Biochemické mechanismy účinků antidepresiv

Jsou uvedeny hlavní poznatky o přímých, časných a dlouhodobých biochemických účincích antidepresiv. Zmíněny jsou mechanismy účinku některých dalších látek s antidepresivními účinky a léčiv podporujících účinky antidepresiv. Psychotropní látky používané při léčbě poruch nálady vykazují po dlouhodobém podávání neurotrofní a neuroprotektivní účinky. Proto je pozornost věnována kromě adenylátcyklázového, guanylátcyklázového, fosfoinozitidového a kalciového sytému také tyrozinkinázové a Wnt signální cestě. Je uveden význam, možnosti a výhledy ve vývoji nových antidepresiv v souvislosti s poznatky o biologických znacích poruch nálady a prediktorech účinnosti jejich farmakoterapie.

Klíčová slova:
antidepresivum, neurotransmiter, deprese, receptor, přenašeč, neuroplasticita.

Úvod

Antidepresiva jsou užívána především pro léčbu poruch nálady a úzkostných poruch. Výzkum etiopatogeneze deprese a mechanismů účinků antidepresiv jsou nezbytné, neboť významná část pacientů neodpovídá dostatečně na farmakoterapii. Význam studia mechanismů účinků antidepresiv narůstá spolu s medicínským i společensko-ekonomickým významem léčby poruch nálady, které patří mezi nejčastější duševní poruchy a postihují z hlediska celoživotního téměř pětinu populace (1, 2). Ze studií Světové zdravotnické organizace, Harvard School of Public Health a Světové banky „Global Burden of Disease“ (3–5) vyplývá, že při měnících se socioekonomických podmínkách a při prodlužování lidského věku se neuropsychiatrické choroby staly jednou z nejvýznamnějších skupin nemocí. Pro měření zdraví populace byl zaveden parametr DALY (disability-adjusted life years), který kombinuje roky života ztracené předčasným úmrtím (years of life lost – YLL) a roky života žité v jiném než plném zdraví (years of life lived with disability – YLD). Do budoucna se předpokládá zvýšení DALY způsobené nepřenosnými nemocemi, např. zastoupení neuropsychiatrických onemocnění (očekává se zvýšení z 10,5 % v roce 1990 na 14,7 % v roce 2020) nebo kardiovaskulárních onemocnění (zvýšení z 11,1 % na 14,7 %) (4). Depresivní porucha patří mezi nejčastější příčiny DALY a předpokládá se, že v celosvětovém měřítku se dostane ještě více do popředí. V tabulce 1 je uvedeno deset hlavních příčin ztrát pracovní schopnosti vlivem narušeného zdraví nebo předčasných úmrtí v roce 2001 v hospodářsky rozvinutých oblastech. Unipolární deprese je na 3. místě a Alzheimerova choroba a jiné demence na 4. místě, hned za ischemickou chorobu srdeční a mozkocévními onemocněními (5). Odhaduje se, že v roce 2020 se deprese dostane na 2. místo v hodnocení podle DALY (pro obě pohlaví a všechny věkové kategorie); ve věkové kategorii 15–44 let je na 2. místě již dnes (6).

Příčiny vzniku poruch nálady ani mechanismy podmiňující terapeutické účinky antidepresiv nejsou dosud dostatečně známy. Etiologickými faktory zapojenými do vzniku deprese jsou chronický stres, geneticky daná náchylnost, systémová onemocnění (např. hyperkorticismus), nepříznivé události v dětství, stimulace imunitního systému (např. chronické podávání interferonu-α), odnětí návykových látek nebo nedostatek prekurzorů monoaminových neurotransmiterů.

Biochemické účinky antidepresiv jsou zkoumány jednak pro poznání mechanismů vedoucích k jejich terapeutickým účinkům, jednak jako zatím nejvhodnější způsob jak se přiblížit k poznání neurochemické podstaty poruch nálady. Antidepresiva používaná v současné době vyvolávají požadovanou odezvu asi ve 2/3 případů a významně terapeuticky působí až po několika týdnech podávání. Remise je po počáteční léčbě dosaženo přibližně v 1/3 a po dlouhodobé léčbě ve 2/3 případů. Cílem výzkumu v této oblasti je jednak poznat etiopatogenezi vzniku poruch nálady, jednak nalézt nová rychleji a účinněji působící antidepresiva.

Přímé biochemické účinky antidepresiv jsou většinou známy velmi dobře, působí na metabolismus monoaminových neurotransmiterů a aktivitu jejich receptorů a membránových přenašečů. Oproti tomu mechanismy odpovědné za klinické účinky antidepresiv jsou známy mnohem méně, neboť spočívají v jejich schopnosti indukovat adaptivní změny v centrální neurotransmisi, a tyto změny nejsou dostatečně poznány.

Přímé biochemické účinky antidepresiv

Jako antidepresiva je v současnosti užíváno více než 40 léčiv (tab. 2) a řada dalších je podávána pro posílení a udržení jejich antidepresivních účinků. Dále existuje mnoho látek, u nichž byly prokázány antidepresivní účinky, ale které se z různých důvodů (nežádoucí účinky, možnost zneužívání, toxicita, nedokončený vývoj, stažení z prodeje) běžně klinicky neužívají.

Přímé biochemické účinky antidepresiv a stabilizátorů nálady, které vedou k jejich terapeutickým účinkům, jsou:

1. inhibice zpětného vychytávání (reuptake) monoaminových neurotransmiterů – serotoninu (5-HT, 5-hydroxytryptamin), noradrenalinu (NA) nebo dopaminu (DA);
2. inhibice metabolismu monoaminových neurotransmiterů, především inhibice monoaminoxidáz (MAO);
3. agonismus receptorů, hlavně postsynaptických serotoninových 1A receptorů (5-HT_1A);
4. antagonismus monoaminových receptorů, hlavně postsynaptických serotoninových receptorů typu 2A a 2C (5-HT_2A, 5 HT_2C) a presynaptických α₂-adrenergních receptorů (α₂-AR);
5. inhibice či stimulace složek nitrobuněčných signálních cest podílejících se na neurotransmisi.

