Změny v močovém měchýři po krátkodobém zavedení permanentního katétru

Východisko.
Používání permanentního Foleyova katétru ke krátkodobé derivaci moči u nemocných je v nemocnicích běžný postup, který zpravidla vede k různému stupni poškození stěny močového měchýře, se změnami ve sliznici a v podslizničním vazivu. Cílem studie bylo zjištění patologických změn v závislosti na době zavedení katétru v období od jednoho do 30 dnů.

Metoda a výsledky.
U 41 zemřelých byly k histologickému vyšetření odebírány vzorky ze zadní stěny měchýře, z míst maximálního poškození. Stejným postupem bylo vyšetřeno 10 měchýřů od zemřelých osob, které katetrizaci nepodstoupily. V testované skupině bylo 41 pacientů středního věku 70 let (22 mužů a 19 žen). Ve sliznici se vyskytoval edém, hyperémie dále angiektazie a ložiskovité krvácení. Dalším projevem byl výskyt polypů, z nichž některé byly prokrvácené. Vznik polypózní cystitidy, a to již v prvních dnech po zavedení katétru, jsme pozorovali 29× (70 %), různé slizniční defekty 12× (29 %). Zmnožené reaktivní stromální buňky byly převážně fibroblasty.

Závěry.
Polypózní cystitida se vyvíjí již v prvých dnech po zavedení permanentního katétru. Recentní polypy považujeme za zánětlivou lézi z mechanických příčin. Reaktivní stromální buňky se jen do určité míry zmnožují v závislosti na době trvání permanentního katétru. K většímu nakupení reaktivních buněk dochází v místech polypů či slizničních defektů. Jejich přítomnost může být ovlivněna též spontánně chronickým zánětem nebo hyperplazií prostaty u mužů. Přítomnost eozinofilních leukocytů jsme zaznamenávali až od třetího dne po zavedení permanentního katétru. Pokud jde o možné vazby mezi reaktivními stromálními buňkami a žírnými buňkami na jedné straně a eozinofily na straně druhé, nedospěli jsme k jednoznačnému závěru.

Klíčová slova:
močový měchýř, Foleyův katétr, polypózní cystitis, reaktivní stromální buňky, autopsie.

Je téměř pravidlem, že ležícím pacientům je v rámci racionální ošetřovatelské péče zaváděn do měchýře flexibilní permanentní Foleyův katétr (PK). Jako každý invazivní postup není ani tato aplikace bez rizika komplikací. Pomineme-li možnost zavlečení infekce, nelze nepomýšlet na možné mechanické poškození sliznice měchýře. Některé publikace se proto zabývají změnami v epitelu měchýře, které po dlouhodobém až několikaletém zavedení katétru například u nemocných s míšním onemocněním mohou vyústit v karcinom (1, 2).

Hematurie a polypózní cystitida (PC) se pak považují za běžnou komplikaci, která se projevuje již v průběhu prvého měsíce po zavedení katétru (3).

V autoptické praxi pozorujeme, že změny v močovém měchýři nastávají již velmi brzy po zavedení katétru. Při histologickém vyšetřování makroskopicky viditelných lézí jsme rovněž pozorovali některé projevy ve slizničním i podslizničním vazivu, které v této souvislosti nejsou běžně zmiňované.

Ve svém sdělení jsme se pokusili též zjistit možnou časovou závislost patologických změn v měchýři v rozmezí jednoho měsíce, tedy v období od přijetí k hospitalizaci a zavedení PK do smrti.

SOUBOR NEMOCNÝCH A POUŽITÉ METODY

Nesystematickým výběrem jsme se ve studii zaměřili na posouzení zejména mikroskopických změn v močovém měchýři u zemřelých pacientů, u kterých PK způsobil poranění sliznice. Údaje o pacientech jsme získali z chorobopisů, které jsou v naší nemocnici přikládány ke každé žádosti o pitvu a navíc z počítačové databáze nemocnice.

Makroskopické nálezy spočívaly v ložiskovém krvácení a překrvení na zadní stěně měchýře, řidčeji ve vertexu, v některých případech s nálezem solitárních a prokrvácených polypů (obr. 1). Poškozená místa jsme odebírali na histologické vyšetření v počtu jednoho až tří vzorků. Rovněž v kontrolní skupině bez aplikace PK, ve které sliznice měchýře byla bledá a bez patologických známek, jsme odebírali vzorky ze zadní stěny.

Kontrolní skupina zahrnuje 10 pacientů, 4 ženy a 6 můžů, středního věku 57 let, kteří zemřeli v rozmezí několika hodin po přijetí do nemocnice s výjimkou jednoho, který zemřel mimo nemocnici. Naše snaha o rozšíření počtu subjektů v této skupině ve spolupráci s pracovišti soudního lékařství nebyla úspěšná. V kontrolní skupině jsme 4× nalezli benigní hyperplazii prostaty (dále BHP) a kromě toho i 4× chronickou cystitidu (CHC) (tab. 1).

V testované skupině (doba zavedení katétru od 1 do 30 dnů) je 41 pacientů, 19 žen a 22 můžů středního věku 70 let. BHP byla nalezena u 10, CHC různého stupně byla zjištěná 22× (54 %). Chronický zánět považujeme za spontánní projev.

Celý soubor 51 subjektů jsme kromě kontrolní skupiny rozdělili do pěti dalších skupin podle doby zavedení katétru, jež se kryla s dobou hospitalizace (tab. 1).

Významným, v převaze mikroskopickým zjištěním byla přítomnost drobných slizničních polypů, zatím co makroskopicky byly polypózní změny zaznamenané pouze 14×, počínaje již prvním dnem aplikace. Polypozní projevy byly takto zjištěné celkem 29×, tj. v 70 % (tab.1).

Pro další hodnocení jsme polypy zařadili do dvou typů. Polypy starého data s fibrózním stromatem (PF) a polypy nově vzniklé – recentní (PR). Recentní polypy (obr. 2, 3) se vesměs vyznačují edémem, hyperémií, krvácením, angiektazií a výraznějším výskytem reaktivních buněk vaziva (RB).

Při histologickém vyšetření jsme věnovali pozornost zejména kvalitě polypů a dále reaktivním buněčným změnám ve vazivu, potažmo ve stromatu polypů. Kromě základního barvení HE jsme cíleně u 25 měchýřů (10 z kontrolní skupiny a 15 z testovaného souboru) použili též monochromatické barvení 1% vodným roztokem kresylové violeti k ozřejmení žírných buněk (ŽB). U pěti případů testované skupiny jsme dále provedli orientační imunohistochemické vyšetření k ověření příslušnosti RB, zaměřené na průkaz vimentinu, hladkosvalového actinu, desminu a antigenu CD 34. Semikvantitativní výčet RB, ŽB a eozinofilních leukocytů (EO) jsme značili počtem křížků: disperzní +, fokální ++, kontinuální +++.

Výsledky

V kontrolní skupině jsme PF nalezli jednou. PF se však vyskytovaly i v ostatních, testovaných skupinách, většinou společně s PR. PR byly přítomné již v prvých dvou dnech po zavedení katétru. Celkem jsme PR nalezli ve 29 měchýřích, tj. v 70%, kromě dalších, spontánních změn (tab. 1).

Dvanáctkrát, tj. v 29 %, jsme též pozorovali slizniční defekt, buď povahy dekubitu, nebo jemné lacerace na povrchu některého z polypů. Zatím co difuzní slizniční infiltraci polymorfonukleárními leukocyty jsme běžně neviděli, k jejich nakupení docházelo zejména ve spodině slizničních defektů. Angiektazie, neokapilarizace, hyperémie a krvácení byly přítomny ve všech měchýřích i tam, kde jsme se s polypy nesetkali. Některé publikace zmiňují též změny v urotelu, při dlouhodobém použití PK (2, 4). V souboru jsme jen jednou v epitelu nalezli reaktivní změny spolu s výskytem jemných kolekcí leukocytů, a to po dvacetidenní aplikaci.

