Zmeny váhy u pacientov v metadónovej udržiavacej liečbe počas štyroch rokov

Východisko.
Okrem významnej redukcie užívania heroínu je sprievodným javom metadónovej udržiavacej liečby výrazné zvýšenie hmotnosti. Prioritou štúdie bolo zistiť, či ide o tranzitórny, alebo stabilný stav. Zaujímalo nás tiež do akej miery sa jedná o možný podiel farmakologických a socio-kulturálnych faktorov na zmenách telesnej váhy.

Metódy a výsledky.
Išlo o longitudinálnu, klinickú, observačnú štúdiu. Vzorku tvorilo 42 pacientov metadónového udržiavacieho programu (MUP) v Centre pre liečbu drogových závislostí v Bratislave s priemerným vekom 28,6 rokov (SD ± 6,0), z toho bolo 67 % mužov. Sledovaná bola hmotnosť (kg) a indikátor hmotnosti (BMI) v sérii piatich meraní počas štyroch rokov v MUP: pri vstupe do programu, po roku, dvoch, troch a po štyroch rokoch. Vykonané bolo tiež porovnanie medzi dennou dávkou metadónu a BMI. Priemerná hmotnosť pacientov a BMI boli: pred vstupom do MUP 65,2 kg (SD ± 13,9) a 22,2 (SD ± 3,9); po roku 72,7 kg (SD ± 15,3) a 24,7 (SD ± 4,1); po dvoch 75,2 kg (SD ± 16,7) a 25,6 (SD ± 4,4); po troch 74,2 kg (SD ± 17,1) a 25,1 (SD ± 4,5); po štyroch rokoch 75,0 kg (SD ± 16,5) a 25,2 (SD ± 4,2). Bol zistený štatisticky významný rozdiel v medziročných zmenách priemerov BMI po roku (t = 5,03; p < 0,001) a miernejší po dvoch (t = 2,5; p < 0,05), ako i v podieloch zastúpenia pacientov v BMI kategóriách (podváha, norma, nadváha, obezita), pri ich porovnaní pri vstupe do MUP s distribúciou BMI po roku v liečbe (χ² = 13,6; p < 0,01). Neskôr, po 1–4 rokoch od vstupu do liečby, už neboli zistené nové štatisticky významné rozdiely. Korelácia dennej dávky metadónu a BMI po štyroch rokoch nebola významná (r = 0,273).

Závery.
Hmotnosť pacientov v MUP sa po roku od nastavenia významne zvýšila, a od druhého roku zostala stabilná. Nezistili sme podstatnú koreláciu medzi dennou dávkou metadónu a BMI.

Kľúčové slová:
metadónová udržiavacie liečba, substitúcia opiáty, hmotnosť, BMI, obezita.

Úvod

Riziko vzniku obezity a metabolického syndrómu ako vedľajšieho účinku liekov je aktuálna problematika v psychofarmakológii. Častá je napríklad pokiaľ sa jedná o neuroleptickú terapiu schizofrénie (1–4). Diskutovaná je však aj v adiktológii. Problematike nárastu hmotnosti pacientov so závislosťou od opioidov po zaradení do metadónovej udržiavacej liečby sa venovala rada prác (5–10). Nami boli na tomto fóre referované zistenia štúdie poukazujúce na prírastok hmotnosti u ľudí so závislosťou od opiátov po roku v metadónovej udržiavacej liečbe (MUP) (11). Vtedajšie výsledky síce preukázali výrazný nárast hmotnosti u pacientov v MUP, ale podporovali skôr hypotézu, že sa jedná o dôsledok zmeny životného štýlu pacientov ako o priamy vedľajší účinok samotného lieku. Zmeny stravovacích návykov pacientov sa priblížili k hlavnému trendu s nadváhou vo všeobecnej populácii. V porovnaní so sledovaním zmien iných fyziologických funkcií, však interval 12 mesiacov na sledovanie zmien hmotnosti nemusí byť vždy dostatočne dlhý. A tiež pre trvanie účinnej metadónovej udržiavacej liečby je 12-mesačný časový interval považovaný iba za minimálny. Zvyčajne musí byť predĺžený na niekoľko rokov, niekedy i do konca života. Preto jednou z nezodpovedaných otázok našou predchádzajúcou štúdiou bolo to, aký je vývoj telesnej hmotnosti u pacientov, ktorí zostávajú v MUP dlhšiu dobu. Hlavným cieľom súčasnej štúdie bolo zistiť aké sú zmeny váhy u pacientov v programe metadónovej udržiavacej liečby po jednom, dvoch, troch a štyroch rokoch kontinuálnej liečby.

Metódy

Jednalo sa o prospektívnu, klinickú, observačnú štúdiu, ktorá nadväzovala na našu predošlú prácu (11). Zo vzorky 274 pacientov z predchádzajúcej štúdie bola pre terajšie sledovanie zostavená zúžená vzorka 42 pacientov. Zaradení boli iba tí pacienti, ktorí zostali v MUP počas celého obdobia predĺženého monitorovania po dobu štyroch rokov. V priebehu štvorročného obdobia skúmania nedošlo k žiadnym významným zmenám v organizácii MUP. Nezmenili sa kritériá na zaradenie a vyradenie pacientov z MUP, ani jeho štruktúra, ani dávkovanie metadónu. Stanovovanie BMI bolo realizované v rámci pravidelného, komplexného, kontrolného vyšetrenia zdravotného stavu s 12-mesačnou periodicitou. Vzorku tvorilo 42 pacientov s priemerným vekom 28,6 rokov (SD ± 6,0) v čase vstupu do programu, z toho bolo 67 % mužov a 33 % žien. Počas sledovaného obdobia bolo od každého pacienta odobratých päť hodnôt BMI. Súčasne boli zaznamenané denné dávky metadónu. Na matematicko-štatistické spracovanie bol použitý softvér SPSS. Štúdia bola schválená Etickou komisiou.

Výsledky

Priemerná váha a BMI boli nasledovné: pred vstupom do MUP 65,2 kg (SD ± 13,9) a 22,2 (SD ± 3,9); po roku 72,7 kg (SD ± 15,3) a 24,7 (SD ± 4,1); po dvoch 75,2 kg (SD ± 16,7) a 25,6 (SD ± 4,4); po troch 74,2 kg (SD ± 17,1) a 25,1 (SD ± 4,5); po štyroch rokoch 75 kg (SD ± 16,5) a 25,2 (SD ± 4,2) (graf 1). Po štyroch rokoch od vstupu do liečby sa zvýšila hmotnosť u mužov o 9,1 kg a u žien o 11,1 kg.

Zistený bol signifikantný nárast BMI pri meraní pred vstupom do metadónovej liečby a po roku v nej (22,2 vs. 24,7; t = 5,03; p < 0,001), ale aj medzi hodnotami BMI po roku a po dvoch (24,7 vs. 25,6; t = 2,5; p < 0,05).

Pri porovnaní BMI podľa hmotnostných kategórií malo v celej vzorke pri vstupe podváhu 17 % pacientov, v norme bolo 59 %, nadváhu malo 8 % a obezitu 2 %. Po roku došlo k posunu, podváhu mali 2 %, normálnu váhu 52 %, nadváhu 36 %, obéznych bolo 10 %. Uvedený posun – rozdiel bol štatisticky významný (χ² = 13,6; p < 0,01). Štatisticky významný bol tiež rozdiel pri porovnaním distribúcie BMI podľa kategórií pri vstupe verzus po dvoch rokoch (χ² = 26,6; p < 0,001); po troch rokoch (χ² = 21,7; p < 0,001) a po štyroch rokoch od vstupu do MUP (χ² = 23,1; p < 0,001). Neboli zistené signifikantné zmeny v distribúcii BMI v skupine pacientov medzi meraním po druhom a treťom roku a medzi tretím a štvrtým rokom v programe metadónovej udržiavacej liečby (tab. 1). Na konci sledovaného obdobia po štyroch rokoch mali podváhu v MUP 2 %-tá pacientov, v norme bolo 48 %, nadváhu malo 33 % a obéznych bolo 17 %.

Spearmanov korelačný koeficient medzi individuálnou dennou dávkou metadónu a BMI po štyroch rokoch v udržiavacej liečbe nebol významný (r = 0,237).

Diskusia

Výsledky štúdie poukazujú na výrazný vzostup váhy medzi pacientmi v metadónovej udržiavacej liečbe po roku od jej začatia a na ďalšie mierne zvýšenie neskôr, kulminujúce v druhom roku. Potom už nebola zistená významnejšia zmena. V zhode s predošlou našou prácou (11) i v terajšej mali pacienti so závislosťou pred vstupom do metadónovej liečby významne nižšiu hmotnosť ako ich rovesníci zo všeobecnej populácie.

Slabá korelácia medzi dennou dávkou metadónu a BMI by spolu s vyššie uvedenými výsledkami nasvedčovala skôr pre hypotézu, že priberanie na váhe je s vyššou pravdepodobnosťou ovplyvnené stereotypmi správania v stravovaní, založené na sociálnych a kultúrnych faktoroch, ako zapríčinené farmakologickým účinkom lieku. Zhoduje sa to napríklad aj so zisteniami vo vzorke žien liečených v programe metadónovej udržiavacej liečby v Austrálii (12). Pacientky sa neodlišovali v BMI od kontrolnej skupiny žien, ktoré nikdy neužívali opiáty. Nami pozorovaný vzostup váhy u mužov v priemere o 9,1 kg po štyroch rokoch bol obdobný ako prírastok váhy 8,8 kg medzi pacientmi – mužmi, ktorý zistil Kolarczyk (9).

Porovnania so všeobecnou populáciou sú čiastočne obmedzené skutočnosťou tým, že údaje zo všeobecnej populácie sú staršie. Nemali sme k dispozícii aktuálne údaje, nakoľko prieskum MONIKA, z ktorého sme čerpali údaje v našej minulej práci už ďalej nepokračoval. Kým naša vzorka pacientov od začiatku štúdie počas štyroch rokov zostarla.

Pretrvávajúca, dlhodobá stabilizácia váhy na vyššej úrovni u pacientov v MUP pri porovnaní s váhou na začiatku liečby, ale stále ešte v štatistickej norme všeobecnej populácie, nepodporuje predpoklad, že by to mohlo byť vysvetlené rebound hyperfágiou, ktorá bola popísaná na začiatku tzv. čistej liečby u adolescentov (13).

Zvláštnu pozornosť by si však zaslúžila diferenciálna diagnostika nie síce častých, ale v klinike známych a i v odbornej literatúre popísaných edémov špecificky vznikajúcich ako nežiaduci vedľajší účinok metadónovej liečby (5, 14, 15). Ich výskyt v našej klinickej praxi bol tiež veľmi zriedkavý. Najčastejšie boli asociované s inými telesnými poruchami, takými ako endokrinopatie, poruchy obličiek a s výskytom ťažkej konzumácie alkoholu. V našej vzorke nebol registrovaný prípad s edémom.

Pri zovšeobecňovaní našich zistení je istým obmedzením v čase o niekoľko rokov posunutá kohorta zo všeobecnej populácie, ktorá bola použitá na porovnanie s našou vzorkou. Bolo by tiež vhodné, kvôli možnosti rozšírenia interpretácií výsledkov, vykonať porovnania hmotnosti s pacientmi, ktorí ukončili metadónovú udržiavaciu liečbu a abstinujú od opiátov a tiež porovnanie s pacientmi, ktorí boli závislí od opiátov a boli úspešne detoxifikovaní počas tzv. čistej liečbe.

Zvláštnu pozornosť si zo zdravotného hľadiska zaslúži vysoký podiel pacientov, ktorí boli v MUP v kategórii obezity. Zistenia poukazujú na to, že preventívne alebo terapeutické intervencie, by sa v tejto súvislosti nemali zameriavať na úpravu medikácie, ale na iné, prevažne na také behaviorálne činitele, ako sú spôsoby stravovania a telesná aktivita.

Závery

Zistenia výrazného zvýšenia váhy v našej štúdii u pacientov počas prvého roka v metadónovej udržiavacej liečbe sú konzistentné s inými autormi. U tých, ktorí pokračovali v liečbe, zostala v nasledujúcich rokoch váha stabilná. Ich váha sa nelíšila od všeobecnej populácie. Nebola významná korelácia medzi ich dennou dávkou metadónu a ukazovateľom ich telesnej hmotnosti. Tieto zistenia podporujú hypotézu, že priberanie na váhe u pacientov v metadónovej udržiavacej liečbe je dôsledkom zmien v ich životnom štýle a nie výsledkom priameho nežiaduceho farmakologického účinku medikácie metadónom.

Skratky

• BMI – body mass index
• MUP – metadónový udržiavací program

Adresa na korešpondenciu:

MUDr. Ľubomír Okruhlica, CSc.

Centrum pre liečbu drogových závislostí

Hraničná 2, 821 05 Bratislava, Slovenská republika

fax: +421 253 417 475, e-mail: okruhlica@cpldz.sk