Biliární ileus – diagnostická i terapeutická výzva

Biliární ileus jako komplikace cholelitiázy je významnou diagnostickou i terapeutickou výzvou. Jeho vývoj je často plíživý a indikace k operačnímu řešení je tak odkládána, což zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů. Terapeutickým principem je extrakce konkrementu z enterotomie. Diskutovanou otázkou je doplnění cholecystektomie a uzávěru píštěle v jedné době. V článku je prezentována pacientka s biliárním ileózním stavem léčeným operací v jedné době bez pooperačních komplikací. Dále je proveden rozbor literatury a výčet kladů i záporů obou metod. Autor uzavírá, že operace v jedné době je pro pacienty s nižším kardiovaskulárním rizikem akceptovatelná.

Klíčová slova:
biliární ileus, bilio-enterální píštěl, cholecystolitiáza, Bouveretův syndrom.

Úvod

Biliární ileus je vzácnou komplikací cholecystolitiázy poprvé popsanou Bartolinem v roce 1654. Je způsobený žlučovým kamenem větších rozměrů, který vycestuje přes cholecysto-gastrickou, cholecysto-duodenální, méně často přes cholecysto-kolickou píštěl do gastrointestinálního traktu (GIT) a způsobí jeho obstrukci. Nejčastějším místem obstrukce jsou anatomicky predisponovaná zúžení, tedy pylorus a terminální ileum před bauhinskou chlopní. Samotná bilio-enterální píštěl je relativně vzácnou komplikací cholecystolitiázy, vyskytuje se dle různých zdrojů v 1–4 % případů (1). Ze všech různých příčin obstrukčního ileu připadá na biliární etiologii rovněž asi 1 % (2).

Onemocnění je důsledkem dlouhodobé přítomnosti cholelitiázy a mechanického tlaku konkrementu na okolní struktury. Vyskytuje se u starších pacientů a je spojeno s vysokou mortalitou i morbiditou. Pooperační morbidita pacientů s entero-biliárními píštělemi se podle různých zdrojů se pohybuje až kolem 50 %.

Klinický průběh může být velmi pestrý a znesnadňuje tak předoperační diagnózu. Bývá směsí obtíží způsobených jak primárně přítomností konkrementů ve žlučníku, tak obturujícího kamene vycestovalého píštělí do trávicího traktu. Průběh může být jak plíživý, tak méně často velmi rychlý a závisí na místě obstrukce. Nejčastěji se vyskytuje nauzea, zvracení a bolest v epigastriu, vzácněji se vyskytne hemateméza při erozi stěny konkrementem. Podle recentní rozsáhlé přehledové studie (3) se pouze jedna čtvrtina cholecysto-kolických píštělí manifestuje náhle akutním uzávěrem střevním – biliárním ileem. U ostatních nemocných je příčinou dlouhodobých průjmů, často spojených s elevací jaterních testů a cholecystolitiázou v anamnéze, nejčastěji u žen mezi 70. a 80. rokem věku. Je-li místo obstrukce v pyloru či bulbu duodena, je stav nazýván Bouveretův syndrom (4).

Jediným kauzálním řešením neprůchodnosti střevní způsobené obstrukcí žlučovým kamenem je chirurgický zásah – vyjmutí kamene z enterotomie nebo vzácněji endoskopicky. Potud se odborná literatura shoduje. Velkou kontroverzí zůstává, zda výkon enterotomií ukončit, nebo ještě provést cholecystektomii a uzávěr píštěle. Obě strategie mají své výhody i nevýhody.

Kazuistika

Osmdesátiletá pacientka léčena pouze pro hypertenzi, nebyla nikdy operována. Nekuřačka, nesteroidní antiflogistika nikdy nebrala.

Odeslána z interní ambulance, kam se dostavila pro několik dní trvající nevolnost, opakované zvracení obsahu až charakteru kávové sedliny. Před začátkem obtíží jedla řízek. Stolice od začátku obtíží nebyla, močí bez obtíží. Teploty neměla.

Fyzikální vyšetření

Oběhově stabilní pacientka, bez tachykardie. Břicho měkké, prohmatné, difuzně lehce palpačně citlivé, bez známek peritoneálního dráždění, bez hmatné rezistence. Peristaltika obleněna, ale slyšitelná, tapottement oboustranně negativní, per rectum v ampule hnědá stolice.

