Faktory ovlivňující experimentování s kouřením: výsledky studie ELSPAC

Východisko.
Mezi příčiny kouření dětí a adolescentů a mechanismy, které vedou ke vzniku závislosti, patří faktory genetické i vlivy prostředí: individuální, sociální a společenské. Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství (ELSPAC) shromažďuje pomocí mezinárodně standardizovaných dotazníků údaje o kohortě dětí z Brna a okresu Znojmo v předem stanovených etapách věku, v rozpětí od 18. týdne prenatálního života do 19 let. Děti ve věku 11 let poprvé podávají informace samy o sobě. Cílem práce byla analýza vybraných aspektů podmínek života jedenáctiletých brněnských dětí, které se liší svým kuřáckým chováním.

Metody a výsledky.
Respondenti vyplňují dotazník v domácím prostředí; jsou identifikovatelní a jejich odpovědi mohou kontrolovat rodiče, což může ovlivnit pravdivost výpovědí. Z kohorty 2160 dětí z Brna byly vytvořeny tři skupiny: nikdy nekouřících (79,8 %), s ojedinělým kuřáckým pokusem (15,3 %) a opakovaným kouřením (4,9 %). Rozdíly byly hodnoceny standardními statistickými testy. Anamnestické vyšetření prokázalo, že významná část této populace experimentuje s legálními drogami – kouřením cigaret (20 %) a pitím alkoholu (třetina nekouřících, tři čtvrtiny kouřících) a ojediněle i s jinými psychotropními látkami. Kritickou dobou byl u většiny dětí věk 9–10 let. Kouřící děti častěji pobývaly v zakouřeném prostředí, žily v náhradních či neharmonických rodinách, měly horší vztah ke škole i školní prospěch, trávily volný čas neúčelně. Častěji udávaly různé zdravotní problémy a určité poruchy chování.

Závěry.
Údaje získané od jedenáctiletých dětí studie ELSPAC potvrdily, že v České republice jsou legální drogy dobře dostupné už dětem mladšího školního věku a není věnována dostatečná pozornost naplňování některých cílů národního programu Zdraví 21.

Klíčová slova:
ELSPAC, děti, věk 11 let, iniciace kouření, determinanty, komorbidita.

Úvod

Názor, že kouření je nejvýznamnějším rizikovým faktorem a ohrožuje zdraví kuřáků i nekuřáků širokým spektrem poškození včetně podstatného zkrácení života, je všeobecně akceptován, stejně jako důkazy o tom, že děti a dospívající jsou ke škodlivým následkům kouření vnímavější než dospělí (1).

Přestože odborníci stále hledají příčiny kouření dětí a adolescentů i mechanismy, které vedou ke vzniku závislosti, shodují se v tom, že vedle vlivů genetických se významně uplatňují i vlivy prostředí. Ty je možné rozdělit do tří skupin determinant: individuální (znalosti a postoje), sociální (kuřáctví rodičů, ostatních příbuzných a vrstevníků, socioekonomický stav rodiny a samotného kuřáka) a společenské (legislativa, reklama a propagace, prezentace hromadnými sdělovacími prostředky, tolerance společnosti k sebepoškozujícímu chování a jeho následkům) (2). Sociální i společenské podmínky mají určité geografické a historické odlišnosti včetně změn v průběhu času, a je proto důležité opakovaně analyzovat jejich vlivy v lokálních i národních studiích.

Evropská longitudinální studie o těhotenství a dětství (ELSPAC), do níž se Česká republika zapojila v roce 1990, shromažďuje pomocí mezinárodně standardizovaných dotazníků údaje o kohortě dětí z Brna a okresu Znojmo. Data jsou získávána v předem stanovených etapách věku cílové populace v rozpětí od 18. týdne prenatálního života do 19 let. Kromě deskriptivního popisu incidence a prevalence sledovaných znaků a trendů jejich vývoje umožňuje studie i analytické hodnocení vztahů mezi podmínkami života, způsobem života a zdravím dětí. Vzhledem k tomu, že časově náročné kódování a zadávání dat k počítačovému zpracování bylo provedeno nejprve pro brněnské účastníky studie, vztahují se analýzy k tomuto souboru.

