Hypertenzní krize – současný pohled

Overview

Hypertenzní krize je akutní, život ohrožující stav podmíněný náhlým výrazným zvýšením arteriálního tlaku. Vede-li zvýšení k poškození mozku, kardiovaskulárního aparátu, cév očního pozadí nebo ledvin, nazývá se tato situace emergentní hypertenzní stav. Při obtížích zahrnujících především bolesti na hrudi, dušnost, bolesti hlavy, epistaxi, slabost a psychomotorickou agitovanost bez orgánového postižení se jedná o urgentní hypertenzní stav. Léčba emergetních stavů je parenterální a probíhá za stálého monitorování na jednotce intenzivní péče. Podle charakteru orgánového postižení a přidružených onemocnění jsou využívány nitráty, urapidil, diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátory kalciových kanálů, betablokátory a klonidin. Také rychlost snižování krevního tlaku a jeho cílové hodnoty závisí na přítomnosti orgánových postižení. K léčbě urgentních stavů je využíváno vystupňování obvyklé perorální léčby a jen při jejím selhání nebo ve speciálních situacích je využívána parenterální léčba jako při emergentních stavech.

Klíčová slova:
hypertenzní krize, emergentní hypertenzní stav, urgentní hypertenzní stav, léčba.

Úvod

Pojem krize naznačuje velmi závažný stav zasluhující jistě velkou pozornost. Přesto je problematice hypertenzní krize v „hypertenziologické“ literatuře věnován velmi malý prostor. Pravděpodobně je to podmíněno skutečností, že se v diagnostice a léčbě hypertenze snažíme velmi důsledně vycházet z medicíny založené na důkazech. Při kritických stavech se ale randomizované placebem kontrolované studie nezbytné ke získání důkazů organizují velmi obtížně. Doporučení proto vycházejí především ze zkušeností. Navíc se péčí o kritické stavy zabývají spíše intenzivisté než klasičtí „hypertenziologové“. Mezi autory věnující pozornost hypertenzní krizi se ve své publikaci Kritické stavy ve vnitřním lékařství zařadil již v roce 1979 jubilant toho čísla Časopisu lékařů českých profesor Jan Petrášek (1). Výhodou prof. J. Petráška byla kvalifikace v kardiologii, intenzivní medicíně i problematice hypertenze. Během následujících 30 let se v přístupu k problematice mnoho změnilo, ale problémů a nejasností neubylo. 

Hypertenzní krize

Podle současných doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) termín hypertenzní krize znamená akutní, život ohrožující stav podmíněný náhlým výrazným zvýšením arteriálního tlaku (TK) (2). Systolický TK překračuje většinou hodnotu 220 mm Hg a distolický TK 120 mm Hg. U doposud normotenzních osob může ale vést ke kritickému stavu, jakým je eklampsie již systolický TK 170 mm Hg. Závažnost hypertenzní krize je dána orgánovými postiženími, ne prostou výší TK. Mezi hypertenzí bezprostředně ohrožené orgány patří centrální nervový systém, kardiovaskulární systém, ledviny a cévy očního pozadí. Mluvíme o tzv. cílových orgánech.

Hypertenzní krize se dělí na emergentní hypertenzní stavy a urgentní hypertenzní stavy.

Emergentní hypertenzní stavy

Při emergentních hypertenzních stavech dochází k poškození cílových orgánů nebo jejich funkce. Mezi emergentní hypertenzní stavy patří podle doporučení ČSH i European Society of Hypertension (ESH) a European Society of Cardiology (ESC) hypertenzní encefalopatie, hypertenze se srdečním selháním, hypertenze u akutních koronárních syndromů, hypertenze u disekce aorty, hypertenze u nitrolebního krvácení a ischemické cévní mozkové příhody, hypertenzní krize u feochromocytomu, vzestup TK po požití tzv. rekreačních drog (amfetamin, LSD, kokain nebo tzv. extáze), perioperační hypertenze, preeklampsie a eklampsie. V evropských doporučeních je před výčet situací patřících mezi emergentní hypertenzní stavy přidáno slovo především (3). Položka je tak otevřená pro zařazení dalších stavů. Současná definice se také snaží nevyjadřovat jednoznačně ke kauzalitě hypertenze a orgánové poruchy, jako je třeba srdeční selhání, když stupeň kauzality je často nejistý. Některé položky jako „hypertenzní krize při feochromocytomu“ nesplňují požadavek definice emergentního stavu na orgánové postižení. Labilitou oběhového stavu těžká hypertenze při feochromocytomu mezi emergentní stavy však jistě patří. Podobná je situace například u hypertenze po požití rekreačních drog.