Do poslední uvedené skupiny patří např. tianeptin, který sice zvyšuje zpětné vychytávání serotoninu, ale jeho afinita k membránovému přenašeči pro serotonin (SERT) je nízká a jeho terapeutické účinky jsou pravděpodobně spojeny s přímým nitrobuněčným působením vedoucím k reparaci poškození synaptické glutamátergní neurotransmise indukované stresem a obnově normální neuroplasticity (7). Rovněž stabilizátory nálady jako lithium, valproát a karbamazepin působí primárně na nitrobuněčné úrovni. Například lithium inhibuje inozitolmonofosfatázu a snižuje transport inozitolu do buňky (celkově tak snižuje aktivitu proteinkináz C), inhibuje glykogensyntázukinázu-3 (GSK-3) a zvyšuje koncentrace cytoprotektivního proteinu Bcl-2. Užívají se také antidepresiva, která jsou agonisty sigma receptorů (opipramol) (8), nebo agonisty melatoninových receptorů a antagonisty 5-HT_2C receptorů (agomelatin) (9, 10).

Podle svých přímých účinků jsou antidepresiva dělena do skupin. Některá antidepresiva jsou z hlediska přímých účinků dosti selektivní (např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – SSRI), ale často vykazují více primárních účinků. V tabulce 2 jsou uvedeny průměrné hodnoty disociačních a inhibičních konstant v nmol/l (menší hodnoty znamenají vyšší afinitu k receptorovému vazebnému místu nebo větší blokádu přenašeče) uvedených pro člověka v PDSP databázi (NIMH Psychoactive Drug Screening Program, http://pdsp.med.unc.edu/, březen 2011); další zdroje dat byly použity pro agomelatin (11, 12), mirtazapin (13), tandospiron (14) a vilazodon (15).

Antidepresiva, která primárně inhibují membránový přenos neurotransmiterů, jsou většinou silnějšími blokátory přenosu serotoninu než noradrenalinu. Nejsilnějším inhibitorem SERT je paroxetin, nejsilnějším inhibitorem přenašeče pro noradrenalin (NAT) je desipramin a přenašeče pro dopamin (DAT) sertralin (16). Největší selektivitu inhibice SERT vůči NAT vykazuje citalopram, resp. escitalopram; největší selektivitu inhibice NAT vůči SERT vykazuje maprotilin (viz tab. 2). Při vyšších koncentracích řada antidepresiv do určité míry ztrácí selektivitu; např. fluoxetin, citalopram nebo tricyklická antidepresiva inhibují MAO při koncentracích 10^-5 mol/l, které jsou v mozku snadno dosažitelné (17).

S inhibicí přenašečů a aktivací nebo blokádou neurotransmiterových receptorů jsou spojovány jak terapeutické, tak nežádoucí vedlejší účinky antidepresiv. Antidepresivní účinky jsou indukovány inhibicí monoaminových přenašečů a blokádou 5 HT₂ receptorů nebo muskarinových acetylcholinových receptorů (mACh). Nežádoucí vedlejší účinky může vyvolat inhibice monoaminových přenašečů nebo blokáda receptorů α₁-adrenergních, dopaminových D2, histaminových H₁ nebo mACh (18). Optimálně by měla inhibice přenašečů a adaptace receptorů po dlouhodobém podávání antidepresiv vést k posílení jejich antidepresivních účinků a současně ke snížení nežádoucích vedlejších účinků, což bylo podrobně popsáno pro serotonergní antidepresiva (19).

Časné a dlouhodobé účinkyantidepresiv

Protože terapeutické účinky antidepresiv se projevují až po dlouhodobém podávání (1–3 týdny), je zřejmé, že za tyto účinky jsou odpovědné adaptivní procesy v přenosu nervového signálu. Tyto adaptivní procesy a jejich regulační mechanismy byly hledány a nalezeny na úrovni:

1. neurochemické – zahrnují především a) změny hustoty a senzibility neurotransmiterových receptorů (které se ale pro řadu antidepresiv a stabilizátorů nálady v podmínkách in vivo neprokázaly) (20, 21); b) změny genové exprese, neuroplasticity a neurogeneze vedoucí k obnově funkcí mozkových buněk a neuronálních sítí narušených při depresivní poruše nebo chronickém stresu (22);
2. neuroimunitní – vycházejí ze skutečnosti, že těžká depresivní fáze může být doprovázena aktivací imunitního systému nebo zánětlivou odezvou a na farmakologických účincích antidepresiv se potom mohou podílet jejich protizánětlivé účinky (23);
3. neuroendokrinní – realizace terapeutických účinků antidepresiv spočívá v regulaci funkce osy hypotalamus – hypofýza – kůra nadledvin (HPA), která je při depresi často zvýšeně aktivována (24);
4. chronobiologické – terapeutické účinky antidepresivní léčby jsou dávány do souvislosti se synchronizací chronobiologických rytmů narušených při depresi (25–27).

Všeobecně se předpokládá, že klinické účinky antidepresiv jsou způsobeny jejich schopností indukovat adaptivní změny v monoaminergních neurotransmiterových systémech (hlavně noradrenergním, serotonergním a dopaminergním). Zpočátku byly studovány jejich účinky na změnu dostupnosti monoaminových neurotransmiterů v synapsích, později vliv na změny hustoty a senzibility receptorů a přenašečů a nejnověji účinky na vlastnosti molekul podílejících se na postreceptorové transdukci signálu.

Receptory, přenašeče a monoaminoxidáza

Dlouhodobě je snaha vysvětlovat zpožděný nástup terapeutických účinků antidepresiv a naopak rychlý nástup jejich nežádoucích vedlejších účinků na receptorové úrovni. Předpokládá se, že vedlejší účinky jsou spojeny s jednak s přímými účinky antidepresiv na určité synaptické receptory, jednak se zvýšenou aktivací některých monoaminových receptorů v důsledku antidepresivy vyvolaných změn mimobuněčných koncentrací neurotransmiterů. Terapeutické účinky antidepresiv se dávají do souvislosti s dlouhodobými adaptivními mechanismy zahrnujícími aktivaci či inhibici, senzibilizaci či desenzibilizaci a upregulaci či downregulaci určitých receptorů a přenašečů.

Experimenty prováděné in vitro nebo na pokusných zvířatech ukázaly, že chronické podávání antidepresiv vede obvykle ke změnám počtu vazebných míst a změněné citlivosti u různých receptorových systémů. Nejčastěji pozorované receptorové změny vyvolané dlouhodobým podáváním antidepresiv byly regulace snížením počtu ß₁-adrenergních receptorů nebo snížení odezvy na agonisty (desenzibilizace) somatodendritických 5 HT_1A receptorů. Byly však pozorovány změny také v jiných receptorových systémech.

Klíčový serotoninový receptor v antidepresivní odezvě je postsynaptický 5-HT_1A podtyp, především v určitých strukturách mozku. Ke zvýšení signalizace přes postsynaptické 5 HT_1A receptory dochází přímými i nepřímými účinky SSRI, tricyklických antidepresiv (TCA), lithia, valproátu i elektrokonvulzivní terapie (28). Preklinické důkazy ukázaly, že dlouhodobé podávání různých antidepresiv a elektrokonvulzivní terapie vede ke zvýšení výsledné serotonergní neurotransmise měřené jako zvýšení frekvence zažíhání akčních potenciálů v presynaptických serotonergních neuronech (29–31). Podkladem pro toto zvýšení bylo snížení citlivosti inhibičních somatodendritických 5-HT_1A autoreceptorů. Rozdílné změny v odezvě somatodendritických a postsynaptických 5-HT_1A receptorů ukazují, že 5-HT_1A receptory v mozku mají různé farmakologické vlastnosti. Dosud však byl naklonován pouze jeden 5-HT_1A receptor, proto lze různé fyziologické vlastnosti receptoru připsat různým konfiguracím receptorového vazebného místa v membráně.

Blokáda SERT antidepresivy (např. při léčbě SSRI je těmito antidepresivy v mozku obsazeno asi 80% SERT (32)) vede ke zvýšení mimobuněčných koncentrací serotoninu a následně ke zvýšené aktivaci všech typů serotoninových receptorů v mozku. Tyto účinky mohou být zesíleny antagonisty presynaptických α₂-adrenoceptorů nebo inhibitory monoaminoxidázy (MAOI). Předpokládá se, že za terapeutické účinky serotonergních antidepresiv jsou odpovědné zvýšené aktivační účinky serotoninu na postsynaptické 5-HT_1A receptory a desenzibilizace či blokáda 5-HT_2A a 5-HT_2C receptorů. Aktivace inhibičních 5-HT_1A receptorů vede k inhibici kortikálních pyramidových neuronů, které jsou při depresi příliš aktivovány (33). Inhibice excitačních 5-HT₂ receptorů antagonisty tento efekt podporuje. Dalším mechanismem, jímž antagonisté 5-HT_2A nebo 5-HT_2C receptorů mohou uplatnit antidepresivní účinky, je zvýšení uvolňování dopaminu a noradrenalinu v prefrontální kůře, neboť serotonin může inhibovat uvolňování dopaminu a noradrenalinu např. přes aktivaci 5-HT_2A a 5-HT_2C receptorů na inhibičních GABAergních interneuronech (33, 34).

Receptorové změny v mozku při depresi a její léčbě byly podpořeny měřením na experimentálních zvířatech, ale nebyly zatím dostatečně prokázány měřením u lidí. Měření neurotransmiterových receptorů a přenašečů in vivo umožňuje například pozitronová emisní tomografie (PET) a jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT). Většina molekulárních PET studií je zaměřena na monoaminergní systémy v mozku, především na syntézu 5-HT a DA, na receptory 5-HT_1A, 5-HT₂, D1, D2, mACh, H₁, na přenašeče SERT, NAT, DAT a na MAO (35). Některé z těchto molekulárních studií ukázaly snížení vazebné kapacity 5-HT_1A receptorů při depresivní poruše, přičemž toto snížení nebylo ovlivněno léčbou SSRI a bylo pozorováno i u eutymických pacientů (36–38). Tyto výsledky zatím nejsou dostatečně prokázány, ale indikují, že snížená vazba na 5-HT_1A receptory by mohla být predisponujícím znakem („trait marker“) pro unipolární depresi a znakem průběhu onemocnění („state marker“) pro bipolární afektivní poruchu (39). Jiné studie ale zjistily zvýšenou vazbu 5-HT_1A receptorů v mozcích depresivních pacientů (40) a nepozorovaly vliv léčby antidepresivy (41) ani vliv deplece tryptofanu (42) na tuto vazbu.

Celkově lze říci, že dosavadní výzkum neprokázal ani nevyvrátil hypotézu, že vazebné potenciály neurotransmiterových receptorů nebo přenašečů měřitelné pomocí PET jsou kauzálně vztaženy k depresivní poruše. PET a SPECT studie neposkytly souhlasné výsledky o nedostatečné serotonergní nebo dopaminergní funkci při depresi a není pravděpodobné, že by depresivní porucha byla způsobena jedinou příčinou měřitelnou in vivo skanováním (21, 35).

Monoaminoxidázy katalyzují oxidační deaminaci monoaminových neurotransmiterů (tj. serotoninu, dopaminu i noradrenalinu). Při těžké depresivní poruše byly pozorovány zvýšené koncentrace MAO typu A (MAO-A) v různých oblastech mozku; toto zvýšení přetrvává i po dlouhodobé léčbě SSRI (43). Vzhledem k nedostatku jiných přesvědčivých vysvětlení pro úbytek monoaminů při depresi, lze předpokládat, že tato zvýšená hustota MAO-A je primárním procesem vedoucím ke snížení monoaminů při depresi. PET studie také ukázaly, že hustota SERT v mozku neléčených depresivních pacientů v remisi se nelišila od kontrol, zatímco nemedikovaní akutně depresivní pacienti měli sníženou hustotu SERT v různých oblastech mozku (44). Dostupnost SERT v mozku je tedy pravděpodobně „trait marker“ akutní deprese. Zdokonalená monoaminová hypotéza (45) předpokládá, že zvýšené hladiny MAO-A mohou být brány jako obecný proces snižující monoaminy v mozku (bez vztahu k určitým symptomům), zatímco regionální hustota monoaminových transportérů (především SERT) má selektivní vliv na jednotlivé monoaminy (se silným vztahem k určitým symptomům depresivní poruchy).

Vazebný potenciál SERT se mění během roku; u zdravých osob byly vyšší hodnoty pozorovány na podzim a v zimě oproti hodnotám jarním a letním. Vyšší hustota SERT je spojena se snížením synaptických koncentrací serotoninu, proto může být regulace hustoty SERT fyziologickým mechanismem, který by mohl vysvětlit sezonní změny v normálním a patologickém chování (46).

Nová data ukazují, že v účincích antidepresiv mohou být zapojeny i sigma receptory. Kromě opipramolu, který je primárně agonista sigma receptorů, se k těmto receptorům váže s poměrně vysokou afinitou většina užívaných antidepresiv včetně SSRI, TCA, MAOI a ketaminu (8), což není v tabulce 2 zahrnuto. Mechanismus antidepresivních účinků agonistů sigma receptorů není dostatečně znám, ale předpokládá se, že podporují procesy neuroplasticity (47).

Genová exprese, neuroplasticita a neurogeneze

Novější teorie o mechanismech účinků antidepresiv se zaměřují na postreceptorové procesy regulující genovou expresi, tj. na změny v nitrobuněčných signálních cestách, které jsou na monoaminové receptory přímo či nepřímo napojeny. Konkrétněji, studium adaptivních změn vyvolaných v centrálním nervovém systému po dlouhodobém podávání antidepresiv a stabilizátorů nálady se zaměřuje na jejich neurotrofní účinky, které by mohly být společné pro všechna antidepresiva a mohly by být základem rozmanitých procesů vedoucích k jejich terapeutickým účinkům. Pro tento vliv současných antidepresiv na genovou expresi jsou pravděpodobně nezbytné jejich předchozí účinky na neurotransmiterové receptory.

Předpokládá se, že na účincích antidepresiv a stabilizátorů nálady se podílí pět hlavních signálních cest:

1. adenylátcyklázová aktivovaná přes G_s proteiny;
2. fosfoinozitidová aktivovaná přes G_q/11 proteiny;
3. kalciová, přičemž změny cytoplasmatického kalcia zajišťuje jeho vstup přes napěťově řízené glutamátové receptory (např. N-metyl-D-aspartátové, NMDA) nebo jeho uvolňování z nitrobuněčných zásob endoplazmatického retikula a mitochondrií;
4. neurotrofní aktivovaná neurotrofiny (např. mozkovým neurotrofním faktorem, BDNF);
5. kanonická Wnt cesta, jejíž aktivace vede, mimo jiné, k inhibici glykogensyntázykinázy-3 (GSK-3).

Jednotlivé signální cesty spolu interagují, a vytvářejí tak nitrobuněčný signální systém, který neuronům umožňuje zpracovat signály od různých neurotransmiterových systémů a je zahrnut v regulaci neuroplasticity a odezvě na stres (48). V neuropatologii poruch nálady je zahrnuta i signální cesta oxidu dusnatého, rozpustné guanylátcyklázy a cyklického guanozinmonofosfátu (cGMP). Snížení koncentrací cGMP inhibicí složek této cesty může mít antidepresivní účinky (49, 50).

Podle neurotrofní hypotézy deprese (22) je při depresi narušena plasticita neuronů a antidepresiva ji svými neurotrofními vlastnostmi obnovují, což vede k jejich terapeutickým účinkům. Bylo zjištěno, že dlouhodobé podávání antidepresiv vede ke zvýšení přenosu v určitých signálních drahách a společným mechanismem jejich účinku by mohla být zvýšená aktivace transkripčního faktoru aktivovaného v odezvě na zvýšení hladin cyklického adenozinmonofosfátu (CREB), neurotrofinu BDNF a antiapoptotického faktoru Bcl-2, což vede k podpoře plasticity neuronů, jejich přežívání, konektivity a fungování (obr. 1). Nejvíce pozornosti je z tohoto hlediska věnováno adenylátcyklázové cestě, jejíž aktivace vede ke zvýšení produkce cAMP a aktivaci proteinkináz A (PKA), které fosforylují řadu buněčných proteinů včetně transkripčního faktoru CREB, který je tím aktivován a zvyšuje genovou expresi BDNF, jeho receptoru TrkB a antiapoptotického faktoru Bcl-2. CREB může být fosforylován (aktivován) jak aktivací adenylátcyklázové cesty, tak proteinkinázami závislými na Ca²⁺ a kalmodulinu (CaMK) v odezvě na aktivaci receptorů napojených na fosfoinozitidovou cestu nebo glutamátových ionotropních receptorů. Také aktivace neurotrofní cesty působí kladnou zpětnou vazbou na aktivitu CREB. Celkově nejsou přesné mechanismy změn neuroplasticity po dlouhodobém podávání antidepresiv dobře známy.

Významným nitrobuněčným enzymem z hlediska účinků antidepresiv a stabilizátorů nálady je zřejmě GSK-3, který může být deaktivován podněty pocházejícími z různých signálních cest, např. z Wnt cesty, fosfatidylinozitol-3 kinázové cesty, od PKA nebo proteinkináz C (PKC) a dalších. Aktivitu GSK-3 moduluje mnoho stabilizátorů nálady a antidepresiv, a to buď přímo, nebo následnými mechanismy. GSK-3 má zřejmě významnou úlohu v patofyziologii a léčbě bipolární poruchy (51).

Přídavná, podpůrná a jiná terapie poruch nálady

Stabilizátory nálady (tymoprofylaktika)

Jako stabilizátory nálady, hlavně při bipolární afektivní poruše, se podávají lithium (inhibuje inozitolmonofosfatázu, snižuje transport inozitolu do buňky, inhibuje GSK-3 a zasahuje do cirkadiánních biorytmů, může ovlivňovat membránový transport kationtů, indukuje změny genové exprese, ovlivňuje glutamátergní neurotransmisi, zvyšuje koncentrace cytoprotektivního proteinu Bcl-2), valproát semisodný (zvyšuje koncentrace GABA inhibicí GABAtransaminázy, blokuje napěťově řízené sodíkové kanály a T-typ kalciových kanálů, inhibuje histondeacylázu 1, inhibuje GSK-3 a zasahuje do cesty vnějším signálem regulovaných proteinkináz (ERK), ovlivňuje metabolismus inozitolu a arachidonátu), karbamazepin (stabilizuje inaktivovaný stav napěťově řízených sodíkových kanálů a snižuje tak excitovatelnost neuronů, potencuje GABA_A receptory), lamotrigine (inhibuje napěťově řízené sodíkové kanály, čímž stabilizuje neuronální membrány a moduluje uvolňování excitačních neurotransmiterů) (52, 53). Jako stabilizátory nálady a pro léčbu úzkosti se předepisují také některá atypická antipsychotika, např. risperidon (antagonista 5-HT_2A, α₁-AR, H₁, D2, α₂-AR, 5-HT_2C, 5-HT_1D, 5-HT₇, 5-HT_1A, D1; má aktivní metabolit paliperidon), olanzapin (antagonista mACh, 5-HT_2A, D2, 5-HT_2C, α₁-AR, D1) a quetiapin (antagonista H₁, α₁-AR, α₂-AR, D2, 5-HT_1A, 5-HT_2A, 5-HT_2C, 5-HT₇, D1, D3, D4; jeho aktivní metabolit norquetiapin je navíc silný inhibitor NAT a antagonista mACh).

Přídavná farmakoterapie

Jako přídatná terapie se často užívají kombinace antidepresiv s anxiolytiky, hypnotiky a antipsychotiky. Antidepresiva se kombinují s benzodiazepiny (alprazolam, diazepam, klonazepam nebo kombinovaný lék chlordiazepoxid/amitriptylin), nebo se používají další přídavná léčiva, jako buspiron (agonista 5 HT_1A; antagonista D2, α₁-AR, α₂-AR), gepiron (parciální agonista 5-HT_1A), atomoxetin (silný inhibitor NAT, slabší inhibitor SERT) a psychostimulancia jako amfetamin (zvyšuje dopamin v cytosolu presynaptických neuronů a/nebo obrací směr přenosu dopaminu jeho přenašečem DAT; v určitých oblastech mozku inhibuje a/nebo obrací také přenos serotoninu a noradrenalinu; zvyšuje excitabilitu glutamátergních cest; předpokládá se, že enantiomer d-amfetamin působí více přes dopaminergní systém, zatímco l-amfetamin působí spíše přes noradrenergní systém) a jeho deriváty (např. lisdexamfetamin), metylfenidát (hlavně d-metylfenidát; inhibuje NAT a DAT, zvyšuje uvolňování NA a DA) nebo modafinil (zvyšuje uvolňování dopaminu, noradrenalinu, serotoninu a histaminu ze synaptických zakončení v určitých oblastech mozku; slabě inhibuje DAT; ovlivňuje účinnost těsných spojení („gap junctions“) mezi neurony). Při insomnii jsou krátkodobě nasazována Z-hypnotika – zolpidem, zopiklon a zaleplon (podobně jako benzodiazepiny zvyšují inhibiční účinnost GABA_A receptorů); další možností terapie insomnie spojenou s poruchami cirkadiánních rytmů je užití melatoninu jako přirozeného hormonu. Kombinace perfenazin/amitriptylin, tedy typického antipsychotika a antidepresiva se používala při agitované depresi. Pro léčbu bipolární afektivní poruchy a farmakorezistentní deprese se používají kombinace antidepresiv a atypických antipsychotik; samostatně byla schválena například kombinace olanzapin/fluoxetin.

Antidepresivní účinky ketaminu jsou dávány do souvislosti s nekompetitivní blokádou glutamátových NMDA receptorů následovanou zvýšením aktivity glutamátových receptorů pro kyselinu (±)-α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-izoxazol propionovou (AMPA) (54). Experimentuje se také s antidepresivními účinky dalších antagonistů NMDA receptorů, např. memantinu.

Některé neuropeptidy, např. látka P, hormon uvolňující kortikotropin (CRH), neuropeptid Y, arginin vasopressin, galanin a další, mohou mít úlohu při depresivních a úzkostných poruchách tím, že modulují monoaminergní neurotransmisi. Tyto neuropeptidy a jejich receptory mohou potom být cíli antidepresiv (55). Novým receptorovým mechanismem v účincích antidepresiv by mohl být antagonismus glukokortikoidních receptorů, neboť u těžké deprese s psychotickými rysy vykazuje účinky – např. mifepriston, antagonista progesteronových receptorů (56). Dalším novým mechanismem pro léčbu deprese, úzkosti a jiných poruch vztažených ke stresu, kdy dochází k nadměrné aktivitě CRH, by mohl být antagonismus receptoru typu 1 pro CRH (57).

Při nadměrném uvolňování neuropeptidového neurotransmiteru neurokininu A by antidepresivně mohly působit blokátory tachykininových NK2 receptorů. Testován byl např. saredutant (antagonista NK2 receptorů), ale klinické studie byly přerušeny. Vývoj byl ukončen i pro amibegron, jehož antidepresivní účinky měly být spojeny s aktivací ß₃-AR. Jako přídavné látky při léčbě bipolární afektivní poruch jsou testovány agonisté dopaminových receptorů, např. kariprazin (parciální agonista i antagonista D2 a D3 receptorů), pramipexol (agonista D2, D3 a D4 receptorů), ropinirol (agonista D2, D3, D4). Pro přídavnou léčbu unipolární depresivní poruchy byl schválen aripiprazol (parciální agonista D2, 5-HT_1A a 5-HT_2C; antagonista D3, D4, 5-HT_2A a 5-HT₇; má střední afinitu k histaminovým receptorům, α-AR a SERT), který se podává i při bipolární afektivní poruše.

Rostlinné extrakty

Poměrně málo údajů je o biochemických mechanismech účinků různých rostlinných antidepresiv. Antidepresivní účinky vykazuje např. extrakt z třezalky tečkované (Hypericum perforatum) (58). Připravuje se z květů a listů nadzemní části rostliny. Předpokládá se, že hlavními složkami odpovědnými za antidepresivní účinky jsou hyperforin (inhibitor reuptake serotoninu, noradrenalinu, dopaminu, GABA a glutamátu), hypericin (inhibuje dopamin ß-hydroxylázu), různé flavonoidy, GABA a norathyriol. Hypericin působí také fotoaktivně. Třezalka je silný induktor enzymu 3A4 cytochromu P450 (CYP3A4), a má tedy vliv na lékové interakce; zvyšuje také expresi transportního proteinu P-glykoproteinu přes aktivaci nukleárního receptoru PXR. Je dobře tolerovaná a výskyt nežádoucích účinků je podobný jako po placebu (59).

V tradiční perské medicíně je užíván při léčbě deprese a demence šafrán setý (Crocus sativus). Antidepresivní, antikonvulzivní, antioxidační a další terapeutické účinky šafránu byly potvrzeny v několika randomizovaných, dvojitě slepých studiích kontrolovaných placebem (60, 61). Aktivními látkami jsou zřejmě metabolity zeaxantinu: krocin a jeho deriváty, pikrokrocin a safranal. Jedná se o poměrně bezpečnou léčbu; informace o toxicitě šafránu pocházejí pravděpodobně ze záměny s účinky ocúnu jesenního (Colchicum autumnale).

Známým rostlinným antidepresivem a neuroprotektivem je berberin, který se nachází například ve vodilce kanadské (Hydrastis canadensis), dřišťálech a dalších rostlinách. Tento alkaloid inhibuje prolylendopeptidázu a jeho antidepresivní účinky mohou být spojeny s aktivací sigma receptorů, inhibicí MAO, blokádou α₂-AR a ovlivněním signální cesty oxidu dusnatého a cyklického guanozinmonofosfátu (62). Účinné složky proti úzkosti, stresu a depresi jsou zřejmě obsaženy v bylinách z čeledi hluchavkovitých (Lamiaceae) – v levanduli lékařské (Lavandula angustifolia), šalvěji muškátové (Salvia sclarea) a rozmarýnu lékařském (Rosmarinus officinalis), a z čeledi routovitých (Routaceae) – pomerančovníku pravém (Citrus aurantium var. sinensis), citroníku bergamotovém (Citrus bergamia), a citroníku obecném (Citrus limon). Jsou přítomny v heřmánku římském (Anthemis nobilis), růži damašské (Rosa damascena) (63), snad také v pelyňku pravém (Artemisia absinthium), santalu bílém (Santalum album), v rodu pelargonií (Pelargonium spp.) a dalších (64).

Prekurzory monoaminových neurotransmiterů

Z hlediska vlivu výživy na poruchy nálady bylo nejpodrobněji studováno potravou indukované snížení či zvýšení koncentrací monoaminových neurotransmiterů. Serotonin je v mozku syntetizován z tryptofanu, zatímco noradrenalin a dopamin z tyrozinu. Koncentrace těchto prekurzorů v plasmě mohou souviset s účinností a rychlostí klinické odezvy na podávání různých antidepresiv. Význam prekurzorů monoaminových neurotransmiterů ukazují studie, v nichž byly sledovány důsledky jejich uměle vyvolaného nedostatku (vyčerpání, deplece). Ke snížení syntézy 5-HT dochází po vyčerpání tryptofanu nebo vlivem p-chlorfenylalaninu, který inhibuje syntézu 5-HT. Ke snížení koncentrací NA a DA dochází po vyčerpání fenylalaninu/tyrozinu nebo vlivem α-metyl-p-tyrozinu, který je inhibitorem tyrozinhydroxylázy.

Provokační studie s deplecí monoaminů neukázaly zhoršení nálady u zdravých kontrol, pouze mírné zhoršení nálady u osob s rodinnou historií těžké depresivní poruchy. Nejvýraznější byl účinek deplece tryptofanu u pacientů s těžkou depresivní poruchou, kteří byli v remisi a užívali serotonergní antidepresiva (65). Lze to vysvětlit tím, že akutní snížení hladin synaptického serotoninu vede ke snížení hladin mozkového neurotrofního faktoru (BDNF), a to vede k rychlému snížení uvolňování řady neurotransmiterů, což indukuje depresivní relaps u těchto pacientů.

Nenasycené mastné kyseliny

Úloha cholesterolu, fosfolipidů a polynenasycených mastných kyselin (PUFA) je již dlouho diskutována v některých biochemických hypotézách afektivních poruch, které vycházejí z předpokladu, že pro správný vývoj a funkci mozkových struktur je nezbytný normální neuronální lipidový metabolismus. PUFA jsou syntetizovány z potravních prekurzorů, linolové kyseliny (18:2, n-6) pro n-6 skupinu a α-linolenové kyseliny (18:3, n-3) pro n-3 skupinu mastných kyselin. Mechanismy působení n-3 a n-6 nenasycených mastných kyselin při normální nebo patologické funkci neuronální aktivity nejsou dostatečně známy, ale je zřejmé, že dokosahexaenová kyselina (DHA, 22:6, n-3) je hlavní n-3 mastná kyselina v mozku a že eikosapentaenová kyselina (EPA, 20:5, n-3) má významnou úlohu jako protizánětlivý prekurzor. Kyselina arachidonová (20:4, n-6) je u lidí prekurzorem prostaglandinů, prostacyklinů, tromboxanů a leukotrienů. Obecně mohou být nenasycené mastné kyseliny spojeny s mnoha aspekty funkce neuronů včetně neurotransmise, fluidity membrán, regulace receptorů, přenašečů a iontových kanálů a genové exprese.

Diskuze o úloze n-3 (omega-3) PUFA při depresi a její léčbě probíhá poměrně dlouho. U pacientů s těžkou depresivní poruchou se vyskytuje často komorbidita s kardiovaskulárními onemocněními. Jak na kardiovaskulární zdravotní stav, tak na léčbu poruch nálady mohou mít n-3 PUFA podpůrný vliv. Z placebem kontrolovaných studií vyplývá, že n-3 PUFA jsou významnou přídavnou látkou v léčbě depresivní poruchy (66–69). Vhodné dávkování a poměr podávaných n-3 mastných kyselin (EPA samotná, EPA plus DHA, DHA samotná) musí být teprve stanoveno. Pro doporučení monoterapie poruch nálady pomocí n-3 mastných kyselin není zatím dostatek výsledků. Mechanismy vysvětlující vztah mezi stavem n-3 PUFA a depresí zahrnují: 1. regulaci serotonergního systému (70); 2. zvýšenou zánětlivou odezvu imunitního systému (23); 3. narušený fosfolipidový metabolismus a přenos signálu vztažený k mastným kyselinám (71).

Antioxidanty, vitaminy, bioenergetické látky, stopové prvky

Předpokládá se, že depresivní porucha souvisí s narušením neuroplasticity v důsledku poškození mozkových buněk. Ochranu mozku před účinky reaktivních forem kyslíku a dusíku (RONS) zajišťují endogenní antioxidačními systémy, které zahrnují superoxiddismutázy, peroxiredoxiny a glutathionperoxidázy, katalázy a vychytávače reaktivních látek, jako je α-tokoferol a kyselina askorbová (72). V séru osob s těžkou depresivní poruchou byla pozorována snížená celková antioxidační kapacita a zvýšený celkový oxidační stav; léčba antidepresivy vedla v některých studiích k normalizaci těchto parametrů (73), v jiných studiích ale nebyly v remisi po dlouhodobém podávání antidepresiv pozorovány významné změny (74).