Nápadná byla přítomnost reaktivně změněných buněk vaziva, zejména ve stromatu PR nebo ve spodině slizničních defektů, ale i mimo tyto léze. Šlo zpravidla o vícejaderné zvětšené buňky, buď protáhlé s řazením jader za sebou, nebo cípaté či polygonální, s převahou cytoplazmy nad jádrem. Tyto buňky měly někdy i bizarní tvar a velká jádra, některá v mitóze (obr. 4). Elementy vykazovaly pozitivní reakci při průkazu vimentinu, a dávaly až na výjimky negativní reakci při průkazu hladkosvalového aktinu. Negativně reagovaly kromě desminu též s protilátkou anti-CD 34. Klasifikujeme je jako fibroblasty a jen okrajově jako myofibroblasty. RB jsou rovněž přítomné u 8 případů kontrolní skupiny (tab. 2). Prvé dva dny se výskyt RB neliší od kontrol. K jejich zmnožení dochází od třetího dne aplikace PK, avšak dosti nerovnoměrně (tab. 2).

Zajímavá je účast eozinofilních leukocytů (EO). Ty se v prvých dvou dnech aplikace katétru stejně jako v kontrolní skupině nevyskytují. EO jsou přítomné teprve od třetího dne aplikace a později, avšak intenzita jejich výskytu je jen částečně srovnatelná s hustotou RB (tab. 2). EO jsme jednou nalezli též celé mohutnosti stěny měchýře.

Někteří autoři v jiných spojitostech uvádějí pozitivní vztah ŽB k stromálním RB. Podle nich by ŽB mohly působit stimulačně na vznik RB (5). Zmíněnou zkušenost jsme se pokusili ověřit v našem problému. Vybrali jsme 15 měchýřů z období 3–30 dnů aplikace a zkoumali zastoupení ŽB ve srovnání též s kontrolní skupinou. Zjistili jsme, že intenzita výskytu ŽB v řezech je pouze do jisté míry srovnatelná s počtem RB, což platí o všech 25 hodnocených vzorcích (tab. 3).

Diskuze

Patologické změny pozorované v měchýři po zavedení PK byly souhrnně označeny podle nápadného znaku, kterým jsou polypózní slizniční výrůstky, většinou zjišťované mikroskopicky a v menším rozsahu i makroskopicky jako polypózní cystitis, Rozvoj PC údajně vrcholí ve třetím měsíci trvání aplikace (4). Po vyjmutí katétru patologické změny ve sliznici měchýře včetně PC postupně ustupují (6). Stupeň podráždění sliznice měchýře nezávisí na druhu materiálu, ze kterého je PK zhotoven (3). PC se nicméně může vyskytnout i spontánně (7). To jsme zjistili u 89leté ženy z kontrolní skupiny. U ní jsme nalezli jen PF, jejichž vznik přičítáme současné CHC. Při této příležitosti upozorňujeme na možnou záměnu PF za drobné slizniční řasy.

Polypózní formace při PC ve vztahu k PK mají vesměs mikroskopickou velikost, makroskopicky jsme přítomnost polypů zaznamenali jen 14×.

Ačkoliv bakteriální infekce je při permanentní katetrizaci obávanou komplikací, v našem souboru jsme se s projevy akutní cystitidy nesetkali. Jinou nepříznivou okolností je vznik dekubitálního vředu v místě, kde PK naléhá na stěnu měchýře, což je většinou na zadní stěně. Výjimečně tak může dojít i k perforaci (8). Slizniční defekt bez další komplikace jsme zaznamenali v souboru 12× (29 %).

Hematurie popisovaná v diskutovaných souvislostech (3), je ve vztahu ke krvácení do PR i do slizničního stromatu v místech bez polypózních struktur. Též PF představují místo snížené rezistence a při poranění katétrem mohou krvácet.

