Mezinárodní databáze zdravotních statistik a jejich dostupné údaje

Pro kvalitní rozhodování jsou nezbytná správná data a informace. To platí také v případě řízení zdravotnického systému. V současnosti je dostupné množství mezinárodních databází zdravotních dat. První část článku popisuje databáze nejvýznamnějších poskytovatelů zdravotních dat. Zkoumány a porovnávány jsou databáze WHO, WHO/Europe, OECD, IARC a Eurostatu. Avšak vzájemné kombinování statistických údajů z ůzných databází může být nebezpečné, protože data jsou vzájemně nesrovnatelná. Je to způsobeno odlišnou standardní populací, rozdílnou definicí podobných atributů aj. použitých ke srovnání, což komplikuje mezinárodní srovnání dat. Dostupné indikátory také neumožňují dostatečné posouzení kvality národních zdravotnických systémů. Poslední část je věnována projektům, které porovnávají mezinárodní zdravotnické statistiky, ukazatele kvality a výdaje na zdravotní péči s cílem dosažení dostatečné kapacity a produktivity národních zdravotnických systémů.

Klíčová slova:
zdravotní statistiky, zdravotní databáze, zdravotní indikátory, IARC, WHO, OECD, Eurostat.

ÚVOD

O důležitosti využívání statistik pro plánování a řízení systému zdravotní péče není pochybností. Sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví vyžadují validní indikátory a reliabilní údaje o zdravotním stavu k skutečnění reforem zdravotnických systémů, uvedených WHO roku 1996 v ublaňské chartě (1) a modelovaných od roku 2001 v ámci OECD Health Project (2). Implementace zdravotní politiky sleduje zlepšování zdraví, spravedlivější přístup k eho péči, vyšší senzitivitu a ekonomickou udržitelnost národních zdravotnických systémů. Rozšíření jejich kapacit a produktivity je vázáno na utomatizaci systémů dat o zdraví a monitorování jeho péče s ožností mezinárodního srovnání výsledků při zavádění nových technologií a udržení nákladové efektivity. Zpracovaná data mají podpořit lepší informovanost populace a její účast při snížení zdravotních rizik (3). Měnící se pohled na determinanty zdraví přináší zpřesnění jejich zdrojových dat o jejich rozdílném vlivu z hlediska genetické predispozice, socioekonomických podmínek (4) a životního stylu (5).

V odmínkách české populace se některé druhy analýz stávají vysoce aktuální, zejména u vývoje civilizačních chorob. Z ekonomického pohledu vyjadřují jejich počty poměr mezi nabídkou poskytovatelů zdravotní péče a její poptávkou nemocnými. Ze zdravotnické ročenky za rok 2009 uvádíme několik ukazatelů (6). Střední délka při narození dosáhla u mužů 74,2 roku, u žen 80,1 roku. Úmrtnost na choroby oběhové soustavy činila 50,4 %, na novotvary 26,1 %. Počet léčených diabetiků dosáhl 783 321. Průměrná délka pracovní neschopnosti 45 dní se nejvíc týkala nemocí dýchacích cest, svalů a kostí, poranění a otrav. Dispenzarizováno bylo 521 760 dětí do 14 let a 254 378 dorostu do 18 let, hospitalizováno celkem 2 255 658 nemocných, z oho 14,7 % pro nemoci soustavy oběhové, 8,7 % trávicí, 8,5 % poranění, 8,4 % nádory, 7,9 % svalů a kostí, 7,6 % močové a pohlavní, s růměrnou délkou hospitalizace 6,9 dne. Ambulantní a lůžková péče zahrnovala 136 907 402 ošetření, tj. 5339 na lékaře a 1305 na 100 obyvatel. Ve zdravotnictví pracovalo 246 662 pracovníků, z toho 15,6 s% lékařů a 33,9 % zdravotních a porodních sester. Celkové výdaje na zdravotnictví v oce 2009 činily 286 611 mil. Kč se 7,9% podílem na HDP a průměrem 27 318 Kč na obyvatele. Při 76 176 nových onemocněních novotvary v oce 2007 překročila jejich prevalence 566 000 případů v oce 2009 jako vážné memento pokračujícího a ekonomicky nákladného objemu onkologické péče (7).

