Hypokalémie u suicidálního pokusu dospívající dívky

Při akutní intoxikaci theofylinem se může vyskytnout hypokalémie, hyperglykémie a další metabolické poruchy. Tyto odchylky jsou přisuzovány nadbytku katecholaminů s intracelulárním přesunem draselných iontů a katecholaminy stimulovanou glukoneogenezí. V tomto sdělení popisujeme případ dívky, u které se při suicidálním pokusu při orálním předávkování theofylinem vyvinuly vážné metabolické poruchy s klinicky významnou toxickou odpovědí. Při koncentraci theofylinu 68 mg/l byla evidentní těžká hypokalémie (až 1,8 mmol/l). Nejvyšší naměřená hodnota plazmatické glukózy byla 10,2 mmol/l. Navzdory poklesu hladiny léku byla kreatinkináza (CK) několik hodin po otravě významně zvýšená (8,60 μkat/l), při současném zvýšení sérového myoglobinu na 74,8 μg/l. Pomocí elektrokardiogramu (EKG) byla potvrzena ventrikulární arytmie s výraznými extrasystolami. Po 48 hodinách léčby a intenzivní péče klesla hladina theofylinu (21,1 mg/l) těsně nad terapeutické rozmezí, ale relativní hypokalémie přetrvávala, navzdory suplementaci draselnými ionty, dokonce i poté, kdy hladina theofylinu již byla pod detekční mezí. Velmi důležitými opatřeními jsou: včasná gastrointestinální dekontaminace, stanovení sérových hladin léku v odpovídajících intervalech, elektrokardiografické vyšetření a následná léčba arytmií, podpůrná léčba zahrnující vyrovnávání metabolických poruch, následné stanovení sérových elektrolytů, především draselných iontů a současné stanovení kreatinkinázy, myoglobinu a dalších analytů, dokonce i po významném snížení hladiny theofylinu.

Klíčová slova:
hypokalémie, předávkování theofylinem, akutní intoxikace.

Popis případu

• V suicidálním pokusu údajně pozřela 17letá studentka zdravotní školy neznámé množství theofylinových tablet 250 mg/tabletu přípravku Afonilum, pravděpodobně s prodlouženým uvolňováním.
• Přibližně 30 minut po požití přípravku údajně došlo k samovolnému zvracení. Asi o 3 hodiny později byla přijata na pohotovost s nauzeou, zvracením a zjevným bušením srdce.
• Při přijetí: váha = 55 kg, výška = 170 cm, tělesná teplota = 36,5 °C, dechová frekvence = 16/min, tepová frekvence = 88/min, krevní tlak = 116/50 mm Hg, afebrilní, při vědomí, ostatní fyzikální nález byl fyziologický.
• Statimový rozbor séra ukázal závažnou hypokalémii (1,91 … 1,86 mmol/l), mírnou hyponatrémii (133 mmol/l), hyperglykémii a metabolickou alkalózu. Hladina theofylinu byla 44 mg/l a drogový skrínink byl negativní.
• Na EKG se objevilo několik ventrikulárních extrasystol, prodloužení QTC intervalu vedlo k přijetí na pediatrickou kliniku.
• S hladinou theofylinu 68 mg/l bylo v důsledku rozvíjejícího se rizika život ohrožující arytmie nutné přeložení na pediatrickou jednotku intenzivní péče (JIP). Z důvodu hyperventilace a laboratorně pozorovaných známek metabolické alkalózy byla zahájena řízená ventilace.

Průběh a terapie

• Parenterální suplementace draselnými ionty 4 až 5 mmol/kg/den a monitorování vitálních funkcí
• Navzdory suplementaci byla zaznamenána poměrně závažná hypokalémie a byla předepsána orální suplementece draselnými ionty při sledování na standardním lůžku dětské kliniky.
• Klinické zlepšení bylo pozorováno za 24 hodin po požití, kdy byla pacientka celkově stablizovaná.
• Uzdravení, s hladinou draselných iontů stále pod hranicí normy 3,1 mmol/l, bylo dosaženo asi za 72 hodin po hospitalizaci.
• Při kontrole stabilizovaná, ale laboratorní nálezy stále ukazují tendenci k metabolické alkalóze a hypokalémii, navzdory pokračování v orální suplementaci draselnými ionty.
• Pacientka byla propuštěna v dobrém zdravotním stavu, až na přetrvávající hypokalémii vyžadující stálou suplementaci draselnými ionty ve formě KCl 3× 1 tbl a další ambulantní sledování.

Diskuze

Theofylin se běžně používá k léčbě bronchospastických plicních onemocnění. Z prácí mnoha autorů (1–4) jsou velmi dobře známy nežádoucí účinky běžných chronických dávek a akutní intoxikace při předávkování nebo úmyslném zneužití.

Nicméně zneužití theofylinu mladistvými jako suicidálního prostředku je ojedinělé. Přestože jsou projevy intoxikace individuální (5–7), při akutní intoxikaci theofylinem byl popsán výskyt hypokalémie, hyperglykémie a poruch dalších parametrů homeostázy (8, 9). Tyto poruchy vnitřního prostředí jsou přisuzovány nadbytku katecholaminů s intracelulárním přesunem draselných iontů a katecholaminy stimulovanou glukoneogenezí. Hypokalémie může předpovědět závažnou toxicitu dříve než sérové koncentrace theofylinu dosáhnou vrcholu. V řadě případů intoxikace theofylinem jak u dětí, tak i u dospělých, byla velmi často popisována závažná srdeční arytmie (10, 11). U dospělých s akutní otravou theofylinem byla popsána arytmie při koncentracích vyšších než 100 mg/l. Avšak toxicita u dětí byla prokázána při mnohem nižších koncentracích (12). V našem případě byla arytmie (obr. 3a) evidentně v souvislosti s těžkou hypokalémií a vrcholem hladiny theofylinu (obr. 1). Po zvládnutí akutního stavu se EKG křivka normalizovala (obr. 3b).

Dále byly pozorovány tendence k metabolické alkalóze a nízké osmolalitě séra (tab. 1, obr. 2), ale tyto se brzy normalizovaly. Fakt, že hladina theofylinu u pacientky postupně narůstala až k trojnásobku horní meze terapeutického rozmezí, ukazuje na větší nebezpečí lékové formy s postupným uvolňováním “sustained-release“, u které byly popsány i fatální následky (13). Jako důsledek předávkování theofylinem bylo také popsáno rhabdomyolýzou vyvolané selhání ledvin (14–16). Z tohoto pohledu může zvýšení CK a myoglobinu ukazovat na rhabdomyolýzu vyvolanou intoxikací theofylinem. V popisovaném případu byly hladiny CK a myoglobinu zjevně abnormální (kreatinkináza 3,66…8,22 …8,60 μkat/l při laboratorním referenčním rozmezí vztaženém k věku a pohlaví = 0,41–2,85 μkat/l a tomu odpovídající hodnoty myoglobinu 74,8…65,9…62,7 μg/l při laboratorním referenčním rozmezí vztaženém k věku a pohlaví = 7,2–36,7 μg/l), ale renální funkce nebyly postiženy. Ať byla příčina zvýšení koncentrace CK a myoglobinu jakákoliv, s klesající hladinou theofylinu došlo postupně k normalizaci jejich hladin.

Z dalších neobjasněných důvodů zůstala hladina draselných iontů překvapivě chronicky pod normálem, navzdory pokračující suplementaci. Je možné, že tímto incidentem byla odhalena již dříve existující renální tubulopatie se ztrátami draselných iontů, což je potřeba dále sledovat. V akutní fázi intoxikace theofylinem, může být hypokalémie akcentována cestou působení přes indukci katecholaminu (17). Příčiny chronické hypokalémie mohou být různé včetně močové ztráty na základě tubulopatie. V tomto případě je přetrvávající hypokalémie, dosud neznámé etiologie, zjištěná při předávkování theofylinem, důvodem pro dispenzarizaci. Po vyloučení abúzu laxativ a diuretik a současné suplementaci draselnými ionty, nebyla močová ztráta draselných iontů dostatečně prokázaná. I přesto lze u provedeného 10hodinového sběru moči, 10 měsíců po incidentu, pozorovat enormní močové ztráty draselných iontů s hodnotou 134,4 mmol/24 hodin (referenční rozmezí: 35–80 mmol/24 hodin) při snížené hladině draselných iontů v séru (3,2 mmol/l). Z hlediska diferenciální diagnostiky by se mohlo jednat o vzácné syndromy – např. Gittelmanův, Bartrův, Liddlův a podobně, avšak je předmětem dálšího vyšetření včetně koncentrační schopnosti ledvin adiuretinovým testem, případně genetickým rozborem.

Závěry

V případě intoxikace theofylinem je nezbytná časná gastrintestinální dekontaminace, opakované stanovení sérových hladin theofylinu, elektrokardiografické vyšetření, dále intenzivní péče zahrnující vyrovnávání metabolických poruch. Mezi velmi důležitá opatření patří další sledování hodnot sérových elektrolytů, obzvláště draselných iontů a dále CK, souběžně s hodnocením hladiny myoglobinu, dokonce i po významném snížení hladiny theofylinu a klinickém zlepšení.

Autoři děkují MUDr. Barboře Obermannové z pediatrické kliniky a MUDr. Zuzaně Bezděkové z Kiniky anesteziologie a resuscitace FN Motol za poskytování důležitých klinických údajů k té to kazuistice.

MUDr. Hundie Tesfaye, Ph.D.

Ústav klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FNM

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

fax: +420 224 435 320, e-mail: hundie.tesfaye@fnmotol.cz