Obecná psychopatologie – podklad pro objektivní psychiatrický nález*

Obecná psychopatologie je nedílnou součástí psychiatrie, bez její znalosti nejsme schopni popsat objektivní psychiatrický nález a stanovit diagnózu. Zabývá se nejen popisem jednotlivých psychopatologických termínů, ale studuje i její souvislosti s patofyziologickými jevy, genetikou, biochemií, psychologií a sociologií. Základy psychopatologie položil Karl Jaspers, který věnoval velkou pozornost otázce subjektivního a objektivního při posuzování jednotlivých symptomů; v řadě případů mohou mít subjektivní stesky charakter objektivního příznaku. Navzdory velké důležitosti byla obecné psychopatologii v posledních několika desetiletích věnována jen velmi malá pozornost.

Klíčová slova:
obecná psychopatologie, psychopatologické termíny, jejich subjektivní a objektivní charakter.

DEFINICE

Psychopatologie je většinou definována jako součást psychiatrie; někteří autoři (1) ji považují za vědní obor, který studuje chorobné jevy duševního života, tedy jevy psychopatologické jakožto patologické formy normálních funkcí života. Dobiáš (2) v celostátní učebnici (1983) uvádí, že psychopatologie popisuje nebo definuje poruchy buď celkové, nebo jednotlivých funkcí. Abstrahováním z jednotlivých klinických obrazů je vytyčuje jako symptomy nebo syndromy, takže ji lze hodnotit jako symptomatologii nebo syndromologii. V poměrně již dávné minulosti byla psychopatologie předmětem velké pozornosti – Mysliveček (3) jí věnoval velkou část své Obecné psychiatrie (1959), zanedlouho poté však Guensberger s Pogádym (4, 5) hovoří o psychopatologii jako o mimořádně zanedbaném úseku psychiatrie s nejasnou budoucností. Tito autoři poukazují na skutečnost, že v anglosaské literatuře se jí věnuje minimální pozornost a v německé psychiatrii postupně degraduje na pouhou terminologii – tedy deskriptivní přehled základních pojmů.

PSYCHOPATOLOGICKÉ JEVY, PROCESY A SYMPTOMY/SYNDROMY

Psychopatologické jevy se nedají redukovat na psychologické zákonitosti, neboť je nelze oddělit od patofyziologických procesů, i když jejich poznání nám dosud mnohdy uniká. Psychopatologický jev je modifikován vlivy patoplastickými a patogenetickými; k patoplastickým vlivům patří nejen osobnost a samotná choroba; silně působí též vlivy psychogenní a sociální. K patogenetickým vlivům patří pak faktory povahy genetické, metabolické, toxické nebo infekční. Psychopatologický jev je součástí nějakého systému, který je dynamický a který je ve spojení s dalšími systémy. Molčan se spoluautory (6) chápe psychopatologii jako mnohoúrovňový systém s narušenou  autoregulací a integritou; systémový přístup nepopírá účast jiných vědních oborů, naopak ve spolupráci s nimi vytváří žádoucí komplexní pohled nazírání na danou problematiku; je samozřejmé, že každá věda, ať už je to psychologie, patofyziologie, genetika, biochemie nebo sociologie pracuje s jiným úhlem pohledu.

Za zakladatele psychopatologie se považuje Karl Jaspers (1883–1969) (7), který se m.j. věnoval rozlišení symptomů na objektivní a subjektivní. Za objektivní považuje takové, kterým je možné porozumět, které můžeme zjišťovat svými smysly nebo které můžeme různým způsobem měřit, jako např. paměť, intelekt nebo pracovní schopnost. Za objektivní považuje např. poruchy myšlení formálního i obsahového rázu včetně bludů. Naproti tomu subjektivní symptomy nejsme schopni pochopit rozumem, dovedeme se však do nich vcítit. Je to otázka naší empatie, jak jsme schopni interpretovat jednotlivé projevy emoční i jiné vnitřní procesy. Objektivní psychologie pracuje s objektivními příznaky, kterých je možno využít k vědeckému zkoumání, zatím co subjektivní psychologie se věnuje subjektivním příznakům na základě sebepozorování a subjektivní klasifikace; subjektivní příznaky jsou různě zkreslené, avšak jsou nedílnou součástí našeho duševna, které naopak nemá místo v objektivním zkoumání.

I když nemusíme být zcela jednotní v názoru, zda je psychopatologie samostatná věda nebo jen součást psychiatrie, její znalost představuje nejdůležitější instrument v naší klinické práci. Dobiáš (2) hodnotil psychopatologii jako hlavní vyšetřovací nástroj psychiatrie, bez kterého by se degradovala na pouhou dojmologii.

Psychopatologie nemůže ulpět jen na pouhém popisu symptomu – naše diagnostické úvahy nezbytně zasahují i do otázek etiopatogenetických, které posléze vedou k závěrům nozologickým. Pouhý popis např. depresivního syndromu by zůstal jen na povrchu klinického obrazu; v diferenciálně diagnostických úvahách musíme zkoumat dynamiku chorobného jevu, ať už ve světle cirkadiánního nebo sezonního výskytu a kolísání jeho intenzity, délky trvání, somatického stavu pacienta a psychogenních momentů; to vše nás ve světle zjištěné patogeneze přivádí k další úrovni diagnostické rozvahy, zda jde o depresivní syndrom v rámci rekurentní nebo bipolární deprese, deprese reaktivní nebo symptomatické. Podobně tak lze uvažovat v případech jiných syndromů, např. syndromu apaticko-abulického, s kterým se setkáme např. u těžké deprese, organické duševní poruchy nebo simplexní schizofrenie. Hledání souvislostí mezi jednotlivými příznaky a vztah k různým systémům, ať už biologické nebo psychogenní povahy je podkladem našeho klinického uvažování.

Objektivní a subjektivní symptomy nelze posuzovat odděleně – jde vždy o projevy určité osobnosti a tyto projevy musíme komplexně zhodnotit. Činíme tak při zhodnocení svých poznatků, které uvádíme jako objektivní psychiatrický nález – objektivní navzdory tomu, že se v něm promítají i subjektivní postoje nemocného. Objektivní nález je výsledkem pozorování a zahrnuje maximální počet námi pozorovaných jevů. Již prvé okamžiky setkání s nemocným nám přinášejí poznatky o jeho vzhledu, způsobu oblečení, stavu osobní hygieny, mimice a psychomotorickém tempu, zpravidla již při prvém kontaktu jsme schopni odhadnout úroveň jeho spolupráce s námi.

Verbální projev nám prozradí aktuální myšlenkový svět pacienta – odpovídá na naše dotazy přiléhavě, s přiměřenou rychlostí? Je projev souvislý nebo jeho myšlenky přeskakují, nejsou dokončovány, takže nelze sledovat jeho logický tok? Tyto formální poruchy myšlení jsme schopni dobře registrovat svým vlastním rozvažováním a svými smysly – zde nelze pochybovat o objektivnosti těchto symptomů. Poněkud složitější je sledování obsahu myšlení ve smyslu bludů. Existují bludy nehorázného obsahu, kdy je nemocný přesvědčen o svých mimořádných schopnostech, o erotické neodolatelnosti, o své nesmrtelnosti a podobně – i zde budeme takový symptom hodnotit jako objektivní. Obtížnější situace nastává, když nemocný má nepříjemný pocit, že se proti němu něco chystá, je nastražený a ve zřetelné tenzi – zde nám nezbývá, než se do jeho úzkostného ladění vcítit a empaticky dedukovat, že se asi jedná o stav zvaný bludné ladění, Wahnwahrnehmung německých autorů. Evidentně je přítomna chorobná interpretace zevního světa, která vykrystalizuje do perzekučního bludu, stavu již lépe pochopitelného, který může pacientovi přinést subjektivní úlevu, když se mu vyjasní, kdo ho sleduje a případně jak se dané situaci bránit. Jde zde o častou poruchu myšlení ve smyslu myšlení paranoidního, které právě ve stadiu bludného vnímání je těžko uchopitelné a pro svého nositele představuje trýznivou situaci. Diagnostickou cenu takového příznaku nabývá však přítomnost dalších projevů, zejména přítomnost intrapsychických halucinací, které velmi posílí, ne-li potvrdí diagnózu paranoidní schizofrenie. V klinickém obrazu velmi intenzivně sledujeme stránku emoční – můžeme před sebou vidět pacienta skleslého, s ochablou, utrápenou mimikou, jindy v úzkostném napětí, podstatně méně často s tváří rozesmátou, s náladou bujarou, expanzivní kontrastující s aktuální situací. I v takových případech dokážeme svými smysly hodnotit takový stav jako objektivní nález.

Jiná situace nastává, když k nám přichází pacient v náladě zcela přiměřené bez nejmenších nápadností ve svém chován, který nám referuje, že se brzy probouzí, ráno je velmi skleslý, bez energie a že tento stav se v průběhu dne vrací k normě, kterou právě zastihneme v okamžiku našeho vyšetření. Jde tu o informaci velké ceny, kterou musíme hodnotit sice s opatrností, avšak čím více zpřesňující údaje nám pacient podává, tím spíše musíme myslit na fázi periodické deprese – stanovujeme diagnózu tak u jedince, na němž aktuálně nevidíme žádný chorobný příznak, přesto jeho líčení přikládáme význam objektivní skutečnosti. Takovou situaci ovšem jistě znají i lékaři somatických oborů – pacient po proběhlém záchvatu anginy pectoris může být v okamžiku lékařského vyšetření zcela bez obtíží, přesto jeho údaj má vysokou diagnostickou hodnotu, což vede k jeho dalšímu sledování a použití pomocných vyšetřovacích metod. Vzniká samozřejmě i dotaz na simulaci obtíží, což v případě somatického onemocnění se zpravidla vyloučí poněkud lépe než v psychiatrii, ale nemusí to platit vždy. Zejména u psychických obtíží je mnoho přechodných stavů, kdy je velmi obtížné rozhodnout, zda se již jedná o psychopatologii nebo zda je předkládaná subjektivní stížnost ještě v rámci normy. Dobiáš (2) říká, že „nikde v medicině není pomezí mezi zdravými a nemocnými tak široké a neurčité jako v oblasti psychiatrie“.

Některé subjektivní stesky je obtížné vůbec zařadit, do které oblasti psychiky je zařadit – příkladem může být otázka depersonalizací a derealizací – jde o poruchu emotivity, vědomí nebo vnímání? Každopádně jde o příznak, který nemocného často vyleká – pocit odcizení vlastních prožitků a zkušeností je krajně nepříjemný. Zde je důležitá naše schopnost empatie, schopnost vcítit se do pacientových obav a uklidnit ho, že se nejedná o závažnou poruchu. Jsou jevy v našem smyslovém vnímání, které nehodnotíme jako patologické – jen to, že nás naše smysly někdy klamou. Někdy se setkáme s údajem o smyslových přeludech v době usínání nebo probouzení – tedy o pseudohalucinacích, které nemají s psychopatologií nic společného, přesto našeho klienta tento jev zneklidní. – Opět příklad, kdy znalost psychopatologie pomůže odlišit jev chorobný a normální.

ZÁVĚR

Objektivní psychiatrický nález si vytváříme nejen na základě vlastního pozorování, ale nesmírně cenné informace nám poskytuje i objektivní anamnéza, tedy údaje od druhých osob, ať už je to pouhé parere praktického lékaře nebo lékaře pohotovostní služby nebo od policie, kdy se dozvídáme okolnosti odeslání nemocného do zdravotnického zařízení – údaje, které velmi pomáhají objasnění situace, která k nám nemocného přivede. I u méně akutních případů oceníme údaje od blízkých osob – především členů rodiny, kteří nemocného dobře znají a kteří nám pomohou v poznání pacientovy problematiky. Musíme mít ovšem na mysli, jak poskytnuté údaje zachytit do zdravotnické dokumentace a jak je třeba v mnohých případech informátora chránit, aby se nestal předmětem případné pacientovy agresivity nebo alespoň ztráty důvěry. Známe choulostivé situace, kdy informace o psychotických projevech nebo abúzu alkoholu mohou vést k nepředvídatelným následkům. Nesmíme proto zapomenout na nutnost znepřístupnit všechny informace poskytnuté třetí osobou v případě, že si pacient vyžaduje výpis ze své zdravotní dokumentace.

Lze uzavřít, že objektivní psychiatrický nález je souhrnem našich poznatků o pacientovi, ať už jsou tyto poznatky jak jednoznačně objektivního rázu, tak empaticky pojímaných subjektivních údajů, které jsou nezbytné pro stanovení diagnózy a našeho dalšího klinického postupu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Pavel Pavlovský, CSc.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11, 128 08 Praha 2

e-mail: pavlovsky.pavel@vfn.cz