Soubor dětí a použité metody

První období, kdy anamnestické informace o kohortě dětí ze studie ELSPAC podávaly kromě rodičů, lékařů a učitelů také samy děti, byl jejich věk 11 let. Tato práce analyzuje různé aspekty chování a pocitů dětí, které se liší svým kuřáckým chováním. V dotazníku byly mimo jiné tázány, zda už zkoušely kouřit, a mohly si vybrat ze čtyř variant odpovědí: ještě nikdy, jen jednou, víckrát než jednou a mnohokrát.

Z obsáhlého dotazníku zahrnujícího otázky z pěti sekcí, byly vybírány znaky, které umožnily hodnotit:

• kuřácké prostředí v rodině dítěte,
• užívání dalších legálních (alkohol) i ilegálních drog dítětem,
• sociální prostředí dítěte v rodině a ve škole, včetně způsobů trávení volného času,
• výskyt vybraných poruch chování ze sebehodnotícího pohledu dítěte,
• subjektivní pocity (zdraví a štěstí) v posledních 6 měsících.

Při posuzování kuřáckého prostředí v rodině nekladli autoři dotazníku přímé otázky na kuřáctví rodičů a dalších příbuzných, s nimiž se děti stýkají, neboť dospělí by mohli tyto dotazy pokládat za zásah do soukromí. Proto děti odpovídaly na otázku, zda a jak asi dlouho pobývají v zakouřeném prostředí ve všední dny a ve dnech volna.

Rozdíly byly hodnoceny statistickými testy Mantel-Haenszel, Yates, χ² v programu EPI INFO, verze 6.04a a testem ANOVA.

Výsledky

Z celkového počtu 2179 dětí z Brna, které byly sledovány v této etapě studie ELSPAC, jich na otázku o jejich experimentování s kouřením neodpovědělo 19, takže výsledky se týkají 2160 dětí. Z nich většina ještě nekouřila (79,8 %), 15,3 % má jedinou zkušenost s první cigaretou, 4,0 % kouřilo víc než jednou a odpověď „kouřil jsem mnohokrát“ vybralo 0,9 % dětí. Pro další práci s daty byly děti, které kouřily opakovaně (tj. víc než jednou a mnohokrát), sloučeny do jedné skupiny.

Děti, které už zkoušely kouřit, bývají významně častěji exponovány zakouřenému prostředí svých domovů než děti, které ještě neabsolvovaly první pokus. Dobu expozice odhadují děti na jednu až několik hodin každý den, téměř 50 dětí z celého souboru je však exponováno většinu dne či celý den. Počet exponovaných dětí významně narůstá ve dnech volna (tab. 1).

Mezi opakovaně a jednorázově kouřícími dětmi nebyly významné rozdíly ve věku, kdy zkusily svoji první cigaretu: nejčastěji mezi 9. až 10. rokem (cca 75 %). Dříve – mezi 7. až 8. rokem kouřilo cca 14 % dětí a kolem 6 % dětí uvedlo, že měly svůj první pokus ještě v předškolním věku. Jen 4 % dětí zkoušelo kouřit v době vyplňování dotazníku, tj. mezi 11. a 12. rokem.

Děti experimentující s cigaretami uváděly významně častěji i konzumaci alkoholických nápojů: 84,2 % opakovaných kuřáků a 70,9 % jednorázových kuřáků ve srovnání s 33,2 % nikdy nekouřících dětí (p < 0,001). Více než polovina opakovaně kouřících pila alkohol víckrát (až mnohokrát); tuto frekvenci uvedla také třetina jednorázových kuřáků a necelých 15 % nekouřících dětí. Také u iniciace ochutnávání alkoholu bylo pro většinu dětí (cca 60 %) kritické období mezi 9. a 10. rokem, v předškolním věku se seznámilo poprvé s alkoholem téměř dvojnásobně víc dětí než s cigaretou (cca 10 %).

Výpovědi o zkušenostech s ostatními drogami byly jen ojedinělé: jeden opakovaný kuřák zkoušel jiné drogy, dva jednorázoví kuřáci a dva nekuřáci ochutnali „houbičky“ (lysohlávky) a pět dětí (čtyři nekouřící dětí a jeden jednorázový kuřák) zkusili „čichat“. Věk těchto experimentů byl znovu nejčastěji kolem 10 let.