Při hodnocení časové souslednosti jsme zjistili, že k tvorbě polypů dochází již v prvých dvou dnech po aplikaci PK. V této souvislosti je třeba dále zmínit souběžný výskyt PR a PF v některých případech (tab. 1). Domníváme se, že již po 14 dnech aplikace PK v některých PR může již dojít k procesu kolagenizace stromatu, a tím i k transformaci v PF. Nezamítáme též představu, že spontánní přítomnost chronického zánětu by mohla usnadnit vznik PR.

Z klinického pohledu může dojít k záměně polypu za pravý nádor s následnou biopsií (7).

Pozornost jsme dále věnovali přítomným RB ve sliznici a v submukóze, jejichž přítomnost byla již dříve v písemnictví zmíněna (9). Šlo buď o buňky s jedním až puchýřkovitým jádrem, nebo o vícejaderné buňky protáhlého nebo nepravidelného tvaru, jen zcela ojediněle v mitóze. Ve vybrané skupině podrobené imunohistochemickému vyšetření jsme v těchto buňkách prokázali přítomnost vimentinu a jen ojediněle aktinu. Převažují tudíž reaktivované fibroblasty, což odpovídá zkušenostem z jiných lokalit (5, 10, 11). RB se běžně vyskytovaly též v kontrolní skupině. Kvantitativní zastoupení RB v delších časových vazbách se případ od případu liší a jen v omezeném sledu dochází k jejich zmnožení v souvislosti s časovým posunem (tab. 2). Jejich výskyt dáváme mimo jiné i do vztahu s dynamikou měchýře, s CHC, či se zvýšenou zátěží při BHP (tab. 2). Nárůst jejich počtu v případech zavedení PK souvisí s iritací sliznice jeho zakončením. U neklidného nemocného může tento mechanický moment vést ke značnému stupni dráždění, a tak k rozvoji výrazných změn již první den po zavedení PK.

Zmnožení RB v jiných souvislostech se zmiňuje ve vztahu k nárůstu počtu ŽB, které údajně mohou buňky vaziva stimulovat (11). U 15 vybraných případů jsme však nedošli k jednoznačnému závěru. Výsledky byly často protichůdné (tab. 3).

Zmnožení EO ve sliznici a v podslizničním vazivu v souvislosti s PK se považuje za hyperergickou rekci na materiál katétru (12). Dle našeho soudu by mohlo jít též o hojivou reakci. Ke zmnožení EO docházelo již po třech dnech aplikace PK. Jejich počet částečně narůstá s pokračujícím časem, ale ne ve všech případech. Pokud jde o souběh EO s RB, nelze stanovit jednoznačný závěr (tab. 2).

Závěr

PC se vyvíjí již v prvých dnech po zavedení PK. PR považujeme za zánětlivou lézi z mechanických příčin. RB, které se ve sliznici a v submukóze měchýře i normálně vyskytují, měly převážně povahu fibroblastů a jejich počet se do určité míry zvýšil v závislosti na době trvání PK. K většímu nakupení RB dochází v místech polypů či slizničních defektů. Jejich přítomnost může být ovlivněna též spontánně chronickým zánětem nebo BHP u mužů.

Přítomnost EO jsme zaznamenávali až od třetího dne po zavedení PK. Nepodařilo se nám vysledovat žádnou závislost mezi počtem RB a EO. Stejně nemůžeme v našem souboru stanovit jistou vazbu mezi RB a ŽB.

Zkratky

CHC – chronická cystitis

BHP – benigní hyperplazie prostaty

EO – eozinofilní leukocyty

PC – polypózní cystitis

PF – polyp fibrózní

PK – Foleyův permanentní katétr

PR – polyp recentní

RB – reaktivní buňky

ŽB – žírné buňky

MUDr. Ladislav Peychl, CSc.

Oblastní nemocnice Kolín, a.s.

Žižkova 146, 280 20 Kolín 3

e-mail: ladislav.peychl@raz-dva.cz