Z řady námětů lze uvést analýzy, potřebné v souvislosti se zmíněnou situací:

• posouzení současného zdraví obyvatelstva a jeho rozdílů v regionech;
• predikce vývoje zdravotního stavu jako ukazatele poptávky a nabídky ve zdravotnickém systému pro futuro k zajištění specializovaných center, zdravotnického personálu, lůžek;
• farmakoekonomické modely pro střednědobý odhad výsledků léčebných modalit a nákladů léčby, prodlužující a zkvalitňující život;
• porovnání zdravotnických systémů různých států, jejich stability a udržitelnosti.

Sdělení se věnuje přehledu mezinárodních statistických dat, umožňujících analýzu a srovnání na území více států. V současné době zdravotní data sbírá a spravuje velké množství organizací a institucí – státní a mezinárodní statistické organizace, pojišťovny, zdravotnická zařízení. Část údajů je určena pro interní potřebu těchto organizací, část je přístupná jen za omezených podmínek. Získání dat, jejich aktuální analýza i ověření hypotéz bývá časově náročné. Tento článek uvádí dostupné statistické zdroje, které s potřebnou garancí správnosti poskytují mezinárodní organizace.

ZDRAVOTNÍ STATISTKY MEZINÁRODNÍCH ORGANIZCÍ A JEJICH DATABÁZE

Přehled mezinárodních poskytovatelů, jejich databází a webových adres (tab. 1) uvádí region, za který jsou data sbírána, charakteristiku údajů, časové období, počet zemí a jejich nejmenší administrativní jednotku (8) a krátký popis údajů. Nejedná se o úplný seznam databází, jsou uvedeny ty, jejichž údaje jsou něčím významné a jedinečné.

1. WHO http://www.who.int

Z řady statistik Světové zdravotnické organizace uvádíme hlavní datové zdroje:

1.1. World Health Statistics – http://www.who.int/whosis/whostat/

Každoročně vydávaná publikace (9) s údaji o zdraví obyvatel ve 193 členských státech WHO je k dispozici ve formátu df. Údaje lze stáhnout v ediné tabulce ve formátu ls. Přehledy jsou  dispozici od roku 2005, některé časové řady jsou delší. Z ostupných ukazatelů lze uvést:

• úmrtnost – očekávaná délka života, úmrtnost novorozenců,
• mortalita a morbidita podle skupin nemocí,
• vybrané infekční choroby,
• zajištění zdravotní péče – předporodní péče, porody prováděné kvalifikovaným personálem, imunizace novorozenců, zdravotní péče dětí,
• rizikové faktory – nadváha a obezita, dostupnost pitné vody, kouření,
• systémové zdroje – počty odborných pracovníků, nemocničních lůžek,
• výdaje na zdravotnictví,
• nerovnosti ve zdravotní péči a jejich ukazatele – podle vzdělání matky, podle městských a venkovských oblastí, bohatství a chudoby,
• demografická a socioekonomická kritéria.

1.2. Global Health Observatory – http://www.who.int/gho/

Portál (10) poskytuje data a jejich zpracované analýzy v jednotlivých zemích podle indikátorů, seřazených v tematických skupinách. Údaje uvedené v abulce lze stáhnout ve formátu xls nebo pdf, zahrnují např.:

• rozvojové cíle milénia – úmrtnost a podvýživa dětí, předporodní a porodní péče, HIV, tuberkulóza a malárie, dostupnost generických léků,
• světové zdravotní statistiky – počet ztracených let, incidence a prevalence různých diagnóz ve světových regionech, výdaje na zdravotní péči, demografické statistiky,
• imunizace populace podle zemí a světových regionů,
• bezpečnost na silnicích – legislativa, počty registrovaných aut, úmrtnost na dopravní nehody.

1.3. WHO Global Infobase Online – http://www.who.int/infobase

Informační báze (11) obsahuje údaje o chronických a civilizačních chorobách, spotřebě alkoholu, výskytu nadváhy, diabetu, nádorů a kardiovaskulárních onemocnění.