Přestože většina dětí ze všech skupin (více než 80 %) shodně uváděla, že si s nimi rodiče často povídají a že jim nebylo tělesně ubližováno, kouřící děti popisovaly častěji výskyt stresujících situací v jejich rodinách: odloučení od matky nebo od otce, žití v rodině s náhradním rodičem i časté neshody s rodiči. Ve srovnání s nekuřáky byla frekvence těchto znaků signifikantně častější u opakovaně kouřících dětí (tab. 2).

Téměř dvě třetiny kouřících a cca 58 % nekouřících dětí dostává pravidelné kapesné, které v průměru přesahuje 100 Kč měsíčně (130 Kč u opakovaných kuřáků, 102 Kč u kuřáků s jediným pokusem a 112 Kč u nekuřáků). Rozdíly mezi jednotlivými skupinami ve výši průměrného kapesného nejsou statisticky významné. Jako maximální měsíční příjem byly uváděny hodnoty: 650 Kč u opakovaných kuřáků, 800 Kč u dětí, které zkusily kouřit jen jednou, a 1000 Kč ve skupině dětí, které nikdy nekouřily. Další čtvrtina dětí v každé skupině dostane peníze na určitý účel, když o ně požádá. Zhruba 10 % dětí dostává peníze jako odměnu a několik dětí (celkem 109 z celého souboru) žádné peníze nedostává.

Své postavení mezi spolužáky hodnotí děti ze všech tří skupin podobně, většinou jako vcelku harmonické. Opakovaně kouřící děti sice častěji vybíraly odpovědi, že jsou spolužáky trpěny či odmítány, že bývají napadány a dokonce šikanovány; rozdíly proti frekvenci odpovědí ve skupině nikdy nekouřících dětí však byly jen na hranici statistické významnosti (p = 0,06). Kouřící děti významně častěji než ty, které nikdy nekouřily, uváděly, že mají alespoň jednoho dobrého kamaráda. Ve skupinách kuřáků se však významně častěji vyskytovala odpověď, že nemají školu rády (trvale nebo dost často), také jich víc dostává špatné známky (tab. 3).

Významně více opakovaně kouřících dětí tráví mimoškolní čas touláním se po ulicích, a to jak ve všedních, tak i ve volných dnech. Více času věnují také sledování televize a videa, ale v tomto ohledu se frekvence pasivních diváků nelišila od skupiny dosud nekouřících statisticky významně (tab. 4). Většina dětí ze všech skupin (cca 80 %) popisovala, že sportují a že je to baví, zbývající se věnují sportům kvůli svým rodičům nebo kamarádům. Žádné dítě neuvedlo, že vůbec nesportuje. Děti s různými kuřáckými zkušenostmi odlišuje výrazně jejich vztah ke knihám: děti, které již kouřily, významně méně volily odpověď, že čtou „moc rády“, naopak častěji uváděly, že je čtení nebaví, resp. že nečtou vůbec (tab. 4).

Mezi kouřícími dětmi se častěji vyskytovaly výpovědi o poruchách jejich chování (drobné krádeže, lhaní či vymýšlení si). Záškoláctví bylo naopak vcelku ojedinělé ve všech hodnocených skupinách: přiznalo se celkem 32 dětí z celého souboru (tab. 5).

Kouřící děti, zejména pak ty, které kouřily opakovaně, významně častěji než nekuřáci popisovaly v posledních 6 měsících mezi subjektivními pocity výskyt hyperaktivity a snížené schopnosti soustředění a také zhoršeného zdraví (bolesti hlavy, břicha). I když většina dětí nakonec na dotaz „jak se celkově cítí“, zvolila odpovědi „stále či skoro pořád dobře“, byla mezi kouřícími dětmi frekvence těchto odpovědí významně méně častá než mezi těmi, které ještě nemají zkušenosti s kouřením (tab. 6).

Diskuze

Většina epidemiologických studií založených na dotazníkových šetřeních zaručuje anonymitu respondentů, nebo alespoň diskrétnost týkající se zjišťovaných dat. Ve studii ELSPAC jsou naopak dospělí i dětští respondenti identifikovatelní, doma vyplňované dotazníky jsou odesílány společně. Lze tedy předpokládat, že alespoň část dětí mohla výpovědi, které se týkaly ožehavých otázek jejich prostředí a chování, měnit v obavě před prozrazením rodičům.

