Analoga somatostatinu v léčbě karcinoidu

Overview

U pacienta – ročník 1960, s diagnózou maligního karcinoidu pravé plíce z roku 1981, byl v roce 2002 mimo naše pracoviště diagnostikován relaps onemocnění ve formě vzdálené disseminace. Pacientovi byla vzhledem k typu histologie (dle tehdy užívané terminologie atypický karcinoid) iniciálně indikována léčba paliativní systémovou chemoterapií, a to režimem cisplatina, etoposid. Byly aplikovány celkem 4 cykly s efektem stabilizace onemocnění. Léčba byla provázena poměrně výraznou toxicitou, po 4. cyklu s velmi protrahovaným průběhem a výraznou alterací celkového stavu. V této situaci byl pacient na žádost příbuzných přeložen ke komplexní podpůrné péči na naše pracoviště. Po intenzivní podpůrné terapii včetně pobytu na jednotce intenzivní péče došlo ke stabilizaci a následnému zlepšení stavu pacienta, přetrvávaly však intermitentní křečovité bolesti břicha a pocit břišního dyskomfortu s občasným zvracením. S ohledem na pozitivní octreoscan byla pacientovi nasazena analoga somatostatinu s velmi dobrým a dlouhodobým klinickým efektem. Došlo k vymizení příznaků onemocnění s výjimkou přetrvávající poruchy vizu (v důsledku postižení orbit) a také k výraznému zlepšení stavu pacienta, které umožnilo propuštění a v dalším průběhu plně ambulantní léčbu. Při přechodném vysazení analog somatostatinu došlo k prudkému vzestupu chromograninu A v séru provázeném nástupem symptomatologie, po nasazení analog somatostatinu příznaky vymizely a došlo také k výraznému poklesu hodnot chromograninu A. Pacient je dosud (se dvěma přestávkami již 5,5 roku) v léčbě analogy somatostatinu s velmi dobrou tolerancí a klinickým efektem – nadále nejsou při léčbě vyjádřeny příznaky onemocnění a trvá dlouhodobá stabilizace dle zobrazovacích metod. Kazuistika názorně demonstruje nutnost obezřetného přístupu k volbě léčebné strategie u pacientů s maligním karcinoidem.

Klíčová slova:
karcinoid, analoga somatostatinu, chromogranin, octreotid, lanreotid.

Anamnéza

Pacient – ročník 1960, s diagnózou maligního karcinoidu pravé plíce, přichází do Masarykova onkologického ústavu poprvé v březnu roku 2002, kdy je na žádost rodiny přeložen z jiného zdravotnického zařízení, kde byl dosud sledován a léčen. U pacienta byla diagnóza stanovena v roce 1981, kdy podstoupil plicní resekci pro lokalizovaný nález maligního karcinoidu v pravé plíci, po tříletém bezpříznakovém období následovala reoperace v roce 1984 s následnou dlouhodobou remisí onemocnění. Až v říjnu roku 2001 byla histologicky verifikována lokální recidiva onemocnění a provedenými CT, magnetickou rezonancí a očním vyšetřením zjištěna disseminace onemocnění v oblasti pravého oka, preaurikulárně, supraklavikulárně vpravo, nad levým kolenem a v podkoží levé tváře. Vzhledem k histologii (dle tehdy užívané terminologie atypický karcinoid) byla u pacienta indikována paliativní systémová chemoterapie režimem cisplatina, etoposid (1, 2). Byly aplikovány celkem 4 cykly s poměrně výraznou toxicitou, po poslední sérii podané v únoru 2002 s těžkou pancytopenií, projevy renální insuficience, výrazným zhoršením celkového stavu. Léčba byla i s ohledem na minimální efekt (dosaženo stabilizace onemocnění) ukončena, dále indikována symptomatické terapie. Pacient byl přes odeznění projevů akutní toxicity stále ve špatném celkovém stavu, unavený, s nutností opakované hospitalizace v březnu roku 2002 pro opětné zhoršení stavu provázené febriliemi, pancytopenií grade 4, celkovou slabostí omezující mobilitu pacienta, zhoršením vizu. Byla zavedena podpůrná terapie a rehabilitace, provedeným CT vyšetřením vyloučeno metastatické postižení mozku, sternální punkce neprokázala přítomnost maligních buněk. V tomto stavu byl na přání rodiny přeložen k další péči do MOÚ.

Klinický nález

Při přijetí byl pacient ve špatném celkovém stavu, performance status (PS) 3, febrilní, s projevy pancytopenie grade 4 a renální insuficiencí (3). Po komplexní intenzivní podpůrné terapii včetně pobytu na ARO došlo ke stabilizaci a následně výraznému zlepšení celkového stavu, přetrvávaly nicméně intermitentní křečovité bolesti břicha a pocit břišního dyskomfortu.

Průběh léčby

I s ohledem na pozitivitu octreoscanu a přetrvávající klinické potíže, které by při absenci průkazu organického postižení GIT mohly být v souvislosti se základní diagnózou, jsme indikovali a v dubnu 2002 zahájili terapii analogy somatostatinu (3), iniciálně preparát lanreotid v dávce 30 mg i.m.1× za 14 dní. U pacienta došlo k promptnímu zlepšení celkového stavu a vymizení příznaků ze strany GIT, poměrně záhy mohl být propuštěn do ambulantní péče. V prosinci 2002 byla změněna terapie na octreotid 20 mg i.m. 1× za 28 dní, což umožnilo méně časté návštěvy na onkologické ambulanci při dlouhodobě stabilizovaném stavu. Pacient byl léčen až do února 2004, po celou dobu byl bez potíží, ve velmi dobrém celkovém stavu (PS 0), bez progrese onemocnění i dle zobrazovacích metod (opakovaně stacionární octreoscan) (obr. 1) a dynamiky chromograninu A, která byla pravidelně monitorována od ledna roku 2003 (4). Po domluvě s pacientem byla léčba octreotidem přerušena, pacient byl dále sledován za pravidelných ambulantních kontrol. Po vysazení léčby došlo opět k návratu atak křečovitých bolestí břicha imitujících až náhlou příhodu břišní, tyto symptomy byly navíc provázeny výrazně vzestupnou dynamikou chromograninu A (graf 1). Proto byla v listopadu 2004 znovu nasazena analoga somatostatinu, tentokrát lanreotid v dávce 60 mgi.m.1× za 28 dní. Po znovunasazení léčby vymizely klinické potíže a poklesla hladina chromograninu A v séru (graf 1), léčba však byla provázena mírnou bolestí břicha a průjmem vždy jeden den po aplikaci lanreotidu. Proto byla v dubnu 2006 po domluvě s pacientem léčba opět přerušena, což bylo ovšem vzápětí provázeno návratem atak kolikovitých bolestí břicha a vzestupnou dynamikou chromograninu A v séru, navíc se přidružilo i zhoršení zraku při metastatickém postižení verifikovaném opakovaným očním vyšetřením. V prosinci 2006 byla proto zpět nasazena analoga somatostatinu, konkrétně octreotid, kterým je pacient léčen dosud s velmi dobrým efektem (vymizení klinických potíží, pokles a následná stabilizace chromograninu A (graf 2, absence progrese onemocnění i dle zobrazovacích metod) a tolerancí (léčba není provázena žádnými vedlejšími účinky).

Závěr

Na této kazuistice lze názorně demonstrovat nutnost obezřetnosti při volbě optimální léčebné strategie u pacientů s diagnózou maligního karcinoidu. Při dosud indolentním průběhu byla iniciálně zvolena poměrně velmi agresivní chemoterapie, která nejenže znamenala pro nemocného zhoršení kvality života, ale navíc byla po poslední aplikaci provázena závažnými, život ohrožujícími komplikacemi. Naopak lze jasně demonstrovat velmi dobrý a dlouhodobý efekt analog somatostatinu, který navíc v tomto konkrétním případě koresponduje s dynamikou choromograninu A.

Zkratky

GIT – gastrointestinální trakt

MOÚ – Masarykův onkologický ústav

PS – performance status

Podpořeno výzkumným záměrem MZ0MOU2005.

MUDr. Markéta Bednaříková

Klinika komplexní onkologické péče

Žlutý kopec 7, 656 53 Brno

fax: +420 543 132 455, e-mail: galovam@centrum.cz