění defekace se lokálně aplikují anestetika ve formě mastí a čípků, pro urychlení léčby lze toto doplnit o preparáty na bázi vlhkého hojení, v naší ambulanci nejčastěji doporučujeme Hemagel procto, Proktis. Lokální léčbu lze ještě podpořit užíváním preparátů typu Detralex, Ginkor Fort. Tento potup je efektivní až u 80 % pacientů (10). U většiny našich pacientů si vystačíme s tímto postupem.
Protože patofyziologicky se na vzniku trhliny podílí hypertonus svěrače, je logickým léčebným cílem dosáhnout svalové relaxace. K tzv. chemické sfinkterotomii je možné využít krémy obsahující nitroglycerin či blokátory kalciových kanálů, v zahraniční literatuře je tato léčba diskutována, ale na našem trhu nejsou tyto preparáty dostupné, resp. rektální masti Rectogesic, obsahující glycerol-trinitrát (GTN), byla registrace zrušena. Alternativou zůstává výroba 0,2–0,4% nitroglycerinové masti magistraliter (2, 10, 11). Během aplikace se signifikantně sníží klidový tonus svěrače. Nevýhodou je výskyt recidivy u 50 % léčených a bolesti hlavy u 20 % (10).
Další možností je užití botulotoxinu, který byl do praxe zaveden v roce 1993 (4). Po aplikaci do vnitřního svěrače způsobí jeho ochrnutí, relaxaci, čímž umožní zhojení fisury (12). Účinek většinou nastoupí do 3 dnů a efekt přetrvává 4–6 týdnů. Během této doby se může objevit inkontinence, většinou pouze plynů. Recidivy jsou poměrně časté (2).
O snížení hypertonu se může snažit pacient pravidelnou aplikací análního dilatátoru (Dilatan), efekt se dostaví cca u 40 % pacientů, ale z dlouhodobého hlediska nejsou výsledky této terapie příliš přesvědčivé (13), možná i pro nevelkou compliance pacientů. Alternativou je dilatace konečníku v celkové anestezii, kterou jako léčebnou metodu zavedl už Récamier v roce 1838, populární se stala o 100 let později. Oponenti upozorňují na možné poranění svěrače s následnou inkontinencí. Úspěšnost této léčebné strategie je až 90 %, ale výsledky studií se značně rozchází stran počtu recidiv (2–80 %) a poranění svěrače (0–50 %) (2, 14). My jsme na našem pracovišti anální divulzi v minulosti běžně prováděli, vzhledem k nejednoznačným literárním doporučením však od ní ustupujeme. Snaha o standardizaci vyvíjeného tlaku vedla k zavedení balónkové dilatace – balónkem o průměru 4 cm. V Neapoli popsali výborné výsledky této metody, prozatím však nedoznala rozšíření (15).
Chirurgická terapie
Pokud konzervativní postup nevedl k vyléčení pacienta, přistupujeme k invazivní léčbě. Nejčastěji se provádí prostá fisurektomie. Za zlatý standard v rámci operačního řešení je považována laterální sfinkterotomie (lateral internal sphincterectomy, LIS). Tato metoda přináší dobré výsledky v 95 %, recidiva se objeví v 3 %. I v tomto případě je nejsledovanější komplikací inkontinence. Inkontinence plynů se objeví u 0–36 % operovaných, tekuté stolice u 1–21 % a tuhé stolice u 0–5 %. Další komplikací je krvácení, bolest, absces. Principem této operace je natnutí části vnitřního svěrače. Asi centimetrový řez vedeme perianálně vlevo laterálně, vyhýbáme se zadní komisuře z obav z následné deformity. Na spodině rány si ozřejmíme vnitřní svěrač a protneme jej jen v rozsahu odpovídajícímu fisuře. Operovat můžeme otevřeně (podle Parkse) nebo zavřeně (podle Notarase). Při incizi nesmíme zasáhnout anální kanál (pro možné poruchy hojení) či zevní svěrač (pro obavy z inkontinence). Při operaci podle Eisenhammera se při excizi provádí sfinkterotomie v oblasti trhliny. Nevýhodou je vznik defektu klíčové dírky u třetiny operovaných, který může negativně ovlivňovat jemnou kontinenci.
Y-V laloková plastika je užitečná u pacientů, kteří nemají zvýšený tonus svěrače. Využívá se v ní přesunu laloku perianální kůže do oblasti fisury.
Pacienti, kteří již před zamýšlenou operací měli poruchy kontinence nebo se u nich jednalo o recidivu, by měli před operací absolvovat manometrii a ultrasonografii.
Ač prostá divulze by se zdála méně invazivní než sfinkterotomie, vyšší bezpečnost druhé metody dokládá studie z Izraele z roku 2007 zahrnující 108 pacientů, signifikantně více pacientů si stěžovalo na inkontinenci po divulzi, recidiva se objevila u 11 % po dilataci anu oproti 2 % po LIS (16). Také dle metaanalýzy z Cochranovy databáze z roku 2011 je inkontinence častější po divulzi než po LIS (17).
Nechceme však vzbudit dojem, že operační léčba análních fisur je běžným výkonem. Např. Skřička v Praktické proktologii (10) uvádí, že z 210 pacientů s trhlinou konečníku během 3 let operoval pouze jednoho. My jsme na našem pracovišti k LIS nikoho v posledních letech neindikovali.