Etapa sběru dat od jedenáctiletých dětí souboru ELSPAC je datována do let 2002/3. V roce 2010 byly získány údaje o kouření od souboru stejně starých dětí sledovaných v rámci intervenční longitudinální studie k ověření účinnosti primárně preventivního programu „Normální je nekouřit“. Většina dětí z této pozdější studie je rovněž z Brna, případně z bývalých okresních měst, dotazníky vyplňují ve škole, anonymně (3). V obou studiích je obdobný počet dětí, které zkoušely kouřit jen jednou (15,3 %, resp. 17,2 %). V souboru z roku 2010 však trojnásobně víc dětí uvedlo, že kouřily opakovaně (15,4 % vs. 4,9 % v ELSPAC) a méně dětí, které ještě nikdy nekouřily (67,5 % vs. 79,8 %); rozdíly proti údajům ze studie ELSPAC jsou statisticky vysoce významné (p < 0,001). Z dostupných materiálů nelze soudit, zda jsou tyto rozdíly ovlivněny odlišnou metodikou sběru dat (adresné vs. anonymní šetření), nebo zda se během necelých 10 let zhoršila situace v oblasti kouření dětí ve věku nastupující puberty.

Česká republika se pravidelně zapojuje do mezinárodní studie Světové zdravotnické organizace HBSC (Health Behaviour on School-Aged Children), monitorující mimo jiné konzumaci legálních a ilegálních drog na reprezentativně vybraných souborech školních dětí ve věku 11, 13 a 15 let. Anonymní dotazníky byly vyplňovány v letech 1994, 1998 a 2002 (4). Bohužel, kritériem pro posouzení kuřáctví byla definice pravidelného kuřáka, který kouří alespoň jednu cigaretu týdně; těch bylo v roce 2002 mezi jedenáctiletými žáky 5. tříd 2 %. Ve zprávě není uveden počet dětí, které ještě nikdy s kouřením neexperimentovaly, takže obě studie nelze porovnat.

Detailnější rozlišení kuřáků bylo ve studii HBSC děláno až pro věkovou kategorii patnáctiletých, mezi nimiž bylo 64,4 % dospívajících, kteří ještě nezkoušeli kouřit, tedy jen o málo méně (nesignifikantně) než v souboru jedenáctiletých dětí z roku 2010. Toto porovnání by spíše svědčilo pro hypotézu o rostoucím trendu experimentování s kouřením mezi žáky prvního stupně základních škol v uplynulém desetiletí.

Přes výše uvedené pochybnosti o pravdivém uvádění požadovaných informací o kouření, potvrzují výsledky souboru ELSPAC obvykle nacházené vztahy mezi kouřením a ostatními podmínkami, v nichž děti žijí.

Četné studie z různých částí světa i z domácího prostředí popisují, že děti, které už zkoušely kouřit, mívají častěji kouřící rodiče, případně další členy domácnosti a příbuzné, s nimiž jsou v častém kontaktu (např. 4–12). Blízcí příbuzní tímto způsobem významně ovlivňují postoje ke kuřáctví, které děti z kuřáckých rodin pokládají za normální součást života dospělých a chtějí je napodobovat (13). V rodinách kuřáků jsou dětem rovněž snadněji dostupné cigarety (14, 15) a pravidla o kouření v bytě či autě buď neexistují, nebo jsou jen velmi volná (16, 17). Novější studie z Hong Kongu zjistila, že k iniciaci kouření dětí statisticky významně přispívá i samotná chronická expozice pasivnímu kouření, nezávisle na kuřáctví rodičů (18).

Studie ELSPAC tyto závěry potvrdila, kouřící děti uváděly významně častěji expozici zakouřenému prostředí svých domovů než děti, které ještě neabsolvovaly první pokus. Počet exponovaných dětí se významně zvyšoval ve dnech volna, kdy dospělí kuřáci zůstávají pohromadě s rodinou.

Děti ELSPAC experimentující s kouřením uváděly významně častěji i konzumaci alkoholických nápojů, což je rovněž v souladu nejen s našimi staršími (19–21) i novějšími zjištěními (4, 11, 22), ale i s četnými výsledky zahraniční literatury (např. 23–26). Různé lokální i reprezentativní studie ukazují, že konzumace alkoholických nápojů v dětské populaci je velmi naléhavý problém. Přestože legální věk pro prodej a užívání státem tolerovaných drog (alkoholu, tabáku) je 18 let, mnoho rodičů a příbuzných dětí legislativní normy ignoruje a dětem užívání těchto drog nejen toleruje, ale i nabízí. Zejména popíjení alkoholu o významných svátcích a rodinných oslavách je spojeno s jejich nabídkou dětem (11).

