Přístrojový přístup k personalizaci medicíny (vyšetření u pacienta, Point of Care Testing)*

Overview

Na rozdíl od přístrojů s velkým výkonem a schopností vyšetřit velké množství vzorků z mnoha hledisek, a do značných podrobností, které bývají velice nákladné a představují obvykle investici, kterou si mohou dovolit, pokud má být jejich využití hospodárné, jen velká zdravotnická zařízení, je současný směr k personalizaci medicíny provázen výronem a záplavou „drobných“ přístrojů, hračiček, či udělátek (angl. medgadgets) určených k osobnímu použití pacientem. Některé tyto osobní přístroje, které mohou být dokonce umístěny nejen u, ale i na a dokonce uvnitř lidského těla, používá medicína již dlouho, dnes jsou však obvykle vybaveny schopností předávat informace díky rozvoji telekomunikačních technologií v podobě mobilních telefonů a počítačů (tabletů) i na dálku. Jejich použití je velice široké a využívají je prakticky všechny lékařské obory. Umožňují vyšetřovat a sledovat pacienta „nepřetržitě“ i mimo zdravotnické zařízení a přinášejí tak do péče o nemocné mnoho výhod.

Klíčová slova:
telemedicína – senzor – personalizace medicíny – mobilní telefon (Smartphone) – tablet

ÚVOD

Obrázek 1 naznačuje setkání dvou medicínských přístupů k pacientovi – tradičního a pomalu ustupujícího „modernímu pojetí“ , které vyplývá z neodvratitelného vstupu nových technologií do našich životů jak soukromých, tak profesních.

Není snadné zbavit se jisté nostalgie při srovnání běhu života kdysi, zřetelně pomalejšímu, než jakým je dnes jeho úprk. Nejspíš podobné pocity mohli mít lidé i v dobách minulých, což do jisté míry vyplývá z individuálního měření času v mládí a ve stáří, daného počtem zachycených vjemů, ale nepochybně je do značné míry i objektivní skutečností, srovnáme-li časovou náročnost lidské činnosti před třeba 100 lety a dneškem. Řada činností zcela vymizela anebo se zásadním způsobem proměnila. A týká se to pochopitelně i nástrojů s takovými činnostmi spojených. Mnoho z těch, které jsme ještě jako studenti medicíny viděli nebo dokonce používali, se chystá do muzea.

Diagnostické pomůcky určené k zlepšení poslechu (ve srovnání s prostým uchem) a užívané od nepaměti a představované na obrázku „moderním“ fonendoskopem jsou překonávány mnohem citlivějšími echo(kardio)grafy, které přemění zvuk vydávaný vyšetřovaným orgánem na křivku hodnotitelnou zrakem, která navíc je zaznamenávána, takže může být jednak uchovávána a dovoluje tak porovnání záznamu současného s minulými, ale dokonce i její přenášení na dálku, což se týká i obrazu snímaného mobilním telefonem přímo (1, 2). Taková možnost vyplynula z rozvoje nemedicínských oborů, které svými produkty dokázaly zaplavit svět a momentálně zbývá na zeměkouli již jen několik málo oblastí (pokud vůbec), kde neznají počítače a mobilní telefony. V nich používané technologie vedly v lékařství ke vzniku oboru tzv. telemedicíny (3). Dnes je tento nový obor součástí snad všech lékařských fakult a v naší republice má i své centrum v Olomouci (Národní telemedicínské centrum (NTMC) (http://www.ntmc.cz/). Zároveň vznikla i potřeba, aby používání těchto nových přístrojů určených obvykle k „osobní“ potřebě se dělo vhodným způsobem a s odpovědností za jejich správnou funkci. To vedlo k sestavení zvláštní mezinárodně platné normy – u nás platné ČSN ISO 22870:2006, která je úzce navázána na normu používanou zdravotnickými laboratořemi ČSN ISO 15189:2013. I když uvedenou normu nemusíme považovat za dokonalou, v každém případě znamená, že používání těchto přístrojů by mělo podléhat přísné kontrole z hlediska jejich správné funkce. Uvádění na domácí trh prostředků klasifikovaných jako in vitro diagnostické prostředky podléhá pouze ohlašovací povinnosti ze strany výrobce (zákon č. 453/2004 Sb., jehož novela se připravuje). Jejich seznamy lze najít (nepříliš uživatelsky příjemné) jak v portálu Všeobecné zdravotní pojišťovny, tak i Ministerstva zdravotnictví ČR.