Terapie sekundárních fisur
U Crohnovy choroby se doporučuje začít s konzervativní léčbou, mimo běžné lokálně působící masti se podává metronidazol, prednison nebo sulfasalazin. Obavy z operační léčby u těchto pacientů, kteří často trpí průjmem, tvoří se u nich píštěle a mají tendenci k perianálním infektům, novější práce vyvracejí (18). Fleschner et al. naopak popisuje zhojení fisury u 88 % pacientů, kteří podstoupili operaci a u 50 % léčených konzervativně.
Jiná situace je u HIV pozitivních pacientů. Zde chirurgie nepřináší uspokojivé výsledky. Je zapotřebí rozlišovat mezi běžnou fisurou s hypertonickým svěračem a vředem v oblasti anu, hluboké a široké léze při normálním tonu svěrače. Ve druhém případě je sfinkterotomie neúčinná.
Terapie fisur u dětí
Konzervativní léčba u dětí se neliší od přístupu u dospělých – péče o měkkou a pravidelnou stolici, sprchování konečníku po stolici, masáže konečníku před a po stolici, včetně jemného roztažení análních svěračů prstem rodiče. Masáže musí být velmi šetrné, nemají vyvolat bolestivou reakci dítěte. Lokálně se aplikují masti a čípky s anestetickou, epitelizační a venotonickou složkou, teplé sedací koupele ve slabém roztoku hypermanganu. Zahraniční práce popisují dobrou zkušenost jak s chemickou sfinkterotomií GTN, tak i s aplikací botulotoxinu. Pokud potíže přetrvávají několik měsíců, i u dětí lze přistoupit k laterální sfinkterotomii.
ZÁVĚR
Anální fisury jsou časté onemocnění, které je sice benigního charakteru, ale může být výrazně bolestivé. Akutní fisury dobře reagují na režimová opatření (dostatek vlákniny a tekutin rezultující v měkkou a pravidelnou stolici, teplé sedací koupele, lokální anestetika, preparáty vlhkého hojení, lze doplnit i o perorální léčbu, např. Detralexem). Po 5–8 týdnech, při kontrolním vyšetření 75 % fisur bude zhojeno.
Chronická fisura je ve většině případů podmíněna zvýšeným tonem vnitřního svěrače, proto je léčba mimo lokální péči o ránu orientovaná na svalovou relaxaci m. sphincter ani internus. Chemická sfinkterotomie nitráty je sice z dlouhodobého hlediska méně účinná než aplikace botulotoxinu nebo chirurgická laterální sfinkterotomie, ale s narůstající invazivitou se zvyšuje i pravděpodobnost inkontinence, byť u botulotoxinu dočasné. Dříve často užívaná divulze anu se pro vyšší pravděpodobnost inkontinence ve srovnání s operační sfinkterotomií opouští.
Zkratky
GTN glycerol-trinitrát
LIS laterální sfinkterotomie (lateral internal sphincterectomy)
Konflikt zájmů: žádný.
ADRESA PRO KORESPONDENCI:
MUDr. Zuzana Adamová
Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s.
Nemocniční 955, 755 01 Vsetín
e-mail: adamovaz@gmail.com
Sources
1. Škába R. Anální fisura u dětí. Pediatrie pro Praxi 2008; 9(2): 119–120.
2. Altomare DF, Binda GA, Canuti S, et al. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol 2011; 15(2): 135–141.
3. Anděl P, Škrovina M, Ducháč V. Základy praktické proktologie. Praha: Galén 2012.
4. Madalinski MH. Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011; 2(2): 9–16.
5. Sauper T, Lanthaler M, Biebl M, et al. Impaired anal sphincter function in professional cyclists. Wien Klin Wochenschr 2007; 119(5–6): 170–173.
6. Gupta PJ. Consumption of red-hot chili pepper increases symptoms in patients with acute anal fissures. A prospective, randomized, placebo-controlled, double blind, crossover trial. Arq Gastroenterol 2008; 45(2): 124–127.
7. Zaghiyan KN, Fleshner P. Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24(1): 22–30.
8. Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292(6529): 1167–1169.
9. Jensen SL. Maintenance therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med 1987; 80(5): 296–298.
10. Horák L, Skřička T, Šlauf P, Örhalmi J, et al. Praktická proktologie. Praha: Grada Publishing 2013.
11. Berry SM, Barish CF, Bhandari R, et al. Nitroglycerin 0.4% ointment vs placebo in the treatment of pain resulting from chronic anal fissure: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Gastroenterol 2013; 13(1): 106.
12. Lukáš M, Bortlík M. Léčba bolesti v gastroenterologii. Klin Farmakol Farm 2004; 18: 160–164.
13. McDonald P, Driscoll AM, Nicholls RJ. The anal dilator in the conservative management of acute anal fissures. Br J Surg 1983; 70(1): 25–26.
14. Isbister WH, Prasad J. Fissure in ano. Aust N Z J Surg 1995; 65(2): 107–108.
15. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, et al. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2008; 51(1): 121–127.
16. Ram E, Vishne T, Lerner I, Dreznik Z. Anal dilatation versus left lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective randomized study. Tech Coloproctol 2007. Epub.
17. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al. Operative procedures for fissure in ano.Cochrane Database Syst Rev 2011; (11): CD002199.
18. Zaghiyan KN, Fleshner P. Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24(1): 22–30.
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain managementArticle was published in
Journal of Czech Physicians
![Issue 1](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/5a071425199b0ae496f89df4433d5e77.jpeg)
Most read in this issue
- Anal fissure
- Subcutaneous rehydration in patients in terminal phase of dementia
- Indoleamine 2,3-dioxygenase in oncology and psychiatry
- With children against obesity