1.4. Global ealth tlas – http://apps.who.int/globalatlas/dataQuery/

Široký přehled (12) nabízí statistiky v abulkových a mapových sestavách připravených pro tisk i pro interaktivní aplikaci s ožností uživatelského výběru podle zvolených kritérií.

Regionální pobočky WHO se věnují sběru a hodnocení dat podle regionů:

• AFRO Regionální úřad pro Afriku,
• AMRO/PAHO Regionální úřad pro Severní a Jižní Ameriku,
• EMRO Regionální úřad pro východní Středomoří,
• EURO Regionální úřad pro Evropu (dále WHO/Europe),
• SEARO Regionální úřad pro jihovýchodní Asii,
• WPRO Regionální úřad pro západní Pacifik.

2. WHO/Europe http://www.euro.who.int/

Evropská pobočka WHO s daty za Českou republiku je největší ze šesti databází a obsahuje řadu podsouborů, ze kterých uvádíme čtyři nejvýznamnější s ůlroční aktualizací. Přístup je možný on-line nebo stažením na vlastní disk.

2.1. European health for all database – http://data.euro.who. int/hfadb/

Základní databáze (13) WHO/Europe obsahuje některé časové řady až k roku 1970, většinou jsou kratší. Obsahuje asi 600 znaků podle 53 států v abulkách, mapách a grafech. Z řady údajů uvádíme:

• demografické a socioekonomické ukazatele,
• ukazatele mortality,
• morbidita, postižení, hospitalizace, zdravotní stav obecně,
• životní styl,
• životní prostředí,
• zdravotní péče – lidské a materiální zdroje,
• zdravotní péče – využívání a výdaje,
• zdraví matek a dětí.

2.2. European detailed mortality database – http://data.euro.who.int/dmdb/

Databáze (14) umožňuje porovnat příčiny smrti podle pětiletých věkových skupin u chorob podle mezinárodní klasifikace – ICD 10, ICD-9 a MLT1. Ve vybrané zemi lze sledovat všechny znaky nebo jeden podle více zemí Evropy. Časové řady jsou od roku 1995, výjimečně od roku 1990.

2.3. European hospital morbidity database – http://data.euro. who.int/hmdb/

Databáze (15) předkládá data o nemocniční péči – počet ošetřených, hospitalizovaných, průměrná doba hospitalizace aj. opět podle různých znaků v edné zemi nebo vybraný údaj ve více zemích. Nemocniční péče podle diagnóz (ICD-10, ICD-9 nebo ISHMT), pětiletých věkových skupin a pohlaví je k dispozici pro 26 zemí většinou v etech 2000–2006.

2.4. European mortality database – http://data.euro.who.int/ hfamdb/

Databáze (16) je zaměřena na úmrtnost podle příčin jednotlivých nemocí od roku 1980, řada znaků je uvedena jen v etech 2000-2004. Data zobrazují tabulky, mapy a grafy. Od European detailed mortality database se liší tím, že uvádí jen některé věkové skupiny a u některých zemí data za jejich menší regiony, např. NUTS 2 (tzv. „regiony soudržnosti“). Taková data umožňují přesnější prostorové srovnání oblastí mezi státy, protože regiony NUTS 2 jsou vzájemně srovnatelnější než státy, např. počtem obyvatel. Bohužel úroveň NUTS 2 je dostupná jen pro 12 států včetně České republiky (a např. Ruska, Bulharska, Uzbekistánu), zatímco chybí u Německa a řady vyspělých zemí Evropy, což snižuje možnost mezinárodní komparace dat.

3. IARC http://www.iarc.fr/

Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny spravuje několik databází, ze kterých předává statistiky nádorů do uvedených databází WHO. Z alších jsou významné zdroje:

3.1. Cancer Incidence in Five Continents – http://ci5.iarc.fr/

Dlouhodobě aktualizovaná databáze (17) poskytuje absolutní a relativní počty nových onemocnění novotvary s přepočtem na 100 000 standardní světové populace (Age standardised incidence rate world, ASR-W). Hodnoty u diagnóz jsou uvedeny podle pětiletých věkových skupin u mužů a žen za období 10–40 let podle druhu země. Národní onkologický registr ČR patří svou celoplošností od května 1976 a evidencí mezi nejlepší registry. Státy, které nemají celoplošný registr a sledující nádory v ěkolika různých registrech (Itálie, Španělsko, aj.), jsou v řehledech uvedeny několikrát.