Podle retrospektivních výpovědí patnáctiletých respondentů české studie HBSC většina dětí ochutnává prvně alkohol ve věku 11–12 let (4), ale dotazováním jedenáctiletých dětí v souboru ELSPAC, kde údaje byly zjišťovány rovněž retrospektivně, byl kritickým obdobím pro většinu (75 % dětí) věk mezi 9. a 10. rokem. V prospektivním sledování studie programu „Normální je nekouřit“ však přiznávalo ochutnávání alkoholických nápojů 60 % sedmiletých žáků 2. tříd základních škol, o rok později se frekvence pozitivních výpovědí ve stejné kohortě zvýšila o dalších 10 % (11). Lze soudit, že retrospektivně získávaná data od dětských respondentů mohou být zatížena značnými nepřesnostmi v odhadu věku prvních zkušeností s rizikovým chováním.

Celkem překvapující jsou informace o experimentování dětí ze studie ELSPAC s nelegálními drogami, omamnými látkami používanými k čichání a konzumaci hub obsahujících psychoaktivní látky. Uváděly je nejen děti mající zkušenosti s cigaretami, ale i ty, které dosud ani jednou nekouřily. Tyto údaje poskytovali pouze jednotlivci a nelze vyloučit, že právě u těchto otázek mohly mnohé děti pravou skutečnost zatajit z obav před vyzrazením. Ve studii HBSC bylo užívání nelegálních drog zjišťováno pouze v souboru patnáctiletých adolescentů a s výjimkou marihuany, u které přiznalo alespoň jedno experimentální užití 31 % hochů a 23 % dívek, byly ostatní zkoumané drogy uváděny spíše vzácně. Nicméně autoři studie varují, že děti ze druhého stupně základních škol se pohybují v prostředí, kde jsou drogy snadno dostupné (4). Naše výsledky ukazují, že ve stejné době se s nimi mohly setkat i děti z prvního stupně základní školy.

Sociální postavení dítěte v rodině a pozice, jakou zaujímá dítě mezi svými vrstevníky, je velmi významná pro získávání zkušeností a proces socializace. Vliv rodiny se významně uplatňuje během dětství, v období puberty a dospívání slábne ve prospěch vlivu vrstevníků (27). Prostředí v rodině, škole, v zájmových skupinách i v širší společnosti je vždy charakterizováno určitými normami a pravidly, která si děti postupně uvědomují, a pokud chtějí do určité sociální skupiny patřit, tak je akceptují a řídí se jimi během procesu jejich socializace (28). Vnímavost ke vlivům sociálního prostředí, zejména pak k působení vrstevníků, se může během života měnit (29).

Některé studie uvádějí, že chronický stres a deprese zvyšují u dětí a dospívajících jejich vnímavost k sociálním faktorům spojených s kouřením (30). Tabák poskytuje kuřákovi úlevu a odměnu prostřednictvím nikotinu, který aktivací „nikotinových“ receptorů působí na uvolňování neurotransmiterů (především dopaminu) a na aktivaci sympatikoadrenergní osy (31). U dětí mohou být zdrojem jejich chronického stresu podmínky v rodině nebo ve škole.

Úloha rodičů není jen ve vytváření modelu chování, ale významná je jejich role kontrolní a podporující. Mnohé studie se zaměřily na analýzu těchto rolí podle struktury rodiny a shodně dospěly k závěrům, že nejlepší podmínky zajišťuje dětem úplná rodina se dvěma biologickými rodiči (14), zatímco v neúplných rodinách či v rodinách s náhradním rodičem je prostředí, které vede děti a adolescenty k častějšímu užívání legálních, případně nelegálních drog (4, 32–35). Ovšem tyto vztahy některé studie nepotvrdily (12, 36, 37). Také v souboru dětí z programu „Normální je nekouřit“ se dvoustranný vztah mezi rodinným stavem a iniciací kouření dětí nepotvrdil (38). Avšak po zahrnutí znaku „vzdělání rodičů“ bylo významně více jedenáctiletých dětí, které ještě nezkoušely kouřit, v úplných rodinách se dvěma biologickými rodiči, když matka měla vysokoškolské vzdělání (39).

V souboru ELSPAC žily kouřící děti častěji v náhradních rodinách, uváděly častěji odloučení od matky nebo od otce a časté neshody s rodiči. Ve srovnání s nekuřáky byla frekvence těchto znaků signifikantně vyšší u opakovaně kouřících dětí. I v tomto případě studie ELSPAC potvrdila jinými autory dříve popisované souvislosti mezi stres vyvolávajícím rodinným prostředím a kouřením.

Pozice dětí s různým kuřáckým chováním mezi spolužáky byla hodnocena dětmi ze všech tří skupin studie ELSPAC podobně, většinou jako vcelku harmonická. Kuřáci dokonce častěji popisovali, že mají dobrého kamaráda, ale také více dětí z této skupiny uvádělo pozitivní výpovědi o odmítání až šikaně; rozdíly proti frekvenci těchto údajů mezi nekuřáky však nebyly statisticky významné. Zdánlivý paradox těchto výpovědí může svědčit o tom, že kuřáci mohou chápat pojem „kamarádství“ povrchněji, jejich rodiče plní nedostatečně roli moderátorů při navazování kamarádských vztahů a „ochránců před špatnými přáteli“ (28).

Nicméně školní prostředí představuje pro některé žáky 5. tříd ze souboru ELSPAC stres, což se projevilo významně častější frekvencí odpovědí kuřáků, že nechodí do školy rádi. Velmi důležitou příčinou neobliby školy je jistě špatný prospěch, který se rovněž častěji vyskytoval mezi opakovaně kouřícími dětmi. S tím souvisí i častější neúčelné trávení volného času touláním se po ulicích, neobliba čtení, které rozvíjí představivost a inspiraci. Tato zjištění jsou v souladu se zahraničními poznatky a jsou varovná zejména z toho důvodu, že patří k faktorům, které významně ovlivňují vývoj od kuřáckých experimentů k pravidelnému kouření a k postupnému rozvoji závislosti (40, 41).

Stresující rodinné a školní prostředí je provázeno psychickým dyskomfortem a může vést až k rozvoji depresivních stavů. Většina studií, které se zaměřily na hledání vztahů mezi kuřáctvím a výskytem depresí, našla pozitivní asociace (42). Nicméně není zcela uspokojivě zodpovězena otázka, jaké jsou časové souslednosti těchto dvou faktorů: Zda deprese vede ke kuřáctví, nebo naopak zda kouření může vyvolat depresi. Pro obě teorie existují biologicky přijatelná vysvětlení: lidé s pocity úzkosti a deprese mohou začít kouřit proto, že nikotin – prostřednictvím neurotransmiterů – jim pomáhá nepříjemné nálady a psychické stavy zvládnout. Naopak, u psychicky zdravých kuřáků se může postupně vyvíjet deprese následkem dysregulace hypotalamicko-pituitrálního-adrenergního systému a hypersekrece kortisolu, který reguluje biologické a psychické odpovědi organismu na stres.

Období puberty a dospívání je kritické jak pro rozvoj depresivních symptomů, tak pro zahájení kouření. V adolescenci probíhají dramatické vývojové a neurobiologické změny, které mohou ovlivnit jak vnímavost k účinkům drog, tak i citlivost k podnětům vyvolávajícím depresi (43). V přehledném analytickém zpracování studií publikovaných v letech 1990 až 2007 byly potvrzeny obě hypotézy. Pro primární depresi, kterou postižení alespoň v začátcích zvládali pomocí kouření, svědčilo 12 prací. Naopak 6 jiných prací prokázalo, že prvotní bylo kouření, které vedlo k rozvoji depresí. V obou případech byly vztahy statisticky vysoce významné (44).

Výsledky v souboru ELSPAC naznačují, že více jedenáctiletých dětí žijících ve stresujícím prostředí rodinném a/nebo školním experimentuje s kouřením. To by svědčilo pro to, že zejména opakovaně kouřící děti hledají a nalézají v kouření pomoc při zvládání jejich nepříznivých nálad. Protože však kouří i děti, které tyto nepříznivé podmínky ve svém životě nepopisují, nelze vyloučit, že mezi nimi by mohlo dojít v horizontu několika příštích let k rozvoji psychických depresivních poruch. Studie ELSPAC umožní pátrat po těchto souvislostech v dalších etapách šetření, neboť sběr dat je ukončen v 19. roce věku respondentů.

