Racionalita a iracionalita v medicíně a v životě

Duchovní svět člověka má složku racionální a iracionální. Obě mají klady i zápory, za normálních poměrů jsou v rovnováze. V medicíně se racionalita uplatňuje v lékařské vědě, která je základem lékařské praxe, ale nestačí na celý rozsah léčitelství. Mezery ve vědění se musí v praxi doplnit empirií a empatií, jejímž významným nositelem je osobnost lékaře.

Klíčová slova:
lékařská věda, racionalita, iracionalita, medicína založená na důkazech, placebo.

Racionální myšlení (založené na rozumu) v medicíně je úzce spjato s vývojem racionálního myšlení vůbec. Myšlení primitivního člověka se neopíralo o rozum, jeho duchovní svět se skládal z iracionálních představ – den a noc, slunce a měsíc, hrom a blesk, život a smrt. Vše si vykládal působením nadpřirozených sil, bohů a bůžků, andělů a démonů. Vliv iracionality je patrný od samého počátku vývoje lidstva. Svědčí o tom stopy, které prehistorický člověk zanechal ve svých sídlištích a v jeskynních malbách. Tyto představy se formovaly do mýtů (pověstí, bájí, smyšlenek), staly se základem pověr, náboženství a církví. Osud jednotlivců i národů byl kladen do rukou bytostí, které měly vzhled a některé vlastnosti lidské, ale byly vybaveny nadpřirozenou mocí zasahující do osudu lidstva.

Už od starověku pronikal do tohoto světa mýtů racionální duch, v náznacích již v prvních civilizacích Středního východu a pak zřetelně od poloviny prvního tisíciletí před Kristem rozkvětem řecké filozofie. Proti mýtům se začaly uplatňovat zásady rozumové, a to jak ve filozofii, tak i v medicíně. Rozum (ratio) znamená mozkovou činnost založenou na faktech a logicky uspořádanou. Avšak vývoj racionálního myšlení nebyl plynulý. Prevalence iracionality přetrvávala i v době historické, zachovala si významnou úlohu i v době antického rozkvětu filozofie, matematiky, astronomie. Jak asi mohli Archimédes, Euclides, Socrates a jiní sloučit své obdivuhodné rozumové výdobytky s vírou v olympské bohy a jejich avantýry?

V myslích lidí byla iracionalita hluboce zakořeněna a po přechodném rozkvětu rozumu v době řeckých a římských filozofů a lékařů opět převládla ve středověku. Racionální duch přetrvával jen u ojedinělých myslitelů, kteří své přesvědčení museli skrývat před doktrínami panujícími v lůně mocenských států a církví, jinak byli pronásledováni a upalováni. Teprve osvícenství novověku postupně prosadilo rozum proti pověře, avšak iracionální mýty přetrvávají dodnes v dogmatismu a fanatismu některých států a církví.

V novověku dosáhl vývoj mozku a myšlení překvapujícího stupně, který v některých ohledech pronikavě zasáhl do přírodních zákonů. Jako příklad lze uvést objev a využití elektromagnetických vln, které vedly k takovým pokrokům vědy, jakým jsou elektrické světlo, rozhlas, televize, rentgen, počítač, internet aj. Myšlení, lidský rozum je schopen racionálně uvažovat a rozhodovat, co je jisté, pravděpodobné či nemožné, i tušit, co není v možnostech mozku dnešního člověka pochopit a vysvětlit.

Zdálo by se, že takovéto schopnosti změní primitivní reflexní a instinktivní ráz duševní činnosti zvířat a hominidů na racionální a vědeckou úroveň. Proto je s podivem, že se při všem pokroku v lidském životě uplatňují stále tytéž pudy, které ovládaly předchůdce dnešního Homo sapiens. Tento jev lze pozorovat nejen u masových projevů lidských sekt a společenství, nýbrž ku podivu i u jednotlivců, kteří svými duševními schopnostmi převyšují průměr. Dualismus lidského myšlení se svou složkou racionální a iracionální v medicíně i v životě se svými důsledky kladnými i zápornými je výraznou charakteristikou člověka moderního podobně, jako tomu bylo u člověka pravěkého.

Vliv iracionality lze sledovat už od dětství. Děti prakticky žijí ve světě pověstí a pohádek a jsou k tomu vychovávány. Od útlého dětství se v jejich životě mísí realita s iracionalitou a ku podivu se s tímto dvojím pojetím života většinou úspěšně vyrovnávají. Názorný příklad mi poskytla čtyřletá vnučka, když jsem pro své vnuky dělal Mikuláše. Sice si všimla, že mi maska špatně zakrývá obličej a poznala i moje boty, ale to jí nevadilo, aby neuvěřila, že jí přišel obdarovat Mikuláš. Podobně i dospělí se ku podivu vyrovnávají s touto dualitou pohledu a s úspěchem se orientují v diferenciaci smyšlenek a skutečnosti. Analogicky i někteří vzdělanci a vědci dokáží sloučit racionální myšlení ve svém povolání s iracionalitou víry.

Lidský mozek od počátku tíhnul k iracionalitě a rozum se těžko prosazoval proti pověrám a mýtům. Ale i dnes, kdy lidský rozum dosáhl v technických oborech nevídaných výsledků, lidé nemohou odolat víře v mýty, a to ani v zemích civilizačně nejvyspělejších. Nejpřekvapivější je to u některých vzdělanců, kteří se uchylují k mýtům podobně jako naši neolitičtí předkové. Přitažlivost mýtů je zřejmě neodolatelná. Dějiny lidstva poskytují nesčetně příkladů toho, že lidé nejsou ochotni se spokojit s racionálním vysvětlením událostí, že si stále vymýšlejí iracionální důvody a věří jim namnoze více než faktům. Důkazem toho je univerzální rozšíření věr a náboženství, které iracionální výklady podávají a mnohdy i vnucují.

Je zřejmé, že v lidském mozku probíhají paralelně nejen pochody racionální, nýbrž i iracionální, které jsou vývojově starší a pro člověka představují atavismus, jehož se nikdo nedovede zcela zbavit. To je pochopitelné u většiny jedinců, jejichž intelektuální potenciál se pohybuje kolem průměru. Je však překvapivé, že se podobné tendence a jevy vyskytují i u jedinců s intelektem nadprůměrným, dokonce u osob vynikajících i u geniů.

Příkladem může být ideologická epidemie, která ve třicátých a čtyřicátých letech 20. století zachvátila intelektuály vyspělých zemí. Tehdy došlo k téměř masovému příklonu ke komunismu u intelektuálů a umělců, například Romaina Rollanda, Bernarda Shawa, manželů Jolliotových, Pabla Picassa a mnoha dalších, kteří nemohli nevědět o Stalinových zločinech a zvěrstvech, a přesto ho uctívali a při jeho smrti oplakávali. I u nás se komunistický převrat podařil více „zradou vzdělanců“ než úsilím dělníků. Ale i v oněch částech světa, kde tyto extremistické směry byly potlačeny, přetrvávají iracionální tendence ve sporech ideových, náboženských a politických. V civilním a politickém životě se iracionalita projevuje v ideologických doktrínách, které dokázaly sjednotit celé národy a vyvolat celosvětová hnutí jako fašismus, nacismus, komunismus. Je zdrojem nesmyslných a zhoubných ideí – např. snahy po rovnostářství, společném vlastnictví, kultu osobnosti, nacionalismu, šovinismu, rasismu, antisemitismu a podobným zvráceným ideologickým doktrínám.

Sklon k iracionalitě se projevuje touhou po úniku z denní reality do pohádkového světa snění, románů a televize. Mnoho žen i mužů dává přednost četbě nebo sledování vysněných románů před jejich skutečným prožíváním.

Příkladem masové iracionality je oslava události, provázená celosvětovou publicitou a účastí významných duchovních vůdců lidstva. Sám papež Benedikt XVI., o jehož vzdělanostní úrovni nelze pochybovat, sloužil slavnostní mši za účasti statisíců věřících na památku prostoduché dívky Bernadetty, jejíž údaj o zjevení Panny Marie zahájil tradici domněle zázračných uzdravení v Lurdech. Ačkoli většinu těchto „zázraků“ lze vysvětlit na základě sugesce, psychoterapie apod., jsou masy lidí i vzdělaných a inteligentních přesvědčeni o nadpřirozené síle vázané na toto poutní místo, v čemž jsou podporováni církevními autoritami.

Avšak rozlišení racionality a iracionality není snadné, jsou oblasti, jejichž zařazení je problematické. K takovým patří jevy parapsychologické – přenos myšlenek, předvídání budoucnosti, jevy odporující přírodním zákonům jako zjevení, levitace apod. Zprávy o existenci takových jevů jsou objektivně ověřené a nelze pochybovat, že byly skutečně pozorovány. Přesto nejsou uznávány za racionální a vědecké. Důvodem je to, že byly zaznamenány jen ojediněle za zvláštních okolností a jejich podmínkou jsou abnormální podmínky, např. hypnóza, stavy abnormálního vědomí, náboženské extáze, stavy mentálního vyšinutí jogínů.

To, co bylo dosud řečeno, svědčí pro negativní stránky iracionální složky lidského rozumu. Avšak podle zákonů dialektiky má iracionalita i své klady, a to klady nemalé. Především víra a náboženství poskytují významnou duchovní oporu v životních nejistotách, jsou zdrojem naděje a víry v ochranu boží. Umožňují život v pokoře a odevzdanosti, s níž se snášejí životní selhání a neštěstí, usnadňují očekávání smrti a umírání. Stanoví vysokou laťku pro etiku a morálku a určují pravidla slušného chování. Služba Bohu a církvi byla odjakživa nejvyšší a nejcennější formou života ve společnosti. Misionáři a příslušníci charitativních církevních řádů a organizací patřili vždy k hlavním nositelům kultury a dobročinnosti. Podmínkou ovšem je víra – schopnost věřit něčemu, co není podloženo rozumem.

Druhou oblastí, v níž má iracionalita pozitivní úlohu, je umění. V umění se ovšem uplatňuje jak složka racionální, intelektuální, tzv. apolinská, tak složka iracionální, imaginární, intuitivní, tzv. dionýzská. Obě se na uměleckých dílech podílejí různě v různých uměleckých směrech a u různých umělců. Ideální je, když jsou v souladu a v rovnováze tak, jak tomu bylo u Bedřicha Smetany, jehož dílo mělo pro český národ významný vliv jak umělecký, tak buditelský.

Vývoj od iracionality k racionalitě lze sledovat i v medicíně. Na počátku bylo zdraví a nemoc také spojováno s pověrami a náboženstvím. Některé chorobné stavy, jejichž příčina byla očividná, například otravy a úrazy, byly sice chápány jako následky těchto inzultů, avšak většina nemocí byla připisována iracionálním příčinám, jako je trest nebo msta bohů, uřknutí, vliv zlých duchů apod. Tomu odpovídaly i léčebné metody – nošení amuletů, zaříkání, vyhánění ďábla, obětování bohům, náboženské obřady, modlení i jiné praktiky někdy i kruté. Tehdejšími léčiteli byli šamani, mágové, zaříkávači, trepanátoři, kněží.

Počátky racionálního medicínského myšlení lze sledovat u starověkých národů, například u Egypťanů (papyrus Ebersův 1500 let před Kristem) a u Řeků, jejichž bájným představitelem medicíny byl Aeskulap, domnělý syn Apollóna a Corinny. V těch dobách byla medicína provozována převážně knězi. Prvním historicky doloženým lékařem, spíše léčitelem, byl Hippokrates kolem poloviny prvního tisíciletí před Kristem a plejáda jeho následovníků, jejichž literární záznamy se zčásti zachovaly. Jejich nejvýznamnější dílo Corpus Hippocraticum kladlo hlavní důraz na purgaci – pročišťování těla pomocí rostlinných drog. I když Hippokratovi přísluší zásluha, že se lékařství emancipovalo od mýtů a přiklonilo k přírodovědě, zůstalo jeho dílo v zajetí bludných spekulací o složení a funkci lidského těla a tyto scestné názory přetrvaly namnoze až do novověku.

Počátky vědeckého myšlení v medicíně jsou spojeny s Aristotelem (384–322), „tvůrcem evropského vědeckého myšlení“, jehož medicínské poznatky však jsou rovněž plné omylů. V Hippokratově a Aristotelově duchu rozvíjel své představy o medicíně nejvýznamnější lékař římského impéria Řek Galenos ve 2. století našeho letopočtu, který se stal autoritou pozdější středověké medicíny. Po pádu Říše západořímské se centrum vzdělanosti přesunulo do Byzance a arabští lékaři spojili své znalosti s hippokratovskou a galenovskou tradicí. Nejvýznamnějším představitelem arabské medicíny se stal Avicenna, žijící na přelomu 10. a 11. století po Kristu. V té době začala mít rozhodující vliv ve filozofii i v lékařství církev, která usměrňovala jejich vývoj tak, jak to vyžadovaly její ideologické zájmy. Byly vydávány nehumánní předpisy o tom, koho a jak léčit, ale současně začaly být zakládány léčebny, z nichž se později vyvinuly „špitály“.

Velkým medicínským problémem středověku byly epidemie, které kosily celé populace. V době renesance to byla „francouzská nemoc“ (syfilis), pak mor, tyfus, úplavice, malárie, neštovice. Ačkoli někteří osvícení lékaři tušili nakažlivou povahu těchto onemocnění, v lidu přetrvávaly domněnky o božím hněvu, uhranutí, očarování, posedlosti ďáblem. Počátek novověku v 16. století znamenal nástup racionality do filozofie a vznik velkých objevů v různých oblastech vědy. Koperník, Bacon, Descartes, Newton a jiní obohatili přírodovědu o významné poznatky, ale v medicíně se nová ideologie proti scholastice těžko prosazovala. Katolíci upálili Giordana Bruna, protestanti Serveta. Největší lékařskou autoritou se stal Paracelsus, který zavrhl starověké a středověké pověry a Hippokratovo učení o čtyřech tělesných šťávách nahradil iatrochemií, opírající se o alchymii a astrologii. Byl přesvědčeným zastáncem antropocentrismu, podle něhož člověk je středem světa, v němž vše bylo vytvořeno k jeho prospěchu.

Vědecký přístup se v lékařství uplatňuje teprve asi 200 let, předtím se toto povolání zakládalo na tradici, empirii, názorech a předsudcích. Vědecké metody založené na rozumovém poznání a hodnocení pronikaly jen zvolna do lékařské praxe a teprve asi od poloviny 19. století nabyly většího významu. Technický pokrok vedl k významným objevům, které radikálně změnily diagnostiku i terapii. Přesto i dnes se iracionalita v lékařství výrazně uplatňuje. Překvapující je rozsah iracionálního myšlení ve zdravotnictví v zemích civilizačně nejvyspělejších, kde státní ani církevní zábrany neexistují. V nedávné anketě provedené v amerických nemocnicích bylo zjištěno, že většina Američanů věří v Boha, nebe a peklo, uznává význam víry a modlitby pro úzdravu. Značný počet lékařů doporučuje nemocným účast na bohoslužbách. Třetina lékařských škol poskytuje kurzy v náboženství a spirituálních aktivitách (N. Eng. J. Med., 2000, 342, s. 1913–1916).

Nejvíce se iracionalita uplatňuje v medicíně alternativní, jejímž hlavním léčebným mechanismem je placebo. Odhaduje se, že placebo je účinné asi u 30 % nemocných s chorobami organickými a asi u 60 % s poruchami funkčními. Placebo je faktorem, který odděluje lékařskou vědu od lékařské praxe. Ve vědě, například při hodnocení účinnosti léků, se placebový účinek vylučuje kontrolními opatřeními, jako je zaslepení. Cílem je zjistit skutečný, specifický účinek léku či postupu bez psychického ovlivnění. Naopak v praxi je třeba tohoto psychického účinku co nejvíce využít, a to jak u nemocí organických, kde přispívá k léčebnému efektu, tak u poruch neorganických, kde bývá hlavním nebo jediným léčebným mechanismem. Podmínkou je to, že jako placeba lze použít jen látek neutrálních nebo léků neškodných a ne léků, které mají specifický účinek a významné vedlejší účinky. Bohužel v dnešní době není toto pochybení vzácné, jako placeba se vědomě či nevědomě používá i účinných léků, jako jsou antibiotika nebo blokátory protonové pumpy.

Význam vědy proti empirii stále stoupá a v dnešní době je snaha posuzovat ho jako jediný přístup vhodný pro přírodní vědy, a tedy i medicínu. Projevuje se to v podobě tzv. medicíny založené na důkazech. Medicína založená na důkazech se definuje jako vědomé, jasné a soudné využití spolehlivých dokladů pro rozhodování při léčení nemocných. To samo o sobě není nic nového. Lékařská věda má od počátku hlavní cíl nahradit předsudky, dojmy, doktríny a hypotézy objektivními fakty a doklady. Nová je však snaha uznávat za vědecké jen to, co je objektivně prokázáno, a to učinit základem lékařské praxe.

Avšak snaha postavit lékařskou praxi zcela jen na vědecký základ a pominout vše, co věda neschválí, naráží na překážky a ve své důslednosti vede ad absurdum. Lékařství totiž má proti jiným povoláním jednu zvláštnost. Zatímco architekt navrhuje a stavitel staví jen takové budovy, k jejichž realizaci stačí současné technické možnosti, zatímco úředník nebo soudce vykoná jen tolik úkolů, které lze vyřídit v daném čase, zatímco strojvůdce absolvuje jízdu do místa určení v čase přiměřeném rychlosti lokomotivy, lékař je stavěn před úkoly, na jejichž počet a velikost nemá vliv. Lékař nesmí odmítnout pomoc pacientovi, jehož nemoc nezná nebo nedovede léčit. Lékařská věda mu poskytuje pomoc jen v některých případech, u ostatních si musí pomoci podle úvahy a zkušenosti, rozhodování na základě objektivních dokladů není reálné. V medicíně tedy narážíme na rozpor mezi vědeckými fakty a praxí a v některém ohledu se nůžky mezi oběma přístupy rozvírají. Medicína založená na důkazech přinesla pozoruhodné výsledky pro diagnostiku a terapii některých chorob – hypertenzní nemoci, diabetes mellitus, nádorů, operačních postupů aj. Jako každá věc má však i neblahé důsledky tím, že přesunula váhu z osobní zkušenosti na statistiku a kontrolované studie. Důsledná aplikace takového přístupu vede k podceňování anamnézy, nedostatečnému vyslechnutí nemocného a zvážení jeho celkového stavu a chování. Čísla a nálezy laboratorních a instrumentálních metod nemohou nahradit pohovor s nemocným, ten je zdrojem navázání přenosu, kladného vztahu mezi nemocným a lékařem.

Objektivní výsledky jsou významné u chorob organických, ale u poruch neorganických („funkčních“) mají jen význam vylučovací. Lékař, který pacienta řádně nevyslechne, jen ho rozešle na různá vyšetření, riskuje, že hraniční nebo nahodilý úchylný nález si mylně vyloží jako příčinu stížnosti nemocného. Avšak medicína je věda biologická a čísla zde mají jen relativní hodnotu, podléhají kolísání cirkadiálnímu, zvláště vlivům psychickým. Účast psychosomatických vztahů je u člověka výrazná a u funkčních poruch rozhodující. Nedostatek medicíny založené na důkazech je v tom, že tyto objektivně nepostižitelné faktory nereflektuje, a tím přispívá k dehumanizaci medicíny. Ošetřování nemocných nelze omezit na vyhodnocení nálezů a aplikaci léčebných rituálů podle číselných směrnic. V rozhodovacím procesu se významně uplatňuje i zhodnocení povahy a celé životní situace nemocného. To je výsledkem schopnosti lékaře vcítit se do jeho problémů a navázat s ním kladný vztah. Říká se tomu empatie a ta základem terapie u poruch funkčních, ale zčásti i u nemocí organických.

Medicína založená na důkazech znamená pokrok ve vývoji lékařského myšlení a rozhodování a je třeba její výsledky v praxi respektovat. Není však panaceem, které by mohlo nahradit léčení nemocných v celém rozsahu praxe. Lékař, který by postupoval důsledně podle této zásady, by ochuzoval nemocné a významnou část terapie, zvláště u nemocné s poruchami funkčními, a vháněl by je do náručí alternativní medicíny, která je naopak založena na ovlivnění psychiky.

Závěrem lze shrnout, že lékařská věda, opřená o racionalitu, je sice základem lékařské praxe, ale nestačí pojmout celý rozsah léčitelství. Mezery ve vědění se musí v praxi doplnit empirií a empatií, které se někdy pohybují na hranici iracionality a jejichž významným nositelem je osobnost lékaře.