Přehled chirurgické léčby vitiliga

Absence kauzální a v mnoha případech malá úspěšnost konzervativní terapie vitiliga vyústila v hledání možností, jak repigmentovat achromické plochy chirurgicky. Všechny chirurgické metody jsou založeny na přenosu autologních melanocytů do achromických lézí, jednotlivé postupy se liší technikou přípravy recipientní plochy, odběrem a dalším zpracováním melanocytů před vlastním přenosem. Chirurgickou terapii lze použít u pacientů se stabilními achromickými lézemi do 30 % povrchu těla. Článek podává přehled metod chirurgické léčby vitiliga.

Klíčová slova:
vitiligo, chirurgická terapie vitiliga, přehled chirurgické léčby vitiliga.

ÚVOD

Vitiligo patří mezi řadu idiopatických chorob, u nichž v současné době není možná kauzální terapie. Pokusy o chirurgickou léčbu achromických kožních lézí jsou logickým vyústěním s ohledem na malou úspěšnost konzervativní terapie u řady pacientů. Cílem chirurgické léčby je repigmentace achromických lézí. Všechny chirurgické postupy jsou založeny na transplantaci autologních melanocytů do okrsků kůže s chybějícím pigmentem. Jednotlivé postupy se liší v přípravě recipientní achromické plochy, ve způsobu odběru melanocytů a jejich dalším zpracováním před vlastní transplantací.

S nárůstem počtu chirurgicky ošetřených pacientů a s rostoucími zkušenostmi s přenosem autologních melanocytů byla definována obecná kritéria doporučovaná při výběru pacientů vhodných pro chirurgickou léčbu vitiliga (1, 2). Jsou to tato kritéria:

• a) pacienti nereagující na konzervativní terapii,
• b) pacienti s lézemi stabilními nejméně 1 rok na ploše do 30 % tělesného povrchu,
• c) pacienti bez známek hojení hypertrofickou nebo keloidní jizvou v osobní anamnéze,
• d) pozitivní minigraft test (3, 4),
• e) pacienti bez přítomnosti Koebnerova fenoménu,
• f) pacienti starší 12 let.

Byla publikována řada chirurgických postupů k léčbě vitiliga a jejich modifikací. Obecně je lze rozdělit do dvou skupin:

I. postupy bez separace odebraných kožních buněk (přenáší se kůže v různé tloušťce jako tkáň) a II. postupy zahrnující separaci kožních buněk v dalším zpracování po odběru, tedy přenos kožních buněk.

Postupy bez separace kožních buněk – kožní štěpy

Split-thickness skin grafts

Jedná se o přenos tenkých dermoepidermálních štěpů o tloušťce 0,1–0,2 mm odebraných dermatomem. Recipientní plochu je nutné zbavit epidermis. To se provádí zpravidla dermabrazí nebo laserovou ablací. Tato metoda se doporučuje u rozsahu achromické léze do maximálně cca 150 cm². Jako komplikace bývá uváděna světlejší barva ošetřené plochy způsobená pravděpodobně menším množstvím melanocytů v přeneseném štěpu a pozánětlivá hypo- nebo hyperpigmentace odběrové plochy (2).

Punch grafting

Přenos okrsků kůže v plné tloušťce o průměru 3 mm odebraných nástrojem pro punch biopsii z míst normálně zachovalé pigmentace do achromických lézí. Přenášený okrsek kůže je třeba zbavit nadbytečného podkožního tuku. V oblasti recipientní plochy se okrsky kůže implantují do otvorů stejného nebo o 0,5 mm menšího průměru vytvořených opět mechanicky ve vzdálenosti 4-8 mm mezi sebou (1).Komplikací může být tzv. „cobblestone effect“, tedy hrbolatý povrch v příjmové oblasti po zhojení připomínající dlažební kostky. Tato komplikace bývá uváděna u 27–32 % takto léčených nemocných (1, 2). Výskyt této komplikace lze omezit vytvořením hlubších otvorů v recipientní oblasti asi o 1mm než je tloušťka štěpu (5) nebo použitím silikonového krytí v pooperačním období (6).

Mini punch grafting

Postup stejný jako u punch graftů, okrsky kůže o průměru 1,5–2,5 mm a tloušťky 0,6–0,8 mm. Otvory v kůži v příjmové oblasti se vytvoří mechanicky puncherem, nebo Erbium-YAG laserem (7).V lokalitách, jako jsou rty, prsní dvorec apod. je zajištění imobilizace štěpů po zákroku velmi obtížné, v těchto případech se dá k fixaci štěpů použít tkáňové lepidlo (8).

Suction blister grafting

Principem metody, kterou publikoval Falabella (9), je přenos epidermis uměle vytvořeného puchýře, který se v donorské oblasti vytvoří podtlakem nebo pomocí tekutého dusíku. Výhodou je odtržení epidermis přesně v místě dermoepidermální junkce. Recipientní plocha se pro přijetí štěpu připravuje dermabrazí, laserovou ablací (CO₂, nebo Erbium-YAG laser), případně opět vytvořením puchýře a odtržením epidermis. Nevýhodou metody je častá přechodná hyperpigmentace donorské i recipientní oblasti.

Hair follicle grafting

Jedná se o přenos vlasových foliklů. Metoda je založena na poznatku, že v oblasti vlasového foliklu se nachází větší množství melanocytů. Při tomto postupu se zpravidla odebírá okrsek kůže z temporální oblasti, (cca 1 × 3 cm) ze kterého se připraví jednotlivé vlasové folikuly podobně jako při transplantaci vlasů, rozdíl je pouze v tom, že spodní třetina vlasu včetně vlasového bulbu se odstraní. Dále je postup podobný jako při transplantaci vlasů u alopecie. Do jednotlivých otvorů v recipientní oblasti se implantují připravené štěpy. Pigmentace lze pozorovat přibližně za 2 měsíce, melanocyty migrují radiálně z místa implantace (10).

Výhodou všech těchto metod je především možnost provedení zákroku ambulantně a bez návaznosti na buněčnou laboratoř.

Postupy se separací kožních buněk po odběru – buněčné štěpy

Po odběru vzorku pigmentované kůže se provádí enzymatická separace na jednotlivé kožní buňky trypsinem. Tím se získá směs kožních buněk. V dalším zpracování lze tyto postupy dále rozdělit na postupy: a) s kultivací melanocytů a na b) postupy bez kultivace melanocytů.

Přenos kultivovaných melanocytů (grafting of cultured autologous melanocytes)

Kultivaci lidských buněk zavedli do klinické praxe v roce 1975 Rheinwald a Green (11), kteří použili kultivované keratinocyty k léčbě středně hlubokých popálenin. Od té doby se kultivace lidských buněk stala rutinně užívanou metodou v klinické praxi.

Zmnožením melanocytů kultivací lze ošetřit rozsáhlejší plochy, potřebná kultivační doba v buněčné laboratoři je zpravidla 4 týdny.

Metodu odběru a následné kultivace odebraných melanocytů provedl a publikoval v roce 1987 A. B. Lerner a spolupracovníci. Nakultivované melanocyty následně injikovali do achromických lézí, kde se kultivované melanocyty začlenily do bazální vrstvy a začaly tvořit pigment stejně jako za normálních fyziologických poměrů. Výsledkem byla repigmentace ošetřených ložisek s barvou blížící se barvě okolní zdravé kůže (12). Postup úspěšně použili a publikovali v roce 1993 i M. J. Olsson a L. Juhlin ze Švédska (13).Modifikovaný postup s užitím Erbium-YAG laseru pro ablaci epidermis z recipientní plochy publikoval v roce 1998 i tým R. Kaufmanna z Frankfurtu. Jako buněčný nosič pro kultivované melanocyty použili vstřebatelnou matrix na bázi kyseliny hyaluronové – Laserskin^® (14).Úspěšnou transplantaci kultivovaných autologních melanocytů u recipientní plochy připravené CO₂ laserem publikoval v roce 2004 tým Y. F. Chena z Taiwanu (15). Zajímavým je rovněž postup užitý týmem lékařů Kožní kliniky Fakultní nemocnice Brno, kteří kultivované autologní melanocyty implantovali do achromických lézí tlakovým zařízením Dermojet (16, 17).

Pravděpodobně první komerčně dostupný produkt využívající tento postup je MelanoSeed (Bio Tissue Technologies AG, Freiburg, Germany). Melanocyty se získávají ze vzorku kůže v plné tloušťce, kultivace probíhá 28 dní a suspenze kultivovaných melanocytů ve fibrinu se aplikuje na plochu připravenou dermabrazí (18).

Přenos nekultivovaných melanocytů (grafting of noncultured melanocyte suspension)

Jednodušším a finančně méně nákladným postupem je transplantace separovaných nekultivovaných melanocytů ve směsi s dalšími kožními buňkami. Z odebraného vzorku kůže, nebo dermoepidermálního štěpu jsou pomocí trypsinu odseparovány jednotlivé kožní buňky bez následné selekce melanocytů. Pacient pak dostává směs autologních kožních buněk v roztoku, resp. s buněčným nosičem. Modifikace této metody se liší dle jednotlivých pracovišť, kde se postup používá.

V roce 1992 Gauthier a Surleve-Bazeille (Bordeaux, Francie) popsali přenos směsi nekultivovaných melanocytů a keratinocytů do puchýřů připravených v místě recipientní plochy tekutým dusíkem (19). Jako donorskou oblast zvolili skalp a proceduru prováděli ve dvou dnech. V roce 2001 Nanny Van Gell a spolupracovníci (Ghent, Belgie) publikovali přenos směsi nekultivovaných melanocytů a keratinocytů u čtyř pacientů. Recipientní plocha byla připravena laserovou dermabrazí CO₂ laserem, směs buněk obohatili kyselinou hyaluronovou za účelem dosažení větší viskozity roztoku aplikovaného na recipientní plochu (20). Soubor 184 pacientů ošetřených touto modifikovanou metodou publikoval v roce 2003 Sanjeev V. Mulekar z Indie (21). Léčbu provedl u pacientů s fokálním, segmentálním a generalizovaným vitiligem s lézemi stabilními 6 měsíců na maximálně 30 % povrchu těla. Jako donorskou oblast pro odběr dermoepidermálního štěpu použil hýždě, velikost štěpu byla přibližně ¹/10 velikosti plochy ošetřované léze. Recipientní achromické plochy připravil před vlastním přenosem buněk dermabrazí a aplikovanou suspenzi buněk kryl kolagenem a transparentním krytím.

Závěr

Ztráta pigmentu v repigmentovaných lézích po chirurgické terapii je málo častá, přesto publikovaná a pacienta je nutné na tuto eventualitu upozornit (22). Maximální velikost plochy, kterou lze ošetřit při jednom sezení, je limitována počtem přenášených melanocytů a je přibližně 200 cm² s ohledem na nutnost zachování rozumné velikosti donorského místa (18).

Chirurgický přenos autologních separovaných melanocytů je dle dostupných literárních zdrojů i našich vlastních zkušeností účinná metoda vhodná pro malé, stabilní léze do 100 cm² při jednom ošetření. U pacientů s větším rozsahem stabilních achromických lézí refrakterních ke konzervativní terapii je nutná expanze melanocytů kultivací. Za posledních deset let se přenos autologních melanocytů zařadil mezi léčebné metody s vysokou mírou úspěšnosti u segmentálních a fokálních forem vitiliga. Většímu rozšíření chirurgického postupu založeného na transplantaci autologních separovaných melanocytů brání nezbytná návaznost na buněčnou laboratoř a do jisté míry i finanční náročnost procedury.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Evžen Trupar

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno

Jihlavská 20, 639 00 Brno

email: trupare@seznam.cz