Čo vieme o epidemiológii srdcového zlyhávania na Slovensku a vo svete

Srdcové zlyhávanie (SZ) je dnes jednou z najvýznamnejších príčin úmrtnosti a závažnej chorobnosti, ako aj jednou z vedúcich príčin hospitalizácií. Narastajúci počet pacientov so SZ sa stáva jedným s najvýznamnejších problémov nielen zdravotníctva, ale aj systému sociálnej starostlivosti. Poznatky o epidemiológii sú dôležité predovšetkým pre racionálne plánovanie a riadenie poskytovania liečebno-preventívnej starostlivosti a smerovanie výskumných kapacít. Zdrojmi údajov pre náš článok boli prierezové prieskumy ambulantnej aj hospitalizačnej starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhávaním, publikované zdroje Národného centra zdravotníckych informácií a údaje o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zbierané zdravotnou poisťovňou Dôvera. Hrubá prevalencia SZ na Slovensku je 2,3 %. Vekovo špecifikovaná sa pohybuje od 31 na 1 000 obyvateľov vo vekovej skupine 50–54-ročných po 189 vo vekovej skupine 80–84-ročných. Priemerný vek mužov bol 61,8 (± 8,1) a žien 65,6 (± 9,3) roka. Vo funkčnej triede NYNA I bolo 10 %, v triede NYHA II 45 %, NYHA III 32 % a NYHA IV 3 % chronicky chorých. Najčastejšou dominantnou príčinou SZ je ischemická choroba srdca v 50–60 % prípadov. Menej ako 40% ejekčnú frakciu ľavej komory má 26 % pacientov sledovaných v širokej všeobecnej ambulantnej praxi a 43 % pacientov sledovaných u špecialistov. Presné údaje o incidencii SZ na Slovensku nemáme. Incidencia hospitalizácií pre novozistené SZ bola 120/100 000 obyvateľov/rok, čo môžeme považovať na dolnú hranicu incidencie. Počet hospitalizácií pre SZ dramaticky narastá z 9 060 v roku 2005 po 22 112 v roku 2017. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola v roku 2015 9,4 ± 9,7 dňa. Hospitalizačná mortalita ostáva vysoká (6,2 %). Odhaduje sa, že prevalencia chronického SZ bude ďalej narastať, a to vzhľadom na starnutie populácie, úspechom liečby akútnych kardiovaskulárnych ochorení, vrodených srdcových chýb, prevencii náhlej srdcovej smrti aj predlžovaniu života chorých so SZ. Tomuto trendu bude nutné prispôsobiť alokáciu ako materiálnych, tak aj personálnych kapacít poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Kľúčové slová:

hospitalizácie – incidencia – prevalencia – srdcové zlyhávanie

Úvod

Srdcové zlyhávanie (SZ) je dnes jednou z najvýznamnejších príčin úmrtnosti a závažnej chorobnosti, ako aj jednou z vedúcich príčin hospitalizácií. Počet pacientov s týmto syndrómom, ako aj počet úmrtí na SZ v posledných desaťročiach narastá a odhaduje sa, že bude aj naďalej narastať [1]. Narastajúci počet pacientov so SZ sa stáva jedným s najvýznamnejších problémov nielen zdravotníctva, ale aj systému sociálnej starostlivosti. Ukazuje sa, že z hľadiska výskytu, mortality, počtu hospitalizácií aj ekonomických nákladov predstavuje srdcové zlyhávanie väčšie bremeno pre zdravotnú starostlivosť ako 4 najčastejšie nádorové ochorenia (karcinóm pľúc, kolorekta, prostaty a močového mechúra) spolu [2].

Tento vývoj vo výskyte srdcového zlyhávania sa niekedy označuje ako „zlyhanie úspechu“ pretože je spôsobený nielen starnutím populácie, ale do veľkej miery aj pokrokmi v liečbe artériovej hypertenzie, akútnych koronárnych syndrómov a kardiovaskulárnych chorôb všeobecne. Pacienti, ktorí vďaka modernej účinnej liečbe prežijú akútne príhody, alebo sa u nich akútne kardiovaskulárne príhody vôbec nevyskytnú, vytvárajú populáciu chronicky chorých s vysokým rizikom rozvoja srdcového zlyhávania.

Cieľom tejto práce je z dostupných zdrojov dát poskytnúť základné údaje o výskyte srdcového zlyhávania na Slovensku, jeho vybraných charakteristikách a porovnať tieto zistenia s literárnymi zdrojmi.

Zdroje údajov a metódy

Zdrojmi dát boli ročenky Národného centra zdravotníckych informácií, z ktorých boli čerpané údaje o hospitalizáciách pre srdcové zlyhávanie (kód diagnózy I 50), ich vývoji a charakteristikách [3]. Údaje o prevalencii a incidencii sú odvodené z databáz poisťovne Dôvera za rok 2015. Od poisťovne sme získali anonymné vekovo štruktúrované údaje o jedinečných číslach poistencov, ktorým bola v roku 2015 poskytnutá akákoľvek zdravotná starostlivosť na nasledovné diagnózy: celá skupina I 50 (kongestívne SZ), I 11.0 (hypertenzia s kongestívnym SZ), I 25.5 (ischemická kardiomyopatia) a I 42 (dilatačná kardiomyopatia). Súčasne sme získali údaje o jedinečných číslach poistencov, ktorým bola poskytnutá zdravotná starostlivosť pre tieto diagnózy v roku 2015 po prvýkrát. Poskytnuté údaje boli podľa vekovej štruktúry poisteneckého kmeňa poisťovne aproximované k vekovej štruktúre obyvateľstva SR.

Údaje o incidencii a vybraných charakteristikách pacientov so SZ na Slovensku sme čerpali so Slovenského registra akútneho srdcového zlyhávania (SLOVASeZ; https://www.sks.sk/system/files/cl_2017_05.3.pdf) [4,5], prieskumu výskytu a charakteristík SZ u všeobecných lekárov – projekt Kardiak [6,7] a z prieskumu charakteristík pacientov so SZ v ambulanciách kardiológov a internistov – projekt EPIT-HF [8].

Prevalencia

Prevalenciu SZ v bežnej populácii možno skúmať a definovať viacerými prístupmi, z ktorých každý má určité limitácie. Prieskumy sa robia z povinných kódovaných hlásení zdravotníckych zariadení do štátnych inštitúcií alebo poisťovní, vyšetrením randomizovanej vzorky populácie, analýzou záznamov v ambulanciách alebo nemocniciach so stabilnou spádovou oblasťou. Výsledky závisia od disciplíny a metód hlásení, veľkosti a kritériách výberu skúmanej populácie, miesta a obdobia zberu dát, a preto sú len ťažko porovnateľné.

Podľa údajov poisťovne Dôvera čerpalo v roku 2015 aspoň 1-krát zdravotnú starostlivosť na niektorú z uvedených diagnóz relevantných k SZ 35 886 poistencov. Po adjustácii podľa vekovej štruktúry poistencov poisťovne Dôvera a obyvateľstva SR možno konštatovať, že bolo v roku 2015 na Slovensku 120 013 pacientov so SZ, čo je 2 319 na 100 000 obyvateľov (2,3 %). Z toho bolo 44,6 % mužov a 55,4 % žien. Rozloženie pacientov podľa veku aj vekovo špecifická prevalencia SZ u mužov aj žien je zobrazené na grafe 1.1 a grafe 1.2. Číselné údaje o vekovo špecifickej prevalencii SZ sú v tab. Hrubá prevalencia SZ v SR je podľa našich údajov porovnateľná s inými krajinami Európy. Nie je vylúčené, že prevalencia srdcového zlyhávania by bola vyššia pri jednoznačnom a dôslednom kódovaní diagnóz. Zo skúseností vieme, že pacienti so SZ sa často „skrývajú“ pod  kódom I 25 (chronická ischemická choroba srdca), najčastejšie tzv. nebolestivá forma. Aj z týchto dôvodov sa ukazuje, že v štatistikách opierajúcich sa o zdravotnícke výkazníctvo nie je zachytená asi 1/4 pacientov so SZ [9]. Neoprávnené používanie kódu I 25 vedie nielen ku skresleniu štatistík SZ, ale aj ischemickej choroby srdca vôbec a je jednou z príčin toho, že je v našich krajinách stále vykazovaná vysoká úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca a vysoký počet tzv. odvrátiteľných úmrtí. Priemerný vek mužov bol 61,8 (± 8,1) a žien 65,6 (± 9,3) roka. Nižší priemerný vek pacientov v tomto prieskume je pravdepodobne čiastočne daný skreslením vyplývajúcim zo započítania kódu I 11.0 (hypertenzia s kongestívnym SZ). Priemerný vek pacientov hospitalizovaných pre SZ na Slovensku (SR) bol 69,1 (± 11,7) rokov u mužov a 75,6 (± 10,4) rokov u žien [5]. Priemerný vek mužov so SZ vo všeobecnej ambulantnej praxi je 65,4 a žien 70,2 roka [6]. U chorých so SZ liečených u špecialistov bol priemerný vek 67,5 roka [8]. Priemerný vek je predovšetkým mužov so SZ na Slovensku nižší ako v iných krajinách Európy [10]. Nie je vylúčené, že toto pozorovanie súvisí s pozorovaním zhoršenia kontroly hypertenzie u mužov na Slovensku v rokoch 1993–2008 [11].

Najčastejšou základnou príčinou SZ bola vo všetkých pozorovaniach ischemická choroba srdca. Táto bola dominantnou príčinou SZ u 57,8 % mužov a 50,7 % žien v ambulantnej praxi všeobecných lekárov [6] a 43 % dominantnou etiológiou SZ u hospitalizovaných chorých [4] (graf 2).

Vo funkčnej triede NYHA I bolo 10 % ambulantných pacientov, vo triede NYHA II 45 %, vo triede NYHA III 32 % a vo triede NYHA IV 3 % [7]. Podiel jednotlivých typov SZ podľa ejekčnej frakcie ľavej komory v rôznych prierezových analýzach zo Slovenska zachycuje graf 3.

Celkový počet pacientov so SZ v Európe je približne 6,5 miliónov [12] a v USA v populácii osôb starších ako 20 rokov 5,1 milióna [13]. Prevalencia SZ sa dlhodobo zvyšuje, čo však dnes nie je dôsledok narastajúcej incidencie, ale skôr starnutia populácie, úspechov liečby a poklesu úmrtnosti. Podľa údajov, odvodených z hlásení o hospitalizáciách zo Švédska [14] bola prevalencia SZ v celej populácii 2,2 %, priemerný vek pacientov bol 77 rokov a 90 % pacientov bolo starších ako 60 rokov. V Nemecku v roku 2006 bola hrubá prevalencia SZ 1,7 % [15].

Cielené vyšetrenia zamerané na diagnostiku SZ prinášajú dôkazy o podstatne vyššej prevalencii SZ najmä v rizikových skupinách vzorky mestskej populácie priemerného veku 49 ± 12 rokov v Holandsku. Odhalili podstatne vyššiu prevalenciu SZ, až 4,3 %. Srdcové zlyhávanie so zachovanou ejekčnou frakciou (EF) ľavej komory (SZ PEF) malo 66 % a SZ s redukovanou EF (SZ REF) 33 % [16]. Relatívne vysoká prevalencia aj podiel SZ PEