Kawasakiho choroba a její oční příznaky

V článku, jenž popisuje jednu z vyskytujících se vaskulitid u dětí, se zabýváme kromě popisu základních projevů důsledněji jedním z hlavních kritérií, které představují oční příznaky.

K objasnění onemocnění stačí mnohdy klinický popis, který dále upřesňuje laboratorní a přístrojová technika. Znalost typických symptomů nemoci v mnohém usnadňuje a urychluje její určení, často jsou již makroskopicky zjistitelné. V případě diferenciálně diagnostické rozvahy febrilií může být úvaha tak široká, že svádí k mylným diagnózám a následně zbytečnému terapeutickému prodlení tam, kde mohou být i fatální důsledky. U Kawasakiho choroby bývá bilaterální injekce bulbární spojivky první známkou objektivizace, následně je častá akutní bilaterální iridocyklitida s pozdějším rozvojem a delším trváním. Otázka „červeného“ oka a febrilií nás tedy může směrovat k výše zmiňované velmi závažné diagnóze, která je však dnes dobře léčitelná a podchytitelná s důrazem kladeným na časový faktor.

Klíčová slova:
Kawasakiho choroba, bulbární spojivka, iridocyklitida.

Kawasakiho nemoc, rovněž známá jako mukokutánní lymfonodózní syndrom, akutní febrilní vaskulitida u dětí, je jednou z primárních vaskulitid, které charakterizuje nekrotický zánět cév, jehož důsledkem je porucha prokrvení specifické oblasti (1).

V daném případě se jedná o postižení malých mukoelastických cév, autoprotilátek proti lysozomálním enzymům neutrofilů (ANCA) negativní. Byla popsána roku 1967 Tomisaku Kawasaki v Japonsku (zatím cca 170 tisíc případů), výskyt je častější u chlapců 1,6:1 (2). Intervaly zvýšeného výskytu jsou po 2–3 letech. Na našem pracovišti jsme léčili od roku 2003 do roku 2007 9 případů Kawasakiho choroby, z čehož u 8 dětí bylo zjevné postižení očí.

Z klinických kritérií jsou typická (3):

1. febrilie trvající zpravidla déle než 5 dnů,
2. alespoň 4 z 5 následujících znaků – oboustranná konjunktivitida, slizniční změny nosohltanu či dutiny ústní, erytém či edém plosek dlaní a nohou, periungvální deskvamace, polymorfní exantém,
3. krční lymfadenopatie,
4. vyloučení ostatních příčin klinických příznaků.

Nejtypičtějším příznakem je horečka (myšleno nad 38 °C), která trvá v průměru 11 dnů. Následně se objevuje kožní rash (vyrážka) – zejména na trupu, bilaterální injekce bulbární spojivky, z orofaryngeální manifestace je nejčastější erytém a popraskání rtů, malinový jazyk s hypertrofií papil. Cervikální lymfadenopatie se vyskytuje u 50–80 % nemocných.

Jako příčina se uvádí buď infekční agens, nebo imunní reakce.

Klinický průběh lze rozdělit na 3 fáze:

1. akutní febrilní – první tři dny horečka s postupným rozvojem základních diagnostických kritérií, následný 7.–14. den se může objevit aseptická meningitida, průjem, hepatální dysfunkce, artritida;
2. subakutní – 10.–25. den s trombocytózou, deskvamacemi, artritidou, myokardiální dysfunkcí;
3. rekonvalescence trvající 6–8 týdnů.

Závažnost onemocnění souvisí s komplikací v podobě aneuryzmat koronárních tepen (4) – vznikajících u 25 % neléčených nemocných v prvních 2–3 týdnech. Diagnóza se provádí dvourozměrnou echokardiografií. Hrozbou je obrovské aneuryzma nad 8 mm vnitřního průměru, jehož následkem může dojít k ruptuře, trombóze, stenóze či myokardiálnímu infarktu. K dalším komplikacím patří tachykardie – až u 50 % nemocných, perikarditida s malým výpotkem – je častá v akutním stadiu (5).

Rekurence onemocnění je v 1–3 % případů. Prognóza pacientů s koronárním postižením záleží na závažnosti postižení. Úmrtnost je menší než 0,1 %.

Terapie spočívá v aplikaci intravenózního imunoglobulinu – IVIG – 2 g/kg/den ve 12 hodinové infuzi a kyseliny acetylsalicylové, které snižují prevalenci koronárního postižení z 20–25 % na 2–4 %.

Konkrétně:

1. v akutní fázi 2 g/kg IVIG (Kiovig), ASA (Anopyrin) 80–100 mg/kg/den rozděleno po 6 hodinách, celkově 14 dnů;
2. v rekonvalescenci – Anopyrin 3–5 mg/kg po dobu 6–8 týdnů;
3. je-li přítomno koronární postižení – 3–5 mg/kg Anopyrinu + dipyridamol 4–6 mg/kg/den rozděleno na 2–3 dávky orálně (někteří přidávají Warfarin tam, kde hrozí vysoké riziko trombózy);
4. v případě koronární trombózy – promptní fibrinolytická terapie tkáňovým aktivátorem plazminogenu – streptokinázou (3).