Urgentní hypertenzní stavy

Urgentní hypertenzní stavy jsou charakterizovány obtížemi, ale bez manifestace orgánového postižení. Podle doporučení ČSH je mezi ně řazena akcelerovaná a maligní hypertenze, postoperační hypertenze a hypertenze u chronického srdečního selhání. Poslední společné doporučení ESH a ESC termín urgentní hypertenzní stav již nepoužívá. Zato zmiňuje termín maligní hypertenze charakterizovaný vedle velmi těžké hypertenze retinálními hemoragiemi, eventuálně poškozením ledvin a encefalopatií. Je zde tedy patrné překrývání pojmů. Z hlediska specifických postupů je bez ohledu na definice zásadní pouze vyčlenění emergentních hypertenzních stavů. Současné používání termínů hypertenzní krize a urgentní hypertenzní stav přivádí méně zkušené čtenáře často jenom ve zbytečnou nejistotu, který termín co označuje. 

Etiologie, prevalence a klinická manifestace

V etiologii emergentních hypertenzních stavů se uplatňuje často nedostatečná léčba známé hypertenze, náhlý vzestup periferní cévní rezistence a systémová vazokonstrikce pod vlivem aktivace systému renin–angiotenzin–aldosteron, sympatoadrenálního systému, endotelinu, exogenních nox, postižení CNS traumatem, krvácením, tumorem či ischémií nebo při operační zátěži. Emergentní hypertenzní stavy jsou častější u nemocných s nefrogenní hypertenzí a při hyperaldosteronismu.

Prevalence hypertenzní krize není přesně známá. Stav je považován za poměrně vzácný. Hypertenzní krize postihne za živost zhruba 1 % hypertoniků (4). Na naši koronární jednotku je přijímáno zhruba 5 % nemocných se stavy nějak podmíněnými těžkou hypertenzí.

Nejčastější obtíže provázející emergentní či urgentní hypertenzní stavy jsou bolesti na hrudi (27 %), dušnost (22 %), bolest hlavy (22 %), epistaxe (17 %), slabost a psychomotorická agitovanost (10 %). Poškození orgánů se manifestuje nejčastěji jako mozkový infarkt (24 %), plicní edém (23 %), neurologický deficit (21 %), hypertenzní encefalopatie (16 %) a jen ve 4,5 % jako mozkové krvácení (5).

Léčba

Léčba emergentních hypertenzních stavů by měla být zahájena ihned a následně probíhat na jednotce intenzivní péče. Zahájení léčby v terénu je však limitované technickými možnostmi. TK začínáme monitorovat neinvazivně v intervalech pohybujících se podle závažnosti orgánového postižení a výšky a lability TK mezi 5 minutami až 1 hodinou. Teprve při trvající labilitě tlaku a jeho obtížné kontrole nebo při stavech, jako je disekující aneuryzma aorty s potřebou řízené hypotenze, zavádíme arteriální kanylu. Kanylu však zavádíme raději až po snížení TK úvodní léčbou a samozřejmě kanylujeme při vysokém TK jedině komprimovatelné tepny paží. Podávané léky by měly mít, pokud možno, krátký poločas účinku, ale rychlý nástup působení. Jsou to tedy léky pro intravenózní aplikaci. K podávání takovýchto léků zejména v kombinaci potřebujeme více žilních vstupů umožňujících separátní podávání jednotlivých preparátů. Často je potřebné zavedení centrálního žilního katétru. TK má být snižován v průběhu prvních hodin jen o 20–25 % výchozí hodnoty nebo do dosažení TK 150–160/100–110 mm Hg. Prudký pokles může především u starších pacientů s koronární a cerebrovaskulární aterosklerózou zhoršit perfuzi orgánů. Dosažení doporučených cílových hodnot TK je předpokládáno během 1–2 dnů. U urgentních hypertenzních stavů většinou stačí jen zintenzivnění zavedené perorální terapie. Parenterální léčba je využívána až v případě neúspěchu perorální léčby. V České republice máme v současnosti k dispozici pro parenterální léčbu nitráty, urapidil, diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátory kalciových kanálů, betablokátory a klonidin.

Nitráty

Nitráty typu isosorbid dinitrátu nebo nitroglycerinu mohou být lékem první volby téměř u všech stavů. Mohou být kombinovány s většinou dalších antihypertenziv. Hodí se pro zahajování léčby v terénu. Podávají se kontinuálně v dávce 0,5–10 mg/hod. Ve vyšších dávkách působí veno- i arteriodilatačně. Ve vysokých dávkách už většinou antihypertenzní efekt příliš neroste. Roste ale riziko bolestí hlavy. Vzhledem k toleranci při kontinuálním užívání je potřeba po 2 dnech jejich podávání přerušit. Pozor, podání nitrátu subliguálně může vést ke krátkodobému příliš rychlému poklesu TK. Nitroprusid sodný (Niprid) je historicky nejcitovanějším lékem v léčbě emergentních hypertenzních stavů. Je velmi účinným lékem s rychlým nástupem efektu a krátkým poločasem působení. Výraznou nevýhodou je fotosenzitivita vyžadující podávání tmavými sety a obalení infuzní lahve vůči světlu rezistentním materiálem. Při rychlejším podávání 2–3 dny zejména u nemocných s renálním selháváním hrozí otrava metabolitem thiocyanátem. Projevuje se zmateností, nauzeou a acidózou. Prevencí je monitorování hladiny thiocyanátu, ale to není běžně dostupné. V České republice je nitroprusid většinou nahrazován urapidilem.

Urapidil

Urapidil (Ebrantil) je antagonista periferních á1 postsynaptických receptorů a současně agonista centrální 5-hydroxytryptamin 1A receptorů. Působí snížení preloadu i afterloadu a selektivní renální a pulmonální vazodilataci bez výraznější reflektorické tachykardie a aktivace systému renin-angiotenzin. Léčba je zahajováno bolusem 25–50 mg a kontinuálně je potom podáván v dávce 2–18 mg/hod. Nebezpečný může být zejména při hypertenzní encefalopatii a cévní mozkové příhodě (CMP) jeho centrální tlumivý efekt. Nástup účinku je prakticky okamžitý. Odeznívá během několika minut. Užívání tohoto výhodného léku je kupodivu omezeno jen na Českou republiku, Rakousko, Francii, Německo, Maďarsko a Slovensko.

Furosemid

Furosemid je u nás jediným diuretikem vhodným pro emergentní situace. Jeho použití je samozřejmě na místě při srdečním selhání a při edémových stavech. Jako lék první volby pro těžkou hypertenzi je málo účinný. Samotný vysoký TK totiž indukuje natriurézu, která spolu s častou průvodní nauzeou až zvracením vede k depleci tekutin a spíše k potřebě hydratace než k použití diuretika.

Enalaprilát

Enalaprilát je jediným inhibitorem angiotenzin-konvertujícího enzymu dostupným ve injekční formě. Jeho velkou předností je příznivé působení na mozkovou cévní autoregulaci. Po venózním podání nastupuje účinek do 15 minut. Bohužel jeho trvání je velmi proměnlivé. Může trvat 6–24 hodin. Proto je enalaprilát využívaný většinou až jako lék druhé a třetí volby při rezistenci hypertenze dávající předpoklad, že po jeho podání nebude navozena nezvladatelná hypotenze. Nebezpečí hypotenze je velké zejména při dehydrataci. Bolusově je podáváno 0,625–1,25 mg, podle efektu nejčastěji po 6 hodinách. S kontinuálním podáváním není mnoho zkušeností.

Blokátory kalciových kanálů

Blokátory kalciových kanálů se osvědčily především u subarachnoidálních krvácení v léčbě a prevenci vazospazmů. Naopak obava z jejich podání je při ischemických CMP, kde mohou zhoršovat kolaterální edém mozku. Příznivá zkušenosti jsou s podáváním dihydropyridinových preparátů nicardipinu a nimodipinu, které ale na našem trhu nejsou dostupné. Působí podobně jako nitroprusid výrazný pokles TK s lehkým vzestupem srdeční frekvence a srdečního výdeje. Velmi perspektivní je nově zaváděný ultrakrátce působící clevidipin navozující selektivní arteriolodilataci, a to včetně koronárního řečiště. S kontinuálním podáváním verapamilu jsou při emergentních hypertenzních stavech menší zkušenosti. Možná jeho využívání při hypertenzních stavech spojených s tachykardií zbytečně zanedbáváme.

Betablokátory

Betablokátory jsou lékem volby při hypertenzi a tachykardii. Výhodné jsou především v kombinaci s urapidilem či nitroprusidem. Základní součástí léčby jsou při disekujícím aneuryzmatu, kde snížením pulzového tlaku a Dp/Dt zmírňují namáhání stěny aorty. Doporučované jsou při peropeační hypertenzi. Předpokládá se především použití ultrakrátce působícího preparátu esmololu s účinkem odeznívajícím do 9 minut. Na našem trhu bylo však nyní k dispozici jen malé 100mg balení vhodné spíše k otestování působení léku než k jeho dlouhodobějšímu podávání. S dobrým efektem lze ale kontinuálně venózně podávat i metoprolol v dávkách 1–5 mg/hod.

Fenoldopam mesylat

Fenoldopam mesylat (Corlopam) je dalším novým ultrakrátce působícím lékem s poločasem eliminace 5 minut. Působí jako selektivní periferní agonista receptorů dopaminu D1A. Vede k renální, mezenterické i koronární arteriolodilataci a zvýšené sekreci sodíku. Vedlejším produktem je sklon k tachykardii. Současné podání betablokátorů je ale velmi nebezpečné. Na jeho použití se však zatím můžeme jen těšit.

Klonidin

Klonidin je naopak léta známý lék, který se na náš trh po pauze vrací. Působí centrálně i periferně především prostřednictvím á-2-receptorů. Navozuje protrahovanou vazodilataci. Plazmatický poločas se pohybuje kolem 12 hodin. Podává se jako bolus 150 mikrogramů. Intravenózní aplikace musí být velmi pomalá. Klonidin lze ale podávat i intramuskulárně a subkutánně s pomalejším nástupem účinku. Byl proto v minulosti využíván pro zahájení terapie v terénu. Dnes je rezervován spíše do kombinace při rezistenci hypertenze.

Jako první pomoc v ambulantní praxi je využíváno rozkousání krátkodobě působícího inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu captoprilu v dávce 25–50 mg. Při opravdu závažných stavech s nejistotou o vývoji stavu včetně stavu vědomí bychom však perorální preparát neměli volit. 

Léčba jednotlivých hypertenzních stavů

Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv závisí na základním onemocnění, které k hypertenzní krizi vedlo nebo ji provází. Doposud bylo provedeno jen minimum randomizovaných studií hodnotících léčbu emergentních hypertenzních stavů a skoro žádné studie srovnávající různé léky mezi sebou.

Ischemická CMP vede většinou k několikadennímu zvýšení TK. Při farmakoterapii této hypertenze vzniká nebezpečí narušení cévní autoregulace s poklesem průtoku v okolí ischemického ložiska. Nemocní jsou také náchylnější k prudkému poklesu TK. Přínos snižování TK v akutní fázi nebyl prokázán. Je doporučováno snižovat TK až při hodnotách > 200/120 mm Hg. Cílový TK je 180/105 mm Hg. S vyšším TK pravděpodobně roste riziko sekundárního prokrvácení, které zřejmě není vzácné ani bez výrazné hypertenze. Před eventuální trombolytickou léčbou je doporučováno podle amerických doporučení snižovat TK > 180/110 mm Hg (6), podle našich doporučení TK > 160/100 mm Hg (2). Výraznější snižování TK může být indikováno jedině současným výskytem onemocnění, jako je srdeční selhávání, akutní koronární syndrom nebo disekce aorty. Léčbu je možné zahájit nitrátem. Jako výhodný je doporučován urapidil, při kterém si ale musíme být vědomi rizika centrálního tlumivého efektu. Doporučovány jsou také betablokátory. Enalaprilát sice může příznivě ovlivňovat cévní mozkovou autoregulaci, ale přináší větší riziko navození hypotenze.

Při hemoragické CPM je doporučováno TK snižovat již od hodnot 160/110 mm Hg (2), podle amerických doporučení až od hodnot TK > 200/120 mm Hg (6). Indikovány jsou stejné léky jako při ischemické CMP, ale navíc mohou být podávány kontinuálně intravenózně dihydropyridinové kalciové blokátory (nicardipin, nimodipin) nebo v našich podmínkách verapamil.

Při hypertenzní encefalopatii je možné zahájit léčbu nitrátem. Dále je doporučován parenterální labetalol, esmolol a enalaprilát. Při podávání vyšších dávek urapidilu si musíme být vědomi jeho sedativního účinku s rizikem zhoršování poruchy vědomí.

Při levostranném srdečním selhání je léčba zahajována nitráty a diuretikem. Lékem volby je enalaprilát eventuálně urapidil. Důležitou součástí léčby je sedace. TK má být snižován rychleji a k nižším hodnotám, tj. až pod 140/90 mm Hg.

Akutní koronární syndromy při hypertenzi jsou indikací pro léčbu parenterálními nitráty v kombinaci s betablokátory, eventuálně s urapidilem. U těchto stavů je zcela zásadní sedace, která by měla předcházet intenzivnější antihypertenzní léčbě.

Akutní disekce aorty vyžaduje snížení systolického TK během 20 minut k hodnotám pod 100 mm Hg nejčastěji kombinací nitrátu nebo urapidilu s betablokátorem.

Při akutním renálním selhání s těžkou hypertenzí je účinný urapidil, clonidin nebo po jeho zavedení na trh fenoldopam. Při hyperhydrataci může být vedle velkých dávek furosemidu indikovaná i extrakorporální eliminační metoda.

Při feochromocytomu s těžkou hypertenzí je výhodné zahájení léčby nitrátem typu isosorbid dinitrátu. Při těžších stavech se léčba opírá o kombinaci urapidilu s betablokátorem a teprve následně přecházíme k perorální léčbě alfa-blokátorem doxazosinem.

Při eklampsii či preeklampsii má být léčba zahajována již při TK > 170/110 mm Hg. Tradičně doporučovaným lékem je á/â-blokátor labetalol, který však není na našem trhu běžně dostupný a údaje, na jejichž podkladě je doporučován, jsou poměrně chudé. Je možné stejně jako u ostatních stavů zahájit léčbu nitrátem a při rezistenci podávat urapidil s betablokátorem. Nitroprusid může být podáván jen krátkodobě. Je možné zkoušet také efekt verapamilu. Ten by ale neměl být pro nebezpečí srážení kombinován s MgSO₄ při eklampsii běžně podávaným.

V léčbě peroperační hypertenze je doporučován především ultrakrátce působící betablokátor esmolol. Nitráty a urapidil jsou léky volby.

Při hypertenzi navozené exogenními noxami je pravděpodobná vazokonstrikce a tachykardie. Vhodná je proto vazodilatační a bradykardizující medikace. 

Závěr

Léčba emergentních hypertenzních stavů přes určitý pokrok zůstává stále převážně empirická. Opírá se o zkušenosti a názory expertů. Největší přínos lze v blízké budoucnosti očekávat od zavedení nových ultrakrátce působících a dobře snášených léků.

Zkratky

CMP     – cévní mozková příhoda

ČSH      – Česká společnost pro hypertenzi

ESC      – European Society of Cardiology

ESH      – European Society of Hypertension

TK       – arteriální tlak

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Janota, CSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2

e-mail: tomasjanota@atlas.cz