Jaký je cílový krevní tlak pro pacienty po transplantaci ledviny?

Overview

Arteriální hypertenze je po transplantaci ledviny častá a její léčba je běžnou součástí péče o tyto pacienty. Dle retrospektivních dat je zřejmé, že léčba arteriální hypertenze snižuje riziko ztráty štěpu ledviny. Pro cílové hodnoty krevního tlaku u pacientů po transplantaci ledviny nejsou k dispozici randomizované kontrolované studie, nejčastěji jsou uváděny hodnoty krevního tlaku < 130/80 mm Hg. Obecně lze použít v terapii všechny skupiny antihypertenziv, u některých je potřeba zvážit načasování po transplantaci a možnou interakci s imunosupresivy.

Klíčová slova:

arteriální hypertenze – transplantace ledviny – doporučení – KDIGO

Arteriální hypertenze (AH) je s chronickým onemocněním ledvin (CKD) úzce spjata, její prevalence s progredujícím onemocněním ledvin stoupá (1) a léčba AH patří mezi základní aspekty péče o pacienty s CKD. Transplantace ledviny je pro většinu pacientů s chronickým selháním ledvin léčbou 1. volby. Úspěšnou transplantací ledviny se proti renálnímu selhání významně upravuje stav vnitřního prostředí pacienta a odstraní se některé faktory podílející se na AH pacientů s pokročilým CKD jako třeba hyperhydratace nebo erytropoézu stimulující agens, která jsou v léčbě anémie u CKD běžná a mohou přispívat k AH. Do hry nicméně vstupují nové potenciální faktory, mezi nimi třeba anamnéza hypertenze u dárce, opožděný rozvoj funkce štěpu, případně chronická dysfunkce štěpu (2). K AH přispívají také některá imunosupresiva, zejména kalcineurinové inhibitory, které jsou nyní základem udržovací imunosuprese, byť takrolimus – nyní většinově používaný – méně než cyklosporin A (3). Nezřídka pozorujeme po transplantaci vzestup tělesné hmotnosti a v neposlední řadě může být příčinou AH i stenóza tepny štěpu ledviny (2). AH je po transplantaci ledviny častá. Dle studie (4) bylo rok po transplantaci ledviny pouze 5 % normotenzních při ambulantní monitoraci krevního tlaku (TK) (< 130/80 mm Hg), i po transplantaci tedy AH zůstává problémem. Byť se v různých studiích zabývajících se AH definice pro AH u pacientů po transplantaci ledviny liší, prevalence se pohybuje ve vyšších desítkách procent (5).

Již poměrně starší větší retrospektivní studie od kolektivů Kasiskeho a Opelze. ukázaly, že zvýšený systolický a diastolický TK je spojen se zhoršováním renální funkce a ztrátou štěpu (6), vzestup systolického TK o každých 10 mm Hg je spojen s o 12 % vyšším rizikem ztráty štěpu (7) a také že pacienti, kteří dosáhli v čase lepší kompenzaci krevního tlaku (z > 140 mm Hg v jednom roce na ≤ 140 mm Hg po 3. roce), měli lepší přežívání štěpu a ve skupině pod 50 let i méně kardiovaskulárních úmrtí (8).

Léčba AH v obecné populaci snižuje její zejména kardiovaskulární negativní dopady a existuje celá řada doporučení pro cílové hodnoty TK u různých skupin pacientů s cílem dosažení co největšího benefitu. Tato doporučení vycházejí z již provedených studií – již na základě populací zahrnutých do daných studií potřebujeme rozlišovat míru možného zobecnění pro konkrétní skupinu pacientů, potažmo jednotlivého pacienta, kterého máme před sebou. V literatuře najdeme většinou doporučenou hodnotu cílového TK po transplantaci ledviny < 130/80 mm Hg, tuto hodnotu uvádějí s dovětkem standardizovaného měření TK i nejnovější doporučené postupy iniciativy KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) z roku 2021, přičemž tato hodnota se proti předchozí verzi doporučení z roku 2012 nezměnila (9). Doporučené cílové TK jsou shrnuty v tabulce. Problémem pacientů po transplantaci ledviny je nedostatek dostatečně robustních prospektivních studií. KDIGO konstatují, že nejsou k dispozici žádné ukončené randomizované kontrolované studie u pacientů po transplantaci ledviny, které by srovnávaly dopad různých cílových hodnot TK na klinicky významné výstupy (mortalita, kardiovaskulární příhody, přežití štěpu). I to je důvodem, proč je dané „doporučení“ vydáno jako tzv. praktická poznámka a není ani oskórováno dle kvality dostupných důkazů.

Mezi studie významně ovlivňující doporučené cílové hodnoty TK v posledních letech promluvila rozsáhlá studie SPRINT, která ukázala, že cílové hodnoty systoly < 120 mm Hg jsou u nediabetických pacientů s AH a vyšším kardiovaskulárním rizikem spojeny s lepším přežíváním a kardiovaskulárními výstupy než cílové hodnoty < 140 mm Hg (10). Intenzivnější léčba byla ale také spojena s některými negativními dopady, kupř. s vyšším rizikem vzniku akutního poškození ledvin nebo o trochu rychlejším poklesem glomerulární filtrace. Autoři KDIGO doporučení z důvodu, že tyto dopady mohou být v případě solitární funkčně denervované transplantované ledviny potenciálně důležitější, volí kompromis mezi hodnotou 120 a 140 mm Hg, dokud nebudou z prospektivních studií jiné dostatečně silné důkazy. Vzhledem k nízké síle důkazů je větší prostor pro individualizaci léčby dle dalších komorbidit a rizikových faktorů daných pacientů, mezi jinými třeba výše zmíněná proteinurie, která bývala v obecné populaci s CKD důvodem pro nižší cílové tlaky. Poslední česká doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2017 se k cílovému TK po transplantaci ledviny nevyjadřují (11).

Pro dosažení cílových TK lze u pacientů po transplantaci ledviny používat prakticky kteroukoliv třídu antihypertenziv jako u jiných pacientů s CKD, přesto lze dát několik praktických doporučení. KDIGO doporučují použít jako lék volby dihydropyridinové kalciové blokátory nebo blokátory AT1 receptorů pro angiotensin 2 (sartany). Toto doporučení vychází z nevelkých randomizovaných kontrolovaných studií, ve kterých byly tyto lékové skupiny spojeny se snížením ztráty štěpu. Kvalita důkazů není velká, čemuž odpovídá hodnocení kvality 1C dle škály GRADE. V praxi se nejčastěji setkáme s použitím dihydropyridinových kalciových blokátorů – jejich výhoda spočívá i ve vazodilatačním účinku, který kompenzuje vazokonstrikci (resp. inhibici vazodilatace) působenou kalcineurinovými inhibitory, a ve srovnání s placebem jsou spojeny s nižší hladinou sérového kreatininu, resp. lepší glomerulární filtrací (12). Léky blokující osu renin‑angiotensin‑aldosteron obvykle nepoužíváme v časném potransplantačním období, protože hemodynamický dopad spojený se vzestupem sérového kreatininu může evokovat podezření na rejekci spojené se zbytečným vyšetřováním pacienta. Je tedy vhodné odložit jejich nasazení do doby několika měsíců po transplantaci, kdy je již funkce štěpu ledviny rozvinutá a riziko akutní rejekce je nižší. Nondihydropyridinové kalciové blokátory mají významnou interakci s kalcineurinovými inhibitory a případné podávání (týká se i změny dávky nebo vysazení!) je nutné konzultovat s ošetřujícím transplantologem. I u dihydropyridinových kalciových blokátorů může být menší, ale někdy signifikantní, interakce přítomna, proto zejména při snižování dávky/vysazování je na místě opatrnost a vhodná časnější kontrola hladiny kalcineurinového inhibitoru s cílem prevence poddávkování pacienta imunosupresí.

Přestože je robustních dat pro silné doporučení cílového TK u pacientů po transplantaci ledviny nedostatek, lze se v praxi odrazit od posledních KDIGO doporučení a cílit na TK < 130/80 mm Hg. Obecně lze používat u pacientů po transplantaci ledviny všechna antihypertenziva, některé lékové skupiny ale mají svá specifika s ohledem na časování po transplantaci a lékové interakce.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Tomáš Roháľ

tomas.rohal@ikem.cz

Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(6):408-409

Článek přijat redakcí: 25. 4. 2022

Článek přijat po recenzích: 30. 5. 2022