3.2. Globocan 2008 – http://globocan.iarc.fr/

Na rozdíl od předchozí databáze obsahuje tento zdroj (18) vždy jediný údaj za jednu zemi, vhodný pro tvorbu map. Kromě incidence novotvarů nabízí také mortalitu a kumulativní riziko vzniku nemoci před 75. rokem života. Absolutní a relativní hodnoty doplňuje přepočet na ASR-W a predikce vývoje do roku 2030. Data zahrnují 28 diagnóz nádorů v abulkách a mapách. Databáze obsahuje údaje všechny země včetně málo rozvinutých bez zavedené evidence nádorů. Jejich hodnoty jsou vypočteny matematickým modelem. Například incidence u populace Afghánistánu je vypočtena z hodnot v Tádžikistánu a Kermánské provincie v Iránu. Databáze je obnovována po několika letech, recentní verze zahrnuje rok 2008.

4. OECD http://www.oecd.org/

Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj sbírá, spravuje a poskytuje množství údajů, z ichž zdravotní data uvádí dva zdroje:

4.1. OECD Health Data – http://www.oecd.org/health/healthdata/

Soubor zdravotních dat (19) je za poplatek nabízený on-line nebo na CD. Každá nová verze (aktualizováno každoročně) obsahuje nové atributy, jejich celkový počet už dosahuje několika stovek. Základní zdravotní údaje jsou gratis ke stažení ve formátu xls a zahrnují 33 států OECD a Estonsko. Počet dostupných roků je odlišný podle zemí včetně atributů podle roku, kdy vstoupily do OECD a údaje byly sledovány. Maximální rozsah zahrnuje roky 1960-2009, ale většina zemí má údaje za 20 a méně let. Verze aktualizovaná k červnu 2010 obsahuje 56 atributů z blastí:

• náklady na zdravotní péči – podíl nákladů na zdravotnictví z DP,
• dostupné prostředky pro zdravotní péči – počet lékařů, lůžek, přístrojů,
• výkony zdravotní péče – počty očkování, návštěv u lékař, pacientů v emocnicích,
• zdravotní stav – očekávaná délka života, mortalita,
• počty případů a úmrtnost na některé diagnózy – infarkt myokardu, nádory, diabetes mellitus,
• rizikové faktory – kouření, alkohol, obezita.

4.2. Health Statistics – http://stats.oecd.org/

OECD Stat Extracts je databáze (20) s atributy z širokého spektra činností. Data lze prohlížet on-line v tabulkách a exportovat do formátu xls nebo txt. Zdravotní data jsou součástí podsekce Health a jsou rozdělena na dvě části. Mezi údaji lze najít i další ukazatele zdravotní péče, např. sekce Demography and Population aj.

Podsekce OECD Health Data – Selected Data obsahuje stejná data jako výše zmíněný soubor volně stažitelných dat. Podsekce System of Health Accounts skrývá zajímavý a hůře dostupný přehled dat, popisujících strukturu a hrazení nákladů na zdravotních účtech v některých zemích OECD. Z nich lze zjistit například výši uhrazených nákladových položek (function – prevence, hospitalizace, sociální a paliativní péče), poskytovatel péče (provider – nemocnice, ambulance, lékárny) a finanční zdroje hrazení nákladů (financing – pojišťovny, soukromé pojištění, přímé platby). Tato ojedinělá data jsou k dispozici u 23 zemí za období 2003–2008.

5. Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/

Statistický úřad Evropské unie nabízí údaje z různých oborů včetně zdravotnictví. Data pocházejí většinou od jejich správců v jednotlivých zemích. Požadavky na údaje a jejich kvalitu obsahuje nařízení Evropského parlamentu (21). Řada údajů na internetových stránkách Eurostatu (22) je editována v rafech a mapách. Odpovídající interaktivní aplikace nabízí např. volbu kartografické metody, barevné škály aj. Zdravotní statistiky nabízí dvě sekce:

5.1. Sekce Health – http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/introduction

Tato hlavní zdravotní sekce má dvě části: Public Health obsahuje data očekávané délky života při narození, příčiny smrti na hlavní diagnózy, počty pacientů, lékařů, lůžek, rizikové faktory zastupují počty kuřáků. K dispozici jsou i ekonomická data o zdravotních účtech, stejně jako u OECD jsou za období 2003–2008. Část Health and safety at work je statistikou pracovních úrazů.

Kromě států EU jsou z Evropy uvedena data za Švýcarsko, Norsko, Island, Lichtenštejnsko, Makedonii, Chorvatsko, Turecko, u některých atributů je možné i srovnání s hodnotami Japonska, USA a dalších zemí. Některé statistiky jsou až na úroveň regionů NUTS 2. Jednotlivé země zahrnují různé období, nejdelší časové řady začínají rokem 1995. Část atributů je standardizována na populaci Evropy, nikoliv světa, na rozdíl od dat OECD.

5.2. Sekce Regions and cities – http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/region_cities/regional_statistics/ data/main_tables

Tato sekce obsahuje data pro nižší úroveň než je úroveň států, v části Regional health statistics zdravotní data pro regiony NUTS 2. Zahrnují příčiny smrti, počty lékařů a stomatologů, nemocničních lůžek, délku pobytu v nemocnici aj., většinou za všechny regiony NUTS 2 z celé Evropské unie a Švýcarska, Norska, Islandu a některých dalších zemí, i když existují výjimky, např. chybí počty lékařů za regiony Německa. Počty jsou uvedeny za jednotlivé roky nebo za tříleté průměry (1994–1996, 1995–1997 apod.).

PROBLÉMY S YUŽÍVÁNÍM DOSTUPNýCH DATABÁZÍ

Z přehledu vyplývá existence řady zdrojů o zdravotním stavu v různých oblastech zdravotnictví. Při bližším využití se ukazuje, že mnohá data mají svá omezení, např. počtem zemí nebo sledovaným obdobím. Země vykazují odlišné časové řady, někdy tak krátké, že znemožňují predikci budoucího vývoje. Definice sbíraných atributů se také během času upravuje, a proto delší časové řady nebývají homogenní. Některá tato omezení nelze překonat kombinací dat z iných databází, protože jejich údaje jsou nesrovnatelné. Pro mezinárodní srovnání jsou data často přepočtena na standardní, tj. teoreticky podobnou populaci, která se liší u různých zdrojů, např. OECD používá populaci zemí OECD pro rok 1980, WHO a IARC používají světovou a WHO/Europe a Eurostat evropskou standardní populaci. Její teoretické rozložení by se mělo pravidelně aktualizovat podle demografického vývoje obyvatel zvoleného území, kontinentu či světa, což se někdy provádí se zpožděním. V jiných případech se jedná jen o odhad počtů, jako např. v databázi Globocan. Před využitím údajů z některého zdroje je proto nutné posoudit definici daného znaku a jeho porovnatelnost s jinými hodnotami. U některých zdrojů tyto definice chybí nebo jsou neúplné, např. OECD. Problémy s omparací dat mohou nastat také v rámci jedné databáze, jejíž údaje pocházejí od národních správců dat. Řada zemí nemá shodnou metodiku pro sběr stejného znaku, jiné zase neposkytují do databáze všechna data, např. databáze Eurostat neobsahuje některé údaje za Německo, což ztěžuje analýzu větších územních celků ve střední Evropě.

TVORBA SROVNATELNýCH ZDROJŮ DAT

Snahy o mezinárodní analýzy znehodnocuje vzájemná inkompatibilita údajů. I kdyby byly vzájemně srovnatelné, jejich složení nevyhovuje plně potřebám komplexního hodnocení úrovně zdravotnictví v dané zemi. V současnosti je snaha o napravení zmíněného stavu. Pro informaci uvádíme tři projekty, zaměřené na validní indikátory, umožňující lepší porovnání kvality péče národními zdravotnickými systémy. Přehled dalších projektů je dostupný na adrese http://www. echim.org/links.html a v isertačním soupisu (23).