Oční manifestace, jež patří mnohdy mezi první znaky a usnadňují stanovení diagnózy, zahrnují:

1. bilaterální konjunktivální injekce – tato postihuje 90 % dětí s daným onemocněním, chybí chemóza;
2. akutní mírná bilaterální iridocyklitida (obr. 4) – je známkou rozvoje zánětu, rozvíjí se později a trvá zpravidla 2–8 týdnů, bývá spojena s rohovkovými precipitáty;
3. superficiální – Thygesonova keratitida (obr. 1);
4. papilární a makulární edém, preretinální membrána (obr. 2);
5. subkonjunktivální hemoragie.

Setkáváme se rovněž se zánětlivými buňkami v přední komoře a sklivci.

Popis případů

Na našem pracovišti jsme během 1 měsíce (přelom červenec/srpen 2007) hospitalizovali 2 dětské pacienty s diagnózou Kawasakiho nemoci.

Případ 1

První pacientka – tříletá dívka s anamnézou poporodní parézy plexus brachialis vlevo měla 10 dnů trvající teploty s maximem 39,8 °C. Z dalších průvodních projevů – elevace zánětlivých parametrů, výrazná spojivková povrchová injekce, malinový jazyk, rozpraskané rty, přidávající se bolesti dolních končetin.

Diferenciálně diagnosticky zvažována Kawasakiho choroba, osteomyelitida, reaktivní artritida. Z cílených vyšetření provedeno:

1. ortopedické – s punkcí výpotku pravého kyčelního kloubu – bakteriologická kultivace negativní,
2. kardiologické – charakteristický „brightness“ (lesk) koronárních artérií (průměr 2,2–3 mm) bez známek aneuryzmat,
3. oční nález – bilaterální spojivková injekce trvající 4 dny, bakteriologicky prokázán Staphylococcus capitis.

Dále dominuje jednostranné zvětšení krčních uzlin – 4 dny. Léze distálních částí končetin, kožní eflorescence nebyly.

Laboratorně: přetrvávající elevace CRP, FW, zvýšený IL 2, 6, TNF. Maximální hodnota trombocytů 793.10⁹/l, jaterní testy, cholesterol, triacylglyceroly bez posunu, natrium v normě. Známky poškození kardiomyocytů nejsou (CK-MB, troponin I).

Po splnění klinických kritérií a vyloučení alternativních diagnóz byla stanovena Kawasakiho nemoc. Po vyšetření imunoglobulinu (IgA v normě – možná záměna se selektivním deficitem IgA) – aplikován Kiovig ve stanovené dávce s Anopyrinem. Nastává rychlý ústup potíží, teploty klesají do 2 dnů, klinický stav se lepší, synovitida kyčelního kloubu také – dítě začíná rehabilitovat, po týdnu propuštěno do domácí péče s udržovací dávkou Anopyrinu a Brufenem.

Případ 2

Druhý pacient – 5měsíční chlapec – narozený v 35. g.t. s dobrou poporodní adaptací – měl týden trvající febrilie. Laboratorně: lehká anémie – Hb 91 g/l, trombocyty 866.10⁹/l, elevace zánětlivých parametrů, triacylglycerol s hraničním posunem (1,9 mmol/l), Na 132–136 mmol/l, jaterní enzymy, cholesterol v normě. Moč je sterilní, rtg plic v normě, ultrazvuk dutiny břišní s hraniční velikostí sleziny. Při kardiologickém vyšetření nález širší levé koronární arterie. Dále deskvamace prstů horních i dolních končetin, zvětšení lymfatických uzlin na krku, makulopapulózní eflorescence na trupu.

Definitivní diagnóza: inkompletní forma Kawasakiho nemoci. Terapeuticky podán Kiovig a Anopyrin s dobrým efektem a časnou úzdravou.

ZÁVĚR

Z výše zmiňovaných očních nálezů se objevila bilaterální spojivková injekce u prvního z pacientů – trvající 4 dny, která ustoupila ještě před terapií imunoglobuliny. Její výskyt je nejčastější, ale pro základní diagnózu nemusí být oční patologie pravidlem.

V naší práci popisujeme záměrně 2 dětské pacienty, kde jeden má typický oční nález výše zmiňované vaskulitidy, druhý je bez něj, ovšem s výskytem dalších typických symptomů. V převážné většině jsou oční příznaky přítomné, což vyplývá z našeho souboru pacientů.

Vzhledem ke zvyšující se frekvenci této nemoci je důležité neopomíjet veškeré znaky, z nichž oční postižení je při klinickém vyšetření patrné mnohdy již makroskopicky. Máme-li tedy: 1. dětského pacienta; 2. s febriliemi nad 5 dnů nereagujícími na běžná antipyretika; 3. s některými z výše zmiňovaných znaků; 4. většinou bilaterální povrchovou spojivkovou injekcí – musíme vždy myslet na vaskulitidu, jejíž správná a cílená terapie je žádoucí vzhledem k možným vážným komplikacím v podobě postižení koronárních arterií a dokonce naštěstí dnes už ne častým možným úmrtím. Správně volená léčba bez prodlení vede k promptní úpravě klinického stavu našich malých bojujících pacientů.

Zkratky

ANCA – autoprotilátky proti lysozomálním enzymům neutrofilů (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies)

ASA – kyseliny acetylsalicylová

IVIG – intravenózní imunoglobulin

MUDr. Dita Svobodová

Klinika dětského lékařství FN

17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava

e-mail: dita.svobodova@fnspo.cz