Authors: Tomáš Zelinka Authors‘ workplace: III. interní klinika 1. LF UK a VFN Published in: Vnitř Lék 2022; 68(E-3): 22-25 Category: In Brief
Náhodně zjištěné tumory nadledviny jsou zjišťovány se vzrůstající frekvencí díky širokému používání diagnostických metod jako sonografie, výpočetní tomografie nebo magnetická rezonance. Základní úkolem je posoudit na jedné straně případný metastatický potenciál a na druhé straně možnou hormonální nadprodukci.
feochromocytóm – incidentalom nadledviny – adenom nadledviny – karcinom kůry nadledviny
Jako incidentalomy nadledvin označujeme náhodně zjištěné tumory nadledvin při vyšetření provedeném z jiných příčin – dnes nejčastěji při sonografickém či CT vyšetření. Zásadní roli má pro stanovení dalšího postupu nativní CT – může nám napomoci k určení morfologie tumoru. Prevalence incidentalomů stoupá s věkem a může dosahovat až 7–10 % u pacientů starších 70 let.
Pro stanovení správného postupu je nutné si zodpovědět následující otázky (Tab. 1–6):
a) Může morfologické vyšetření napomoci k určení patologie nádoru? Pravděpodobnost maligních diagnóz závisí také na důvodu vyšetření – bude výrazně vyšší mezi pacienty, u nichž je prováděn staging jiných nádorových onemocnění.
b) Je nádor hormonálně aktivní?
c) Kdy je indikována adrenalektomie a kdy není nutné již pacienty dále morfologicky sledovat?
d) Jaké je postavení biopsie nadledviny (1, 2)?
Table 1. Klinické, zobrazovací a biochemické charakteristiky tumorů nadledvin
Tab. 1. Pokračování ze s. E22 CAH – kongenitální hyperplazie nadledvin, CS – Cushingův syndrom, HU – Hounsfieldovy jednotky (určují denzitu zobrazené tkáně, nízká denzita odpovídá tukové tkáni, tedy v případě nadledviny adenomu nebo myelolipomu), MASK – mírná autonomní sekrece kortizolu aVelmi pomalý růst znamená velmi minimální velikostní progresi v čase. bRychlý růst znamená velikostní progresi > 1 cm/rok. cFEO patří mezi pomaleji rostoucí tumory. K rychlé velikostní progresi může přispět např. krvácení do tumoru nebo se může jednat o málo diferencovaný metastatický FEO. dNedostatek dat svědčících pro vhodnost magnetické rezonance pro diagnostiku malignit nebo feochromocytomu. V každém případě i zde přítomnost tuku (přítomný chemický shift) vylučuje malignitu nebo feochromocytom. eHormonální nadprodukce se může vyskytovat v rámci kombinace patologií – například drobný aldosteron produkující adenom a současně myelolipom.
Table 2. Oblasti, na které je nutné se zaměřit u incidentalomu nadledviny ACC – karcinom kůry nadledviny, CAH – kongenitální hyperplazie nadledvin, FEO – feochromocytom, HU – Hounsfieldovy jednotky (určují denzitu zobrazené tkáně, nízká denzita odpovídá tukové tkáni, tedy v případě nadledviny adenomu nebo myelolipomu), PA – primární hyperaldosteronismus
Image 1. Jak postupovat při nálezu incidentalomu nadledviny. U nově zjištěného incidentalomu nadledviny je nutné nejdříve posoudit morfologické charakteristiky. Základním diskriminačním kritériem je nativní denzita tumoru (HU). Pokud je < 10 HU, je vhodné postupovat dle levé (benigní) části schématu. Pokud je denzita > 10 HU nebo je nádor heterogenní, je vhodné postupovat dle pravé (nejisté nebo maligní) části schématu. Následně je vhodné zhodnotit i velikost a lateralitu.
Table 3. Klinické zhodnocení pacienta s incidentalomem nadledviny
Table 4. Hormonální vyšetření u incidentalomu nadledviny ACC – karcinom kůry nadledviny, CAH – kongenitální hyperplazie nadledvin, HU – Hounsfieldovy jednotky (určují denzitu zobrazené tkáně, nízká denzita odpovídá tukové tkáni, tedy v případě nadledviny adenomu nebo myelolipomu), LDDST – Dexamethazonový supresní test s nízkou dávkou dexamethazonu (1 mg dexamethazonu ve 23.00 s následným odběrem sérového kortizolu v 8.00), PA – primární hyperaldosteronismus #Hormonální vyšetření nutné provádět u pacientů s myelolipomem a dále pak u starších polymorbidních nemocných s drobným adenomem (< 2–3 cm).
Table 5. Kdy provést biopsii tumoru nadledviny? ACC, karcinom kůry nadledviny, FEO, feochromocytom.
KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:
prof. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc.
tomas.zelinka@lf1.cuni.cz
III. interní klinika 1. LF UK a VFN
U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2
Cit. zkr: Vnitř Lék 2022;68(3):E22-E23
Článek přijat redakcí: 1. 12. 2021
Článek přijat po recenzích: 28. 3. 2022
1. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016;175:G1-G34.
2. Bancos I, Prete A. Approach to the Patient With Adrenal Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 2021;106 : 3331-3353.
3. Zelinka T, Ceral J, Widimský J. Jak postupovat při podezření na primární hyperaldosteronismus? Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2017;6 : 32-35.
4. Zelinka T, Widimský J Jr. Jak postupovat při podezření na feochromocytom/paragangliom? Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2016;5 : 26-28.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