Laboratorní vyšetření

Erytrocyty 3,36 10E12/l, leukocyty 5,6 10E9/l, hemoglobin 122,0 g/l, hematokrit 0,355, trombocyty 233 10E9/l, glukóza 8,5 mmol/l, močovina 19,3 mmol/l, kreatinin 114 μmol/l, bilirubin celkový 26,7 μmol/l AST 0,39 μkat/l, ALT 0,28 μkat/l, ALP 1,38 μkat/l, GGT 0,22 μkat/l, AMS 1,42 μkat/l, AMS-pankreatická 0,32 μkat/l, C-reaktivní protein (CRP) 55,5 mg/l.

RTG břicha vstoje

Bez volného plynu, drobná hladinka v žaludečním fundu, meteorismus přiměřený s izolovanou nedistendovanou hladinkou terminálního ilea. Tračník naplněný stolicí.

Ultrazvuk břicha

Játra nezvětšená, homogenní struktury, přiměřené odrazivosti. Žlučové cesty nejsou dilatovány. Žlučník nedetekovatelný, v jeho lokalizaci je široký stín – jde o svraštělý žlučník s litiázou. Pankreas nezvětšen, homogenní. Obě ledviny normálního tvaru a velikosti, parenchym bez ložisek, duté systémy nejsou dilatovány. Slezina je normální. Močový měchýř není naplněn. Střevní kličky jsou širší, s tekutým obsahem a zachovanou peristaltikou. Volná tekutina v dutině břišní není.

Hospitalizace

Pacientka byla přijata na standardní oddělení. Zavedena infuzní terapie. Provedeno gastrofibroskopické vyšetření s nálezem gastrektazie s obsahem cca 3 l stagnačního obsahu. Po odstátí identifikována peptická léze v oblasti pyloru, bez známek krvácení.

Nasazena adekvátní léčba blokátory protonové pumpy, dekompresní nazogastrická sonda v následujících dnech odvádí snižující se množství stagnačního obsahu. Vázne odchod větrů a stolice i přes klyzmata a zavádění rektálních rourek. Na kontrolních RTG snímcích 1., 2., a 3. den hospitalizace dochází postupně k rozvoji hladinek v tenkých kličkách, i když v té době je ještě slyšitelná peristaltika bez odporových fenoménů (obr. 1). Ultrazvuk břicha 3. den hospitalizace prokazuje znovu svraštělý žlučník s litiázou, bez dilatace žlučových cest. Dilatace tenkých kliček s tekutým obsahem a zachovanou peristaltikou. 4. den hospitalizace nabývá odpad ze sondy biliárního charakteru, objevují se poslechově kovové zvuky. Pacientce navržena operační revize, se kterou po poučení souhlasí.

Peroperační nález

V dutině břišní nalézáme nevelké množství serózního výpotku. Tenké kličky jsou dilatovány, s tekutým obsahem. Asi 10 cm před bauhinskou chlopní nalézáme palpačně asi 3 cm velký žlučový kámen v luminu ilea. Provádíme enterotomii na ileu s extrakcí kamene (obr. 2), odsáváme asi 1000 ml obsahu tenkého střeva, následně enterotomii uzavíráme. Žlučník svraštělý, zanícený, ve srůstech, s četnými velkými kameny. Při preparaci izolujeme cholecysto-gastrickou píštěl (obr. 3). Provádíme cholecystektomii. Poté přešíváme gastrickou píštěl, která je situována na přední stěně prepyloricky. Doplňujeme apendektomii.

Pooperační průběh

Pooperační průběh je zcela bez komplikací, pacientka postupně zatížena žlučníkovou dietou, kterou dobře toleruje, rány se hojí per primam, opakovaně odchází hnědá stolice. Břišní drén extrahován 4. pooperační den. Pacientka v celkově dobrém stavu propuštěna do domácí péče 11. den hospitalizace.

Diskuze

Biliární ileus je velmi závažným stavem nezřídka ohrožující pacientův život. Má dvě zásadní úskalí, která mohou významně ovlivnit jeho prognózu. Jedná se o efektivitu předoperační diagnostiky a volbu chirurgické strategie. Nejdůležitější je na možnost biliárního ileu myslet. Diagnózu je nutné stanovit na základě kombinace anamnézy, klinického nálezu a pomocných vyšetřovacích metod. Zejména aerobilie či kontrastní konkrement na prostém snímku břicha spolu s hladinkami jsou důležitými znaky. V současnosti nejvýtěžnější metodou diagnostiky biliárního ileu je však CTbřicha. Dosahuje specificity a senzitivity až 100 %, resp. 93 %, nemá tedy falešně pozitivní výsledky a jen minimum falešně negativních (5). Na CT může být dokonce jedinou známkou píštěle právě aerobilie (6). Podezření na biliární ileus může být vysloveno i zkušeným sonografistou, senzitivita je však nízká (7).

Alternativou otevřeného přístupu je laparoskopická extrakce konkrementu (8, 9). První laparoskopická extrakce byla publikována v roce 1994 autory z Texasu (10). Podmínkou však je předoperační stanovení diagnózy. Kromě výše uvedeného terapeutického provedení GFS u vysokého ileu existuje i možnost evakuace koloskopické u konkrementů uvíznutých v tračníku (11). V pokročilém ileózním stavu z jiných příčin je však koloskopie riziková, proto je i zde nutnost přesné diagnostiky a metoda tak zůstává omezena pro minimum případů.

Zcela ojediněle byla popsána spontánní evakuace konkrementu per vias naturales (12). Autoři soudí, že u extrémně rizikových polymorbidních pacientů při konkrementu menším než 2,5 cm dle CT přichází v úvahu i konzervativní postup za pečlivého sledování polohy kamene.

Základní otázkou zůstává, zda odstranit pouze původ ileu – tedy kámen v trávicím traktu anebo v zároveň s tím ještě zrušit příčinu vycestování kamene do GIT – tedy cholecystektomii a suturu píštěle.

Metaanalýzy u skupiny s komplexní operací v jedné době (enterotomie + cholecystektomie + sutura píštěle) nacházejí vyšší mortalitu ve srovnání s pouhou enterotomií. U největší metaanalýzy (1001 případů) je to 16,6 % vs. 11,7 % (13). Jako vysvětlení toho faktu se nabízí delší operační čas a vyšší zátěž pacienta, který nezřídka vyššího věku a často polymorbidní. Na druhou stranu není tato skupina zatížena rizikem rekurence jak ileózního stavu, tak klasických biliárních obtíží, kterých je 5–10 % u skupiny s pouhou enterotomií. Příčiny úmrtí pacientů v obou skupinách jsou však často bez přímé souvislosti s operačním zákrokem, což je pochopitelné vzhledem k věkové skupině výskytu. Procento pacientů s biliárními obtížemi po pouhé enterotomii vyžadujících další intervenci osciluje kolem 11 % (14). Většina studií rezervuje operaci v jedné době pro méně rizikové pacienty v celkově dobrém stavu, pro něž prodloužení výkonu o několik desítek minut nepředstavuje výraznější kardiovaskulární riziko (15–18).

Existují i školy, které preferují jednodobou operaci jako metodu volby a pouhou enterotomii ponechávají pro pacienty komplikované buď celkovým stavem, anebo lokálním nálezem (19, 20).

I přes nulovou mortalitu a nesignifikantní rozdíly v morbiditě pouhou enterotomii doporučují autoři ze Singapuru (21). Stejný závěr je doporučen i v recentní monografii prof. P. Pafka (22).

Závěr

Základním kamenem úspěchu diagnostiky a léčby biliárního ileu je včasná diagnostika a individuální volba operační strategie. U starších, rizikových, polymorbidních pacientů je s ohledem na minimalizaci operační zátěže metodou volby pouhá enterotomie a extrakce obturujícího konkrementu. U pacientů s přiměřeným kardiovaskulárním rizikem a příznivým lokálním nálezem v oblasti žlučníku a žlučových cest je jednodobý výkon akceptovatelnou volbou.

Zkratky

• ALP – alkalická fosfatáza
• ALT – alaninaminotransferáza
• AMS – amyláza
• AST – aspartátaminotransferáza
• CRP – C-reaktivní protein
• GFS – gastrofibroskopie
• GGT – gamaglutamyltransferáza
• GIT – gastrointestinální trakt

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Paseka
I. chirurgická klinika LF MU
Fakultní nemocnice U sv. Anny
Pekařská 53, 656 91 Brno
e-mail: tomas.paseka@fnusa.cz