Health Care Quality Indicators http://www.oecd.org/health/hcqi

Projekt OECD se snaží o vytvoření sady identifikátorů kvality systému zdravotní péče. Cílem je zajistit sběr na národní a mezinárodní úrovni. Indikátory zahrnují pět skupin:

• propagace a podpora prevence a primární péče,
• péče o mentální onemocnění,
• onkologická péče,
• bezpečí pacienta,
• zkušenosti pacientů.

Další charakteristiky skupin indikátorů jsou dostupné na stránkách projektu (24).

Budapest Initiative http://www.unece.org/stats/archive/ 01.04.e.htm

Společný projekt WHO, Eurostatu a UNECE (United Nations Economic Commission for Europe) spolu s Washington Group on Disability Statistics. Cílem je vyvinout jednotný způsob hodnocení zdravotního stavu, sjednotit terminologii a metodiku v členských státech.

European Community Health Indicators Monitoring – ECHIM http://www.echim.org – stránky projektu, www.healthindicators.eu 

ECHIM Joint Action je tříletý projekt, zaměřený na vývoj zdravotních indikátorů a jejich implementaci ve státech Evropské unie s ředpokládaným ukončením v roce 2011. Hlavním koordinátorem je Národní ústav pro zdraví v elsinkách, českým partnerem je ÚZIS ČR.

Zvolené indikátory mají sloužit k vzájemnému porovnání zdravotnictví jednotlivých zemí. Podobné projekty jsou většinou zaměřeny na posouzení atributů, které se již sbírají a z těchto již dostupných se formulují optimální indikátory. Tento projekt vychází z dlišné hypotézy. Nejdříve se stanoví, jaké údaje jsou potřebné pro kvalitní srovnání ukazatelů národních zdravotnických systémů, a teprve pak se zjišťuje, jak jsou shromažďované nebo od kterého roku je možná jejich evidence v rojektu.

Ke komparaci národních zdravotnických systémů bylo v září 2010 navrženo 88 atributů. Důkladný popis jednotlivých indikátorů včetně jejich definice, skupiny obyvatel a rozlohy území s oporučením datových zdrojů uvádí dostupné výsledky projektu (25).

ZÁVĚR

Cílem sdělení je zpřístupnit datové zdroje a ejich stručné charakteristiky pro zájemce z medicínských a příbuzných oborů, zabývajících se zdravím z ohledu své vědní disciplíny. Kritická reflexe, kterou dostupné databáze nabízejí, přináší náměty pro mezioborové řešení aktuálních otázek. Odpovídající znalost recentních údajů o zdravotním stavu je podmínkou jejich hodnocení a optimálního rozhodování odborné, politické i široké veřejnosti.

Zkratky

• ASR-W – age standardised incidence rate world (míra incidence přepočtená na věkovou strukturu standardní světové populace)
• ECHIM – European Community Health Indicators Monitoring (projekt zaměřený na vývoj zdravotních indikátorů a jejich implementaci ve státech Evropské unie)
• HDP – hrubý domácí produkt – celková peněžní hodnota statků a služeb vytvořená za dané období v daném státu)
• ICD – International Classification of Diseases (mezinárodní klasifikace nemocí)
• ISHMT – International Shortlist for Hospital Morbidity Tabulation (mezinárodní klasifikace nemocí)
• MTL1 – Mortality tabulation list 1 (seznam příčin úmrtí, součást klasifikace nemocí ICD-10)
• NUTS – Nomenclature of territorial units for statistics (klasifikace územních statistických jednotek)
• OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development (Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj)
• UNECE – United Nations Economic Commission for Europe (Hospodářská komise OSN pro Evropu)
• ÚZIS ČR – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
• WHO – World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Radim Štampach, Ph.D.
Geografický ústav – Přírodovědecká fakulta MU
Kotlářská 2, 611 37 Brno
e-mail: stampach@mail.muni.cz