Mezi kouřícími dětmi ELSPAC (jednorázově i opakovaně) se častěji vyskytovaly údaje o poruchách jejich chování (účelové lhaní, drobné krádeže, výbuchy zlosti), hyperaktivity (neklidu, neposednosti), poruch pozornosti (roztěkanost, roztržitost, neschopnost se soustředit). Kouřící děti rovněž častěji popisovaly pocity nemoci (bolesti hlavy, břicha, únavu). Naopak signifikantně méně kouřících dětí vypovídalo, že se v posledních 6 měsících cítily pořád nebo skoro pořád dobře, jak po stránce zdravotní, tak i psychické.

Ve stejné kohortě dětí se poruchy chování, charakterizované negativismem, agresivitou, špatnou schopností se soustředit a nepřiměřenými reakcemi (záchvaty vzteku), vyskytovaly již v 7 letech jejich věku při vyšetření u lékaře s frekvencí 4,4 %. Mezi těmito dětmi byl i signifikantně častější výskyt výrazné hyperaktivity, poruch psychomotorického vývoje, opoždění školní zralosti a poruch spánku. V další etapě šetření, ve věku 8 let, potvrzovali učitelé, že u těchto dětí s poruchami chování je častější horší prospěch v matematice a čtení, i horší sociální přizpůsobivost v prostředí školy. V příčinných souvislostech byl ve vztahu k poruchám chování a dalším komorbiditám významný vliv kouření matek během těhotenství (45). Frekvence všech sledovaných ukazatelů chování v předcházející etapě šetření však byla při vyšetřování druhou osobou (lékařem, učitelem) nižší než v subjektivních údajích probandů v době, kdy dosáhli věku jedenácti let.

Mnohaletý výzkum příčin antisociálních poruch chování vyskytujících se v dětství odhalil jak vlivy genetické, tak i vlivy prostředí (46). V poslední době však do popředí zájmů odborníků vstupují faktory ovlivňující jedince před narozením. Opakovaně se potvrzuje, že suboptimální podmínky intrauterinního vývoje mohou vyvolat různé projevy maladaptace zahrnující snížení kognitivních schopností, mentální retardaci, antisociální chování, případně poruchy pozornosti a hyperaktivitu (47). Mezi zkoumané faktory, které narušují v prenatálním období vývoj mozku, patří především expozice cigaretovému kouři. Minimálně 40 studií potvrdilo, že kouření v těhotenství zvyšuje u potomků signifikantně výskyt různých neurologických dysfunkcí, antisociálního chování, které se manifestují v dětství i v dospělosti (48). Je pravda, že u člověka jsou poruchy chování výsledkem působení komplexu mnoha faktorů, které ztěžují určit, zda kouření má vliv kauzální, nicméně vztahy s prenatální expozicí kouření byly prokázány i na zvířecích modelech (49).

V této práci nebyly analyzovány vztahy mezi vybraných údaji získaných od dětí a jejich prenatální expozicí faktorům, které mohly negativně ovlivnit jejich intrauterinní i postnatální vývoj, které byly nalezeny v předchozích etapách; to bude předmětem jiného sdělení.

Závěr

Anamnestické vyšetření brněnských dětí ve studii ELSPAC prokázalo, že ve věku 11 let významná část této populace experimentuje s legálními drogami – kouřením cigaret a pitím alkoholu a ojediněle i s jinými psychotropními látkami. U kouřících dětí byly potvrzeny nejen podmínky, které jsou pokládány za klasické příčiny iniciace tohoto autoagresivního chování (expozice pasivnímu kouření, rodinné prostředí, neobliba školy, nedostatek podnětů v mimoškolní době), ale i častější výskyt dalších znaků problémového chování a horšího zdraví.

V několika cílech světového programu Zdraví 21, které převzal i národní program České republiky, je zdůrazňováno vytváření podmínek pro osvojení si zdravého způsobu života dětmi a dospívající mládeží (50). Na plnění konkrétních cílů se musí podílet stát a jeho instituce, rodina i každý jednotlivec. Z různých studií jsou doklady o tom, že přes některé dílčí úspěchy nevěnuje Česká republika těmto cílům dostatečnou pozornost. K těmto závěrům přispívají i zjištění získaná ve studii ELSPAC.

Zkratky

• ELSPAC – Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství

Práce byla vytvořena s podporou grantu IGA MZ ČR č. NS 9669-4/2008.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.,

Ústav preventivního lékařství LF MU

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz