Podiatrická péče z pohledu ambulantních specialistů – diabetologů

Overview

Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy (SDN) s následným scoringem by mělo být pravidelně prováděno u každého nemocného s diabetes mellitus (DM). Pacienti v riziku SDN by měli být dispenzarizováni diabetology, rizikovější nebo ty s již rozvinutým SDN by měl sledovat podiatr. Cílem naší studie bylo zjistit rozsah provádění screeningu rizika SDN, dispenzarizace rizikových nemocných a léčby nemocných se SDN v diabetologických ambulancích v ČR.

Metody: Ke zjištění potřebných údajů jsme vypracovali ve spolupráci s Výborem ČDS ČLS JEP dotazníkové šetření, které proběhlo mezi ambulantními specialisty‑diabetology.

Výsledky: Daný dotazník vyplnilo 57 % (76/135) ambulantních diabetologů, z nichž většina dispenzarizuje cca 1000-2000 pacientů s DM. Dolní končetiny kontroluje 98,7 % diabetologů, průměrně 1,6 ± 0,8krát ročně. Screening rizika SDN (výkon 13024) provádí v průběhu 3 měsíců u méně než 100 pacientů 74,3 % diabetologů, u 100–200 pacientů 14,9 % a u více než 200 pacientů 10,8 % diabetologů. Neuropatii je schopno vyšetřit 77 % dotazovaných, zbylí odesílají pacienty na neurologii, ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK) vyšetřuje pouze 47,3 % diabetologů (z nich 35,3 % využívá nějakou formu přístrojového vyšetření), ostatní (48,6 %) odesílají pacienty na angiologii, 4,1 % diabetologů nevyšetřuje ICHDK vůbec. Na základě vyhodnocených nálezů provádí scoring rizika SDN více než polovina dotazovaných (50,7 %), ale 1/5 ambulantních diabetologů neví, jak se scoring provádí. Pokud kolegové odhalí rizikového nemocného, většinou jej dispenzarizují sami (64,4 %), ve 24,6 % případů pacienta odesílají ihned na podiatrii nebo na chirurgii (11 %). Pokud se dostaví na diabetologii pacient s novým SDN, 72,6 % diabetologů je schopno předepsat odlehčení, 60,3 % antibiotika, 47,9 % nějakou formu lokální terapie. Pouze 52,1 % diabetologů odesílá nemocného s novým SDN na podiatrii, 39,7 % na chirurgii, zbylí jinam.

Závěr: Dle výsledků dotazníkového šetření je v současné době screening SDN v diabetologických ambulancích silně poddimenzován, v dostatečné míře jej provádí pouze 11 % diabetologů. Jen 16 % diabetologů provádí nějakou formu neinvazivní diagnostiky ICHDK, vyšetření neuropatie je podstatně častější. Pokud se diabetolog střetne s nemocným se SDN, snaží se předepsat odlehčení nebo ATB, ale na podiatrii posílá nemocné pouze polovina diabetologů, pravděpodobně pro nedostatečný počet podiatrických ambulancí nebo jejich přetížení.

Klíčová slova:

syndrom diabetické nohy – prevence – podiatrie

Úvod

Kvalitní podiatrická péče plní důležitou roli nejen při vyhledávání, ale i při pravidelné dispenzarizaci pacientů v riziku syndromu diabetické nohy (SDN). Klíčová je zejména pro nemocné s plně rozvinutým SDN, kterým poskytuje řádnou diagnostiku a následně komplexní multidisciplinární léčbu (1). Ovšem i v dnešní době narážíme na případy amputovaných nemocných či nemocných s pokročilými deformitami při Charcotově neuroosteoarthropatii, kterým pravděpodobně bylo možné zabránit. Příčinou pokročilosti nálezů nejčastěji bývá opožděné zahájení dispenzarizace rizikových nebo již postižených pacientů v podiatrické ambulanci (2). Nejlepší prognózy obvykle dosahují pacienti se SDN, kteří jsou co nejdříve odesíláni do podiatrických ambulancí oproti referenci do jiných zdravotnických zařízení (1, 3). Pokud jsou pacienti odesláni včas, platí pravidlo „Time is tissue“. Problém se brzy odhalí, pacient je poměrně rychle dohojen a dojde i k úsporám nákladů (4). Taktéž se sníží počty amputací (5). Toto je optimální scénář, ale při odkladu komplexní podiatrické péče toto neplatí.

Jelikož jsme jako Podiatrická sekce ČDS ČLS JEP neměli dostatečnou představu o dostupnosti podiatrické péče pro nemocné s diabetem v ČR, obrátili jsme se ve spolupráci s Českou diabetologickou společností ČLS JEP na ambulantní diabetology s dotazy, které měly za cíl zmapovat, s ohledem na patřičný region, provádění screeningu rizika SDN, jeho rozsah, provádění scoringu rizika SDN, formu následné dispenzarizace a postup, který kolegové v diabetologických ambulancích volí v případě nemocných s nově zjištěným SDN.

Metody

Ke zjištění potřebných údajů jsme vypracovali ve spolupráci s Výborem ČDS ČLS JEP dotazníkové šetření, které obsahovalo 16 otázek a podotázek s výběrem různých možností (viz Tab. 1). Více než polovina otázek byla spíše cílena na prevenci SDN, další otázky na již rozvinutý SDN. Daný dotazník byl po odsouhlasení výboru Podiatrické sekce ČDS ČLS JEP a Výboru ČDS ČLS JEP rozeslán všem registrovaným ambulantním specialistům – diabetologům, kteří jsou organizováni pod hlavičkou OSAD (Občasné sdružení ambulantních diabetologů). Sběr dat následně probíhal v dubnu až červnu 2021. Data získaná z databáze byla vyjádřena procentuálně. Při zpracování výsledků byly zohledněny odpovědi i dle jednotlivých regionů.

Výsledky

Daný dotazník vyplnilo 57 % (76/135) diabetologů, jejich distribuce v rámci republiky je viditelná na mapě ČR, která také zohledňuje distribuci podiatrií s přepočtem na obyvatele daného regionu (Obr. 1). Valná většina kolegů dispenzarizuje cca 1000–2000 pacientů s DM (méně než 1000 pacientů dispenzarizuje 12 %, 1000–2000 66,7 %, 2000–3000 20 % a 1,3 % dotazovaných více než 3000 pacientů). Dolní končetiny kontroluje 98,7 % diabetologů, z toho 65,3 % diabetologů prohlíží nohy pacientů pravidelně, zbylých 34,7 % jen občasně. Pokud jsme se dotázali na četnost vyšetření – kontrolují kolegové nohy nemocných v průměru 1,6 ± 0,8× ročně.

Screening rizika SDN (výkon 13024) provádí v průběhu 3 měsíců u méně než 100 pacientů 74,3 % diabetologů, u 100–200 pacientů 14,9 % a u více než 200 pacientů 10,8 % diabetologů (Graf 1). Ve všech krajích je to obdobné. Lepší situace se zdá být v Královéhradeckém, Zlínském nebo Jihomoravském kraji. Pokud se zaměříme na rizikové faktory, na neuropatii, tu je schopno vyšetřit 77 % dotazovaných (z nich 81 % vyšetřuje ladičkou, 90 % monofilamenty, 3,4 % biothesiometrem a 12,1 % jinými prostředky – Tipthermem, Neuropathic Disability Score), zbylí odesílají pacienty na neurologii.

Složitější je to se screeningem ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Tuto makrovaskulární komplikaci diabetu vyšetřuje pouze 47,3 % diabetologů, 48,6 % kolegů odesílá pacienty na angiologii, 4,1 % diabetologů nevyšetřuje ICHDK vůbec. Ze 36 diabetologů, kteří udávali, že aktivně ICHDK vyšetřují, 81 % stanovuje ICHDK pouze dle periferních pulzací, jen 16,7% dotazovaných měří indexy kotník paže (ABI) oscilometricky, 22,2 % tužkovým Dopplerem a pouze 8,3% vyšetřuje palcové tlaky a palcové indexy (TBI) a 2,8 % transkutánní tenzi kyslíku. Celkově nějakou formu neinvazivní přístrojové diagnostiky ICHDK provádí pouze 17,1 % (13/76) dotazovaných.

Na základě vyhodnocených nálezů provádí scoring rizika SDN (Tab. 2) více než polovina dotazovaných (50,7 %), bohužel 1/5 ambulantních diabetologů uvedla, že neví, jak se scoring provádí. Pokud kolegové odhalí rizikového nemocného, většinou jej dispenzarizují sami nebo ve vybraných případech odesílají na podiatrii (64,4 %), ve 24,6 % případů pacienta odesílají ihned na podiatrii nebo na chirurgii (11 %). Mezi jednotlivými kraji se nezdá, že by byly přítomny významné rozdíly (Graf 2). Pacientům v riziku SDN doporučuje valná většina kolegů (93,4 %) zdravotní pedikúru, polovina dotazovaných má k dispozici kontakty na odborně vyškolené pedikéry (51,3 %). Většina z nich je má ve svém okolí (do 1–5 km). Příznivé je, že 100 % kolegů preskribuje preventivní diabetickou obuv.

Dotazy na nemocné se SDN odhalily, že přibližně 26 % kolegů dispenzarizuje do 20 pacientů se SDN, 41,1 % mezi 20–50 pacienty, 24,7 % mezi 50–100 pacienty a nad 100 nemocných se SDN sleduje 8,2 % respondentů. Pokud se dostaví na diabetologii pacient s novým SDN, 72,6 % diabetologů je schopno předepsat odlehčení, 60,3 % antibiotika, 47,9 % nějakou formu lokální terapie. Klíčové pro nás bylo zjištění, kam jsou pacienti s novým SDN odesíláni. Pouze 52,1 % diabetologů odesílá nemocného s novým SDN na podiatrii, 39,7 % na chirurgii, zbylí jinam. V rámci krajů se zdá, že nejčastěji posílají kolegové své pacienty s novým SDN na podiatrii v Praze, dále v Pardubickém a Královéhradeckém kraji (Graf 3). Nejčastěji dostávají pacienti termíny na podiatriích do 3 týdnů, v Moravskoslezském kraji většinou do 1 týdne. Nejdelší vzdálenost musí na podiatrie překonávat pacienti ve Středočeském, Zlínském a Jihomoravském kraji (většinou vzdálenost do 20–50 km).

V rámci zbylých otázek jsme se dotazovali na zájem o podiatrickou problematiku – valná většina dotazovaných zájem o problematiku SDN má – 93,4 %. Polovina dotazovaných má zájem o kompletní podiatrické informace, druhá polovina jen o informace týkající se prevence SDN. Pouze 6 kolegů projevilo zájem o založení podiatrické ambulance.

Diskuze

Dostupnost podiatrické péče je v každé zemi pro podiatrické nemocné klíčová, neboť pokud nebudou pacienti ve středním nebo vysokém riziku SDN řádně dispenzarizováni na podiatrii nebo zde nebudou léčeni pacienti s již aktivním SDN (t. č. patologie přítomná v rámci SDN), je prognóza těchto nemocných významně horší. To ostatně ilustrují již velmi dávné studie (6), které dokládají, že po zřízení podiatrických ambulancí a zavedení komplexní podiatrické péče došlo k významné redukci amputací dolních končetin. Dle recentnější metaanalýzy komplexní podiatrická péče a preventivní programy jsou schopné redukovat amputace až o 39–56 % (7).

Máme to štěstí, že v České republice již existuje síť funkčních podiatrických ambulancí, jejichž aktivity monitorujeme v rámci Podiatrické sekce ČDS ČLS JEP (8) a jejichž činnost je jistě záslužná a jistě dle výsledků vnějšího auditu se postupně zlepšuje. Dle vnějších auditů se zdá, že je třeba do budoucna podpořit zejména cévní diagnostiku, ostatní diagnostika a terapie se zdá být dostačující (8). Ovšem i přes mírný nárůst počtu registrovaných podiatrických ambulancí (t. č. je registrováno v ČR 36 podiatrických ambulancí), jejich počet prozatím není dostatečný, jelikož dle mezinárodních doporučení má být optimální počet obyvatel na 1 podiatrii do 100 000 (9). Již dle prostých výpočtů podle počtu obyvatel v jednotlivých krajích není jednoznačně pokrytí dostatečné. Nejlepšího dosahujeme v oblasti Vysočiny (1 podiatrie na 170 tisíc obyvatel), nejhoršího v Ústeckém kraji (1 podiatrie na 820 tisíc obyvatel; Obr. 1). Proto se domníváme, že podiatrická péče nemusí být plošně dostupná a k jejímu zmapování mělo posloužit výše uvedené dotazníkové šetření.

Dané šetření se zaměřilo na dva základní okruhy – na rozsah screeningu rizika SDN, následný scoring rizika a dispenzarizaci nemocných v riziku SDN a dále na problematiku aktivního SDN z pohledu ambulantních specialistů – diabetologů. Komplexní screening rizika SDN sestávající se z vyšetření přítomnosti neuropatie, zhodnocení kožních teplot, preventivního obouvání (výkon 13024) provádí většina respondentů do počtu 100 výkonů za 3 měsíce. Vzhledem k základním doporučením, kdy pacient by měl být na riziko SDN screenován 1× ročně a vzhledem k počtu nemocných, které kolegové dispenzarizují by tyto výkony měly být dělány v rozsahu 250–500 vyšetření za 3 měsíce. V tomto rozsahu jej provádí dle dotazníku necelých 11 % respondentů.

Ke scoringu rizika SDN (Tab. 2) patří i fyzikální vyšetření, které dle dotazníku provádí prakticky všichni dotazovaní, stav dolních končetin vyšetřují v průměru 1,6× ročně. Vyšetření periferní diabetické neuropatie včetně instrumentálního je prováděno v dostatečné míře. Ovšem za nedostatečné, podobně jako v podiatrických ambulancí, lze považovat screeningové vyšetření ICHDK. Dle základních doporučení nedostačuje k diagnóze ICHDK jen anamnéza a fyzikální vyšetření ve smyslu detekce přítomnosti periferních pulzací. Vždy má být doplněno instrumentální vyšetření, nejlépe kombinované – měření ABI a/nebo TBI s posouzením tvaru periferní křivky, nejlépe ultrasonografií (9). Alespoň nějakou formu neinvazivního vyšetření stavu tepen dolních končetin provádí jen 1/6 dotazovaných. Zdá se, že oproti multicentrické studii Alonsa a spol. jsme na tom lépe. V této španělské studii prokázali, že zdravotníci neuropatii. vyšetřují pouze u 40 % nemocných, ICHDK detekují u 45,8 % pomocí periferních pulzací, ABI měří pouze u 10,1 % nemocných (10). Screening SDN je dle Alonsovy multicentrické studie jasně asociován s ekonomickými pobídkami pro daná centra (10). Z našich dat vyplývá, že je otazné, zdali pro scoring rizika SDN mají všichni opravdu dostatek informací, jelikož více než polovina dotazovaných uvádí, že jej řádně provádí. Lze toto předpokládat, pokud je ICHDK diagnostikována v kombinaci s angiologem.

Důležité je všechny nemocné v riziku SDN následně řádně dispenzarizovat. Jak vyplývá již z obecných doporučení (9), pacienty s velmi nízkým a nízkým rizikem SDN může dispenzarizovat jen ošetřující lékař. Ovšem pacienti se středním nebo vysokým rizikem by již měli býti dispenzarizováni v rámci podiatrických ambulancí. Pacienty v riziku SDN dle dotazníků dispenzarizují kolegové, ve vybraných případech odesílají na podiatrii, předepisují v dostateční míře preventivní obuv a doporučují i zdravotní pedikúru, ale jen polovina kolegů má kontakty na odborně vyškolené pedikéry. Ke zvýšení informovanosti bude sloužit nová úprava webových stránek, které by na www.diab.cz v Podiatrické sekci nebo přímo na stránkách www.podiatrie.cz měly přinést kontakty na kýžené odborníky znalé zásad zdravotní pedikúry.

Dalším okruhem, který jsme se snažili dotazníkovým šetřením zmapovat, byla péče o nemocné s aktivním SDN. Principiálně je důležité co nejrychleji poslat pacienta s nově vzniklým SDN do nejbližší podiatrické ambulance, jelikož, jak se shodují i jiné studie, opožděné odeslání do podiatrické ambulance stojí za horší prognózou nemocných (11, 12). Jistě dochází u pozdě referovaných pacientů do podiatrických center k vyššímu počtu vysokých amputací nebo úmrtí oproti časně referovaným (21 % vs. 10,5 %). Studie Lina a spol. jasně doložila, že existuje korelace mezi prognózou pacientů a časovým oddálením reference do podiatrických center, zejména u nemocných se systémovou zánělivou odpovědí organismu (SIRS) a ICHDK (12).

V ČR téměř 3/4 diabetologů jsou schopni u nemocného s aktivním SDN předepsat odlehčení, téměř 2/3 antibiotika, pokud je to indikované, a necelá polovina poradí i s lokálním krytím. Ale zásadním zjištěním je, že pouze polovina diabetologů odesílá nemocné na podiatrie, pravděpodobně v důsledku jejich nedostatečného počtu v daném regionu a dlouhé čekací doby, kdy valná většina lékařů obdrží termín odeslání do 3 týdnů. Zdá se, že jsme na tom lehce hůře, než uvádí starší studie Macfarlane a Jeffcoata. Ti zjistili, že časový rozestup mezi vytvořením ulcerace a diagnózou jsou zhruba 4 dny, a odstup mezi návštěvou specialisty a podiatra je většinou 15 dní (13). Přitom nejefektivnější je poslat pacienta co nejpřímější cestou na podiatrii, bez vmezeření kontrol dalšími specialisty (14).

Domníváme se, že dispenzarizace a léčba v jiných zařízeních kromě podiatrických ambulancí a specializovaných pracovišť nemusí vždy splňovat nároky na multidisciplinární přístup a nároky kladené na diagnostiku a léčbu pokročilého SDN. Nemáme mnoho srovnání, ale pravděpodobně obdobně neuspokojivá situace je např. ve Velké Británii, kde dle studie Guest a spol. pouze 22 % nemocných s nově zjištěnou diabetickou ulcerací je odesláno včasně do podiatrických ambulancí, 5 % obdrží nějakou formu odlehčení, u 45 % nemocných je zahájena antibiotická terapie, i přestože infekce je jasně přítomna pouze u necelé 1/3 z nich, a pouze 13 % nemocných je cévně vyšetřeno (15).

Chápeme, že výše zmíněné výsledky mohou mít své limity, jelikož se jedná o dotazníkové šetření, kdy osloveni byli pouze ambulantní specialisté, z nichž odpovědělo necelých 60 %. Přesto se domníváme, že tato data jsou unikátní, zohledňují reálnou praxi a stav, v jakém se nyní podiatrická péče nachází. Rozhodně narážíme na limity počtu podiatrických ambulancí a ochotu podiatrii reálně provádět. Snažíme se zvyšovat počty podiatrických ambulancí, zaměřit se na nové možnosti jejich zřizování, na zvýšení povědomí o podiatrii. Jednou z cest by bylo i zřizování podiatrií 1. stupně, které by byly schopné se v rámci daného regionu postarat o rizikové nemocné nebo pacienty s aktivním SDN a ty komplikovanější referovat do vyšších center. Prozatím však o zřízení podiatrie má dle dotazníkového šetření zájem pouze 6 kolegů (8 %). Jistě by nám to velmi pomohlo, neboť začínají poměrně dramaticky stoupat počty screeningu rizika SDN vyšetřované pravděpodobně nejen diabetology (Tab. 3). Jistě část z těchto nemocných by měla být dispenzarizována na podiatriích, a to v současné době není plně uskutečnitelné. Informovanost odborné i laické veřejnosti je možno zvýšit rozšiřováním povědomí o SDN nejen pomocí edukačních materiálů, popularizace podiatrie formou videí, článků, rozhlasových relací a podobně, ale i pořádáním regionálních seminářů propojujících lékaře pečující o diabetiky s podiatriemi. Odborná veřejnost své povědomí o podiatrii může zvyšovat nejen čtením odborné literatury, ale i účastí na přednáškách a odborných sympoziích s podiatrickou tématikou (16). Dle dotazníků má většina kolegů zájem o podiatrii, hlavně o problematiku prevence SDN.

Závěrem lze shrnout, že počty podiatrických ambulancí nejsou dostatečné, díky čemuž není podiatrická péče plně a rychle dostupná. Jistě existují rozdíly v rámci regionů podle počtu obyvatel na 1 podiatrickou ambulanci. Nejhorší situace (největší počet obyvatel na jednu podiatrii) je pravděpodobně v Jihomoravském, Pardubickém, Středočeském a zejména Ústeckém kraji. Na nedostatečnou dostupnost podiatrické péče v ČR nepřímo poukázalo výše uvedené dotazníkového šetření. Zdá se, že dostupnost podiatrické péče není v ČR dostatečná nejen pro pacienty s chronickými diabetickými ulceracemi, Charcotovou osteoarthropatií, pro pacienty s vyšším rizikem SDN, ale i pro pacienty s akutním problémem, tzv. akutním syndromem diabetické nohy, neboli „diabetic foot attack“ (17), který vyžaduje okamžité řešení. Pokud se těmto nejkomplikovanějším nemocným neposkytne včasně řádná péče, vede to k vyššímu počtu amputací, což ovlivní negativním způsobem kvalitu života nemocných (18), jejich morbiditu i mortalitu. Jistě to bude mít i ekonomické konsekvence, neboť přímé i nepřímé náklady na péči o nemocné po vysokých amputacích jsou mnohonásobně vyšší, nežli jsou náklady spojené s péčí o zhojené pacienty se SDN (19). Proto bude Podiatrická sekce ČDS ČLS JEP i nadále usilovat o zvýšení povědomí o podiatrii (např. informace o provádění scoringu), zaměřovat se na zlepšení diagnostiky rizikových faktorů včetně detekce ICHDK, zlepšovat nadále dostupnost a kvalitu podiatrické péče v celé České republice a hledat podporu pro rozšíření podiatrických ambulancí a adekvátní zhodnocení jejich péče.

Závěrem dovolte poděkovat všem kolegům – diabetologům za vyplnění dotazníků. Poskytnutá data budou podkladem pro přípravu koncepce Podiatrické péče v ČR, na které nyní pracujeme.

Článek byl podpořen NU20-01-00078, IN 00023001, projektem Národní institut pro výzkum metabolických a kardiovaskulárních onemocnění (Program EXCELES, číslo projektu: LX22NPO5104) – Financováno Evropskou unií – Next Generation EU.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY:

MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D.

vlfe@ikem.cz

CD IKEM

Vídeňská 1958, 140 21 Praha 4

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(7):E3-E10

Článek přijat redakcí: 26. 6. 2022

Článek přijat po recenzích: 1. 9. 2022