Metabolický syndrom a kožní onemocnění

Kožní projevy byly zatím popisovány jen u některých složek metabolického syndromu, např. u obezity, diabetu či syndromu polycystických ovarií. V poslední době byly zachyceny vztahy kožních onemocnění i k metabolickému syndromu jako celku. Tyto vztahy jsou nejvíce vyjádřeny u psoriázy, která má k metabolickému syndromu pravděpodobně vztahy patogenické. Ještě důležitější je však i skutečnost, že režimová opatření mohou mít společný pozitivní efekt na metabolický syndrom i psoriázu, a současně platí, že některé léky mohou ovlivňovat projevy obou onemocnění.

Klíčová slova:
diabetes mellitus, obezita, kůže, psoriáza, režimová léčba, farmakoterapie.

Ve dnech, kdy vychází letošní 6. číslo Časopisu lékařů českých, je to právě 20. let od doby, kdy byl proprvé použit pojem metabolický syndrom. Toto označení použil poprvé profesor Gerald Reaven v tzv. Bantingově přednášce na Americkém diabetologickém kongresu v roce 1988. Od té doby je toto onemocnění zkoumáno v celém světě a v posledních letech bylo i nově přesnějí definováno v definicích NTP III či EASD a IDF (podrobně v 1, 2).

U metabolického syndromu bylo dnes popsáno kolem 200 různých dílčích odchylek. Při systémovém (patofyziologickém) pohledu je lze rozdělit na následujících 8 okruhů:

• glykoregulační poruchy reprezentované zejména diabetes mellitus 2. typu;
• esenciální hypertenze, vyšší sympatikotonie a odchylky s ní spojené;
• antropometrické změny – obezita, kumulace viscerálního tuku a tzv. fetální malnutrice neboli porucha růstu plodu (nazývaná též small baby syndrom nebo Barkerův syndrom), časný obrat BMI v dětství (BMI rebound) a vzestup hmotnosti zejména v dospělosti;
• typická dyslipoproteinémie spojená s metabolickým syndromem;
• koagulační odchylky – typický prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy a systémovým zánětem;
• hormonální odchylky např. mírný hyperkortisolismus, u mužů nižší testosteron, u žen syndrom polycystických ovárií a vyšší výskyt hormonálně dependentních nádorů, hyperestrinismus;
• psychické změny – určitá závislost na jídle, častější výskyt deprese a schizofrenie, stres;
• morfologické změny orgánové – steatóza svalová a jaterní, výskyt některých nádorů, sarkopenie.

Je zajímavé, že v žádné starší (3, 4) či novější (1, 5, 6) monografii o metabolickém syndromu nejsou zmínky o vztahu k onemocněním kůže. Existují jen poměrně izolované popisy vztahu kožních projevů k obezitě, diabetu a dyslipidémiím (7, 8). Rozsáhlý počet článků věnovaný kožním projevům metabolického syndromu a zejména vztahům k psoriáze byl publikován až v posledních letech a jde tedy o fenomén zcela nově zachycený.

Složky metabolického syndromu a kožní onemocnění

Onemocnění s typickými kožními projevy je ze složek metabolického syndromu především diabetes mellitus 2. typu. Těmto projevům jsou věnovány i samostatné monografie (8). Ke kožním projevům diabetu patří např. mykózy a jiné kožní infekce, projevy syndromu diabetické nohy a další projevy. Zajímavým jevem popsaným u diabetu je i autofosforylace kůže, která bývá dávána do souvislosti s glykací (9). K obezitě patří intretrigionózní záněty a další onemocnění převislých laloků kůže. Nedávno byl překvapivě popsán vztah melanomu k nízké hladině hormonu tukové tkáně adiponektinu (10). K dyslipidémiím patří především xantomatóza. Týká se však vzácně dyslipidémie metabolického syndromu a spíše provází dyslipidémii typu II a III. Také hypolipidemika – jak statiny, tak fibráty – mohou mít vedlejší účinky kožní (11). Jen hypertenze nemá kromě možných alergií na antihypertenziva typické kožní projevy.