Látky, které jsou pro své neuroprotektivní účinky zahrnuty v terapeutických strategiích farmakologické léčby různých duševních a neurodegenerativních onemocnění, lze rozdělit na vitaminy a antioxidanty (B₁ – thiamin, B₂ – riboflavin, B₃ – niacin, B₅ – kyselina pantothenová, B₆ – pyridoxin, B₇ – biotin, B₉ – kyselina listová, C – kyselina askorbová, E – tokoferoly, karotenoidy, CoQ₁₀, kyselina lipoová, acetylcystein) a bioenergetické látky (karnitiny, kreatin, pyruvát, sirtuiny, nikotinamid a další) (75). Také nedostatek či nadbytek stopových prvků, jako železo, měď, zinek, mangan nebo selen může být spojen s buněčnými dysfunkcemi (76).

Obecně nemusí být vysoké koncentrace antioxidantů dobré a mohou způsobit i buněčné poškození (77). Mnohé antioxidanty účinkují na zvířecích modelech, ale nikoli u lidí. Existuje však i řada důkazů o tom, že dysfunkce buněčných enzymů mohou být zlepšeny odpovídajícím příjmem substrátů a prekurzorů koenzymů a tyto látky tedy mohou být užitečné v prevenci poškození při Alzheimerově či Parkinsonově nemoci (78).

Metylace je natolik nezbytnou částí funkce mozku, že její narušení vede ke změně aktivity neuronů. Není potom důležitý nějaký produkt metylace, ale metylace samotná. Proces metylace zahrnuje zvláště metionin, S-adenozylmetionin a kyselinu listovou (folát, vitamin B₉, B_c, folacin). Transmetylační reakce ovlivňují například syntézu monoaminů, různé membránové reakce a genovou expresi. Metabolismus monoaminů v mozku je propojen s kyselinou listovou a S-adenozylmetioninem přes regeneraci tetrahydrobiopterinu, kofaktoru nezbytného pro aktivitu tryptofanhydroxylázy, fenylalaninhydroxylázy a tyrozinhydroxylázy. Nízké koncentrace folátu v séru a červených krvinkách byly nalezeny asi u třetiny osob s těžkou depresivní poruchou, přičemž vyšší počáteční koncentrace folátu predikovaly větší zlepšení depresivních symptomů po podávání antidepresiv a podávání folátu mělo potencující účinky na terapii antidepresivy (79). Citlivějším indikátorem funkční nedostatečnosti kyseliny listové, nebo vitaminu B₁₂ je celkový plazmatický homocystein. Syntéza metioninu z homocysteinu vyžaduje dodání metylových skupin z aktivního metabolitu folátu, metylfolátu (5-metyltetrahydrofolátu) a také vitamin B₁₂ jako kofaktor. Tedy funkční nedostatečnost jednoho nebo druhého vitaminu má za následek zvýšené koncentrace homocysteinu. Metionin je bezprostředním prekurzorem S-adenozylmetioninu, který je donorem metylových skupin v nespočetných reakcích v mozku.

Antidepresivní terapie může zahrnovat také procesy, které nejsou farmakologické, jako je spánková deprivace, fototerapie, elektrokonvulzivní terapie, repetitivní transkraniální magnetická stimulace, vagová stimulace (stimulace levého bloudivého nervu), hluboká mozková stimulace a psychoterapie. Jak jejich použití změní neurochemii a neurobiologii mozku není často dobře známo, ale předpokládá se, že účinky jsou podobné jako po podávání antidepresiv.

Závěr

Molekulární mechanismy vzniku poruch nálady nejsou dosud známy, proto se při hledání nových antidepresiv stále vychází z jejich účinků na monoaminové přenašeče a receptory a na další receptory (sigma, melatoninové, neuropeptidové, glutamátové NMDA, GABA), případně z vícenásobných účinků na přenašeče i receptory. Protože za terapeutické účinky jsou odpovědné až adaptivní procesy vyvolané dlouhodobým podáváním antidepresiv, dochází ke zpoždění jejich terapeutických účinků. Zpožděný nástup terapeutických účinků antidepresiv je pravděpodobně dán mechanismem jejich působení, nikoliv samotným onemocněním, neboť například spánková deprivace nebo elektrokonvulzivní terapie vykazují rychlejší odezvu. Důvodem tohoto zpoždění je zřejmě potřeba vyvolání změn neuroplasticity a dalších adaptivních procesů modulujících neurotransmisi. Časový sled základních procesů a změn spojených a účinky různých antidepresiv je shrnut na obrázku 2.

Problém zpožděného nástupu terapeutických účinků antidepresiv by snad mohlo vyřešit užívání látek působících přímo na určité složky nitrobuněčných signálních cest v určitých oblastech mozku. Jak nalezení těchto složek, tak možnost selektivního působení na vybrané oblasti mozku a jejich propojení jsou předmětem současného výzkumu normálních i patofyziologických procesů spojených s přenosem, uchováním a zpracováním informací v mozku (80).

Největší pozornost byla věnována účinkům antidepresiv na serotonergní systém, ale vzhledem k propojení monoaminergních, glutamátergních, GABAergních, acetylcholinergních a peptidergních systémů v mozku lze očekávat, že antidepresivní účinky mohou vykazovat i látky, které neovlivňují přímo monoaminergní neurony. Nově jsou testovány například účinky ketaminu (antagonista NMDA receptorů), který u farmakorezistentní bipolární deprese vykazuje silné a rychlé (během 40 minut) antidepresivní účinky již po jedné intravenózní aplikaci (81). Další nová antidepresiva by mohla primárně či sekundárně působit na abnormality v cirkadiánních biorytmech, které jsou přítomny ve všech typech deprese včetně sezonních afektivních poruch, depresivní poruchy a bipolární afektivní poruchy (82). Vzhledem k důležité úloze fosfodiesteráz (enzymů degradujících cyklické nukleotidy) v nitrobuněčných signálních kaskádách aktivovaných řadou neurotransmiterových receptorů jsou testovány i antidepresivní účinky inhibitorů fosfodiesteráz (83, 84). Je zajímavé, že téměř všechny nové psychotropní léky jsou multifunkční, tj., mají více než jeden možný mechanismus terapeutického působení (85).

Současný pohled na molekulární mechanismy provázející depresi a její léčbu daleko překračuje klasickou monoaminovou hypotézu, resp. rozšiřuje ji o mnoho neurobiologických procesů měnících strukturální i funkční neuroplasticitu, jako jsou genová exprese, nitrobuněčný přenos signálu, cytokiny a neurotrofní faktory. Přes intenzivní výzkum a snahu nalézt biologické markery a diagnostický test zůstává diagnóza deprese klinická. V současné době neexistuje spolehlivý biochemický, genetický, fyziologický či jiný biologický test, který by umožnil diagnostikovat depresivní poruchu a její podtypy, nebo který by umožnil předpovědět úspěšnost farmakoterapie. Klíčovou úlohu v léčebných účincích antidepresiv mají adaptivní změny v neurotransmisi, jejichž přesné určení ztěžuje jednak vzájemná provázanost nitrobuněčných procesů, jednak skutečnost, že odezva na stejné antidepresivum je rozdílná u osob se stejnými depresivními symptomy.

Nejvýznamnějším výzkumným směrem v molekulární psychiatrii posledních let je hledání biologických znaků využitelných pro diagnostiku duševních a neurodegenerativních onemocnění a pro predikci účinnosti farmakoterapie. Kromě nových monoaminových mechanismů je přitom pozornost věnována i mechanismům glutamátovým a neuropeptidovým. Předpokládá se, že poznání nitrobuněčných procesů mezi aktivací neurotransmiterových receptorů a zvýšením genové exprese neurotrofinů a dalších molekul podílejících se na neuroplasticitě umožní vysvětlit interindividuálními rozdíly v odezvě na léčbu antidepresivy a případně nalézt nová rychleji a účinněji působící antidepresiva. Existence křížových propojení mezi nitrobuněčnými signálními cestami transdukce signálu ovlivněnými při poruchách nálady, podávání antidepresiv, stresu, apoptóze a synaptické plasticitě znamená, že změny neuroplasticity mohou být vyvolány v různých místech různých signálních cest a že terapeutická strategie léčby poruch nálady by měla být optimálně zaměřena na více cílů a mechanismů v signálních cestách. Výzkum se zaměřuje na ty nitrobuněčné procesy, které jsou prokazatelně ovlivněny při poruchách nálady nebo které jsou citlivé na podávání antidepresiv a stabilizátorů nálady. V současné době to jsou především transkripční faktor CREB, neurotrofin BDNF, antiapoptotický faktor Bcl-2, GSK-3, PUFA, kortizol, melatonin, cytokiny, katechol-O-metyltransferáza, MAO, cytochromy P450, homocystein, SERT, Na⁺K⁺-ATPázy, mitochondriální dysfunkce, reaktivní formy kyslíku, oxid dusnatý, cytoplazmatické kalcium a kalmodulin, membránový potenciál a další (86). Celkově je pozornost zaměřena hlavně na farmakogenetiku, neuroendokrinní testy, vlastnosti SERT, MAO, mitochondriální funkce a růstové faktory.

Zkratky

• 5-HT – serotonin, 5-hydroxytryptamin
• AIF – apoptózu indukující faktor
• AMPA – kyselina (±)-α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-izoxazol propionová
• AR – adrenoceptor, adrenergní receptor
• Bcl-2 – antiapoptoticky působící člen rodiny proteinů Bcl-2
• BDNF – mozkový neurotrofní faktor
• CaMK – proteinkináza závislá na vápníku a kalmodulinu
• CREB protein – transkripční faktor aktivovaný v odezvě na zvýšení hladin cyklického adenozinmonofosfátu (cAMP response element-binding protein)
• CRH – hormon uvolňující kortikotropin, kortikoliberin
• CYP, CYP450 – cytochrom P450
• cyt c – cytochrom c
• DA – dopamin
• DALY – roky života ztracené předčasným úmrtím nebo žité v jiném než plném zdraví (disability-adjusted life years)
• DAT – přenašeč pro dopamin
• DHA – dokosahexaenová kyselina (22:6, n-3)
• EPA – eikosapentaenová kyselina (20:5, n-3)
• ERK – kináza regulovaná mimobuněčným signálem
• GABA – kyselina γ-aminomáselná
• GluR – glutamátový ionotropní receptor
• GSK-3 – glykogensyntázakináza-3
• HPA – osa hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin
• LTD – dlouhodobá deprese
• LTP – dlouhodobá potenciace
• mACh – muskarinový acetylcholinový receptor
• MAO – monoaminoxidáza
• MAOI – inhibitor monoaminoxidázy
• MASSA – melatoninový agonista a selektivní serotoninový antagonista
• MPTP – mitochondriální propustný přechodový pór
• NA – noradrenalin
• NaSSA – noradrenergní a specifické serotonergní antidepresivum
• NAT – přenašeč pro noradrenalin
• NDDI – noradrenalinový a dopaminový disinhibitor
• NDRI – inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu
• NGF – nervový růstový faktor
• NMDA – N-metyl-D-aspartát
• NOS – syntáza oxidu dusnatého
• NRI – inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu
• PET – pozitronová emisní tomografie
• PKA – proteinkináza typu A
• PKB (Akt) – proteinkináza typu B
• PKC – proteinkináza typu C
• PUFA – polynenasycené mastné kyseliny
• R-G_s, R-G_q/11 – receptory spřažené s G proteiny
• RONS – reaktivní forma kyslíku a dusíku
• ROS – reaktivní formy kyslíku
• SARI – serotoninový antagonista a inhibitor zpětného vychytávání serotoninu
• SERT – přenašeč pro serotonin
• SNRI – inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu
• SPECT – jednofotonová emisní výpočetní tomografie
• SSRI – selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu
• TCA – tricyklické antidepresivum
• WntR – receptor pro proteiny Wnt
• YLD – roky života žité v jiném než plném zdraví („years of life lived with disability“,)
• YLL – roky života ztracené předčasným úmrtím („years of life lost“)
• Δψ_m – vnitřní transmembránový potenciál

Práce byla podpořena výzkumným záměrem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR MSM0021620849.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. RNDr. Zdeněk Fišar, CSc.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11, 128 02 Praha 2

tel./fax: +420 224 965 313, e-mail: zfisar@lf1.cuni.cz