Současná zdravotní péče, alespoň ve „vyspělých“ státech je stále více závislá na přístrojích jak v oblasti výzkumu, tak v praktické činnosti. Používáme je v diagnostice, ale i k léčbě. Některé jsou „velké“ a „nepohyblivé“ – mívají trvalé umístění v nějakém zdravotnickém zařízení a obvykle jsou schopny vysokých výkonů – mohou vyšetřit velké množství pacientů. Obvykle jsou značně nákladné nejen jako investice, ale i v provozu, a jejich pořizování by mělo být velice uvážlivě posuzováno, neboť snadno mohou být příčinou nehospodárnosti zdravotní péče.

MEDGADGETS

Jak vyplývá již z názvu příspěvku, bude se zabývat přístroji „menšími“, spíše tedy nástroji, jejichž účelem je sledování stavu pacientů, aniž by museli ležet na vyšetřovacím stole v ambulanci některého lékaře nebo být umístění přímo ve zdravotním zařízení, např. v nemocnici, ale mohou být vyšetřováni přímo doma nebo dokonce, ať se nalézají kdekoliv. Přístroje jsou snadno přenosné a své nálezy mohou podávat prakticky bez prodlení. Znamenají značný pokrok v personalizaci medicíny.

V angličtině se tyto přístroje označuji obecně jako „hračičky či „udělátka“ – gadgets. Ty s medicínským použitím jako medgadgets a jako takové mají i svůj internetový „portál“ (http://www.medgadgets.com/), což dovoluje zredukovat počet v tomto příspěvku použitých obrázků (spíše jen ilustrativních) jen na několik.

Je nepochybné, že vývoj odráží hlavně technický pokrok a projevuje se stoupajícím množstvím parametrů, které dokážou medgadgets sledovat, a schopností měřené hodnoty nebo obrazy přenášet na dálku. Za nejprimitivnější, ale účinnou lze považovat již pouhou komunikaci pomocí SMS (4).

Podle účelu, který mají medgadgets plnit, mají i různou velikost, která záleží např. na tom, zda jsou na ovládání ze strany pacienta nezávislé, a pak mohou být zcela miniaturní, a ty, které mohou být umístěny na nebo uvnitř těla. Pak musejí mít velikost odpovídající jejich umístění. Takové, které vyžadují pacientovu spolupráci, obvykle umožňují ovládání lidskými prsty. Většina dnes používaných medgadgets, které poskytují informace i pacientovi samému, odpovídají mobilnímu telefonu nebo tabletu.

Nejdůležitější součástí těchto přístrojů jsou nejrůznější senzory vnímající podněty vycházející z lidského těla, a to mechanické – jejichž zdrojem jsou např. plíce, zvukové – srdce, plíce, elektrické – srdce, mozek, svaly, chemické – plíce, sliny, moč, pot, ale i obrazové, neboť dnešní mobilní telefony mohou fungovat i jako obrazový analyzátor (5, 6). Mohou být umístěny v blízkosti pacienta nebo na jeho těle a provádět „neinvazivní“ vyšetření, ale mohou být chirurgickým zákrokem umístěny do pacientových orgánů nebo tkání anebo procházet jeho dutinami, např. trávícím ústrojím. Konečně mohou analyzovat složení krve někdy i bez jejího odběru.

Posledně jmenovaná oblast v řadě detailních obměn používá zřejmě nejrozšířenější počet těchto lékařských udělátek, neboť slouží ke sledování krevní glukózy – jde o tzv. osobní glukometry pacientů s diabetes mellitus (http://healthagy.com/6-hot-new-2013-mobile-med-gadgets-and-gizmos/#sthash.5PewsNmD.dpuf (7). V důsledku stále stoupajícího množství takových nemocných bude jistě zájem o tyto přístroje stále stoupat. Proto si můžeme ukázat alespoň jeden z nich – Contour Plus (obr. 2) (http://www.promedica-praha.cz/).

Podobně časté jsou přístroje k zaznamenávání aktivity kardiovaskuárního systému. Protože tato lékařská udělátka „medgadgets“ mají mnohem širší pole působnosti, tj., nejsou určeny pouze pro nemocné, ale používají je i zdraví lidé, zvláště aktivní sportovci, u nichž by měl být dobrý zdravotní stav ověřen. Jejich podoba může být velice rozmanitá – od podoby náramku či náramkových hodinek až po tzv. signální tričko. Obvykle měří několik parametrů srdeční činnosti včetně krevního tlaku, ale např. i nasycení krve kyslíkem – oxymetry (obr. 3).

Méně často se setkáme s přístroji užívanými ke sledování pacientů s určitými poruchami, kdy diagnostika je úzce provázána s léčbou. Některé z těchto přístrojů lze zařadit i mezi život zachraňující, podobně jako to dovedou moderní srdeční pacemakery – např. takové, které dokážou pacienta chránit před náhlou obstruktivní spánkovou ztrátou dechu (obstructive sleep apnea). Na tomto místě zmíněný přístroj však vyžaduje chirurgický zásah – implantaci zařízení (http://www.nyxoah.com/sleep-apnea).

Některé přístroje jsou orientovány na analýzu látek vznikajících v lidském těle a z něho nějakým způsobem „vyměšovaných“. Takové můžeme nacházet např. v lidském dechu, slinách, potu a moči. Stejně lze prostřednictvím některých z těchto přístrojů sledovat změny na tělním pokryvu, ale i uvnitř tělních dutin, a to nejen těch, které se týkají jeho vlastních buněk, ale i organismů na/v jeho těle se vyskytujících (8), a provádět např. určení bakteriálních patogenů analýzou jejich genomů (https://angel.co/biomeme).

Z uvedeného je zřejmé, že lékařská „udělátka“ se uplatňují snad ve všech medicínských oborech a na tomto místě zmíníme ještě o několika dalších, kterých jsme si v předchozím textu zatím nevěnovali. Jedním z nich je nefrologie (9–13), kde se stala „udělátka“ významným pomocníkem nejen transplantovaných pacientů (obr. 4).

Telemedicína vstoupila i na pole onkologické diagnostiky a přístroj (New Graphene Oxide Based Microfluidic Chip, http://www.eurekalert.org/) vyvinutý v laboratořích dánské firmy Jonsman Innovation (www.joninn.com) zachycuje cirkulující nádorové buňky s vysokou citlivostí i při jejich nízké koncentraci (73 ± 32,4% při 3–5 buňkách v ml krve). Lze tak sledovat pacienty po proběhlém léčení nejen z hlediska reziduálního onemocnění nebo jeho relapsu, ale i vedlejších účinků léčby v době domácí rekonvalescence (14). Podobně se uplatňují již několik let i v gynekologii a porodnictví (15), kdy na dálku přenášejí ultrazvukové obrazy, a pomáhají tak řešit nejrůznější situace, ke kterým může během těhotenství dojít. A ani gastroenterologie nezůstává pozadu a pomocí miniaturních přístrojů umístěných v tobolkách snímkuje gastrointestinální trakt zevnitř (obr. 5). Snad nejčerstvějším výdobytkem v oblasti „udělátek” s možností zdravotnické aplikace jsou nyní v USA uváděné brýle firmy Google, vybavené minipočitačem (http://www.google.com/glass/start/).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Radim Brdička, DrSc.

Pšenčíkova 16, 142 00 Praha 12

e-mail: radim.brdicka@gmail.com