Metabolický syndrom jako celek a kožní onemocnění

Každý nemocný s metabolickým syndromem je biologicky na první pohled starší. Má tedy určitě rychlejší stárnutí kůže. Pravděpodobně dochází k určitým změnám vaziva, u diabetu pak zřejmě i v důsledku glykace tkání. Nemocní jsou často vyšetřování laserovou flowmetrií a je nepochybné, že také změny prokrvení kůže jsou běžné již v časných fázích metabolického syndromu např. u hypertoniků či obézních (12). Rovněž neuropatie senzorických kožních nervů je přítomna již v časných fázích rozvoje metabolického syndromu (13)

Metabolický syndrom provází obvykle již velmi časně inzulínorezistence. Jedním z jejích vzácných projevů může být tzv. acanthosis nigricans. Ta provází často obezitu a je pokládána mimo jiné za prediktivní faktor pro vznik diabetu (14). Při současné epidemii obezitu a diabetu 2. typu je používán například v amerických školách pro orientační skrínink rizika diabetu 2. typu u dětí a dospívajících. Jde o typické hyperpigmentační projevy, zejména na krku, v axilách a tříslech. Acanthosis nigricans je zjišťována nikoli zcela vzácně i v našich diabetologických a obezitologických ordinacích.

Syndrom polycystických ovárií je pokládán za podmnožinu metabolického syndromu. Projevuje se často i typicky na kůži, např. hirsutismem a právě zmíněnou acanthosis nigricans. Symptom je v diabetologické a internistické literatuře označován jako acanthosis nigricans. Dermatologové užívají pojem pseudoacanthosis nigricans a pojem acanthosis nigricans vyhrazují pro paraneoplastický projev vzácně přítomný u některých nádorů.

V patogenezi metabolického syndromu hrají pravděpodobně významnou roli i tzv. metabolické receptory PPARalfa, beta i gama (14). Jsou ovlivňovány jak léky, tak i dietními lipidy, které se mohou uplatňovat cestou nutrigenomických vlivů (podrobně v 15). Zejména ovlivnění PPARbeta má mnoho kožních projevů a léky ovlivňující tento podtyp receptorů mají v dermatologii obrovskou perspektivu (16).

Zcela jistě však platí, že metabolický syndrom má největší vztahy k psoriáze popsané v posledních letech. Často jsou tyto projevy uváděny i pod názvem komorbidity psoriázy (17). Je zajímavé, že tato problematika je rozvíjena zejména v dermatologických časopisech a nepronikla zatím mnoho do časopisů internistických.

Metabolický syndrom a psoriáza

I v dermatologické literatuře došlo k popisu těchto vztahů až v posledních letech. Nejzajímavější články sledující výskyt složek metabolického syndromu u psoriázy:

Gisondi (18) zjistil 1,65x vyšší pravděpodobnost existence metabolického syndromu u hospitalizovaných s psoriázou vůči jiným kožním chorobám. U pacientů s psoriázou byla vyšší triglyceridémie, abdominální obezita, ale diabetes mellitus, hypertenze a hladina HDL cholesterolu neměly k psoriáze vztah. Asociace mezi psoriázou a metabolickým syndromem nesouvisela s kouřením, ač pacienti s psoriázou kouřili častěji. Nebyla zde žádná souvislost mezi závažností psoriázy a metabolickým syndromem.

Cohen (19) na souboru více než 60 000 osob zjistil rozdíl ve výskytu složek metabolického syndromu u pacientů s psoriázou a bez ní (tab. 1).

Neimann (20) vyšetřil více než 130 000 osob s psoriázou. Pacienti s lehčí formou psoriázy měli signifikantně vyšší riziko: 1,13× pro diabetes, 1,03× pro hypertenzi, 1,16× pro dyslipidémii, 1,27× pro obezitu a 1,31× pro kouření než kontroly. Pacienti s těžší formou psoriázy měli signifikantně vyšší riziko 1,62× pro diabetes, 1,79× pro obezitu a 1,31× pro kouření než kontroly. Prevalence obezity a diabetu zde signifikantně stoupala s tíží psoriázy.

Sommer (21) zjistil ještě výrazně častější výskyt složek metabolického syndromu u psoriázy: diabetes mellitus 2. typu 2,48× častější, hypertenze 3,27×, hyperlipidémie 2,09× a ICHS 1,95× a metabolický syndrom jako celek dokonce 5,29×. Pacienti s psoriázou byli 2,96× častěji kuřáky a 3,33× častěji pili alkohol.

Prostředím indukovaný metabolický syndrom a vlivy prostředí u psoriázy

Metabolický syndrom se typicky vyskytuje v rodinách, kde se vyskytla hypertenze, obezita či diabetes mellitus. Žádné typické geny však nebyly zatím nalezeny.

Naopak k typickým vlivům prostředí vyvolávajícím metabolický syndrom patří: kouření, snížení fyzické aktivity, přejídání a prožívání stresu (podrobně v 10). Podobně stres, požívání alkoholu, kouření a obezita jsou popisovány u psoriázy (17, 22, 23). Jejich odstranění je u psoriázy doporučováno, ale jen ojediněle (22). Doporučuje se zvýšení fyzické aktivity, které je nejvýznamnějším opatřením u metabolického syndromu a mohlo by být významné i u psoriázy. To může být ovlivněno nemožností cvičit u těžších forem psoriázy s psoriatickou atropatií. Dietní faktory jsou u psoriázy zkoumány řadu let včetně vztahů k celiakální sprue, mastným kyselinám a vitaminům (23). Dietologie v dermatologii není dnes zde ani u většiny dalších kožních onemocnění založena na důkazech (15).

Léky, metabolický syndrom a psoriáza

Mnoho léků dokáže metabolický syndrom vyvolávat typicky. Patří sem například kortikoidy, psychofarmaka, část antidepresiv, vyšší dávky diuretik a betalytik (2, 24). Naopak řada léků může komplexně působit na více složek metabolického syndromu, například některá antidiabetika či antihypertenziva (2). Mnoho léků podávaných u metabolického syndromu může zhoršovat projevy psoriázy, např. beta blokátory, inhibitory ACE a diuretika (17).

Pozitivní efekt na psoriázu mohou však mít již dnes používané PPARgama senzitizéry (25).

Z antipsoriatik pak etanercept (inhibitor NF-alfa) výrazně zlepšuje inzulinovou senzitivitu a působí na projevy metabolického syndromu pozitivně (26).

Psoriáza a obezita

Moderní pohled na obezitu se mění: Zůstává pohled systémový, ale přibývá pohled lokální. Systémový zánět provázený vzestupem TNF-alfa a interleukinu 6, který patří rovněž mezi hormony tukové tkáně (adipokiny v širším smyslu – je produkován i jinde), je podobný u obezity i psoriázy (5, 18).

Mnoho tukových buněk v orgánech a tkáních má lokální úlohu (5). Jde tedy o projevy jakési „obezity jednotlivých orgánů“. Významná je například úloha periadventiciálního tuku v aterogenezi, tuku jater v komplikacích steatózy jaterní, tuku očnice v endokrinní orbitopatii i například tuku nadledviny v stimulaci nadledvin. Je možné, že podobný vliv mají i tukové buňky v podkoží. Adipokinů jsou dnes popsány desítky. Minimálně platí, že leptin a jemu příbuzné látky jsou důležité v obranyschopnosti a stimulaci imunity a naopak adiponektin je hormon imunosupresivní. Výkyvy hmotnosti měnící sekreci tukových buněk tak mohou mít dopad na systémová onemocnění (5), k nimž psoriáza v určitém smyslu patří. Například je velmi zajímavá existence několika kazuistik o remisi psoriázy po bariatrických operacích pro obezitu (např. 27).

Vztahy psoriázy k obezitě popsala nejlépe studie vycházející z materiálu tzv. Nurses Health Study (28). Bylo sledováno přes 78 000 žen po dobu 14 let. Během tohoto období vzniklo téměř 900 případů psoriázy. Riziko bylo vztaženo k BMI 21–23 (tab. 2).

Trend vyššího výskytu psoriázy byl signifikantní (p<0,001) i pro vzestup hmotnosti od 18 let, vyšší obvod pasu, vyšší obvod boků i pro poměr pas/boky.

Závěr

Kožní onemocnění provázejí metabolický syndrom nepochybně celých 20 let jeho existence. Jen jim byla věnována malá pozornost. V praxi je tedy důležité kůži u těchto pacientů vyšetřovat. Z popsaných vztahů jsou nejvýznamnější vztahy metabolického syndromu k psoriáze.

Psoriáza a metabolický syndrom mají mnoho společného; nejde pravděpodobně o náhodnou asociaci. Co mají tedy obě onemocnění společné:

1. Určitě výskyt, ale je zajímavé, jak dlouho trvalo, než to bylo exaktně potvrzeno.
2. Společný přístup k prevenci onemocnění (omezení kouření, alkoholu, snížení hmotnosti, odstranění stresu a snad i zvýšení fyzické aktivity).
3. Možnost, že farmakoterapie jednoho onemocnění ovlivní onemocnění druhé, což je třeba mít na paměti při negativním účinku a využívat při efektu pozitivním.
4. Málo je prozkoumána příčina vzájemné vazby obou nemocí, snad je to systémový zánět. Metabolický syndrom je ale zkoumán 20 let a příčinu asociace jeho složek také neznáme. Výzkum vztahu metabolického syndromu a psoriázy je krátký, ale situace je stejná. Víme, že vazba je častější a nevíme proč. Je to tedy i zajímavé pole pro internistický i dermatologický výzkum.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2

fax: +420 224 919 780, e-mail: stepan.svacina@lf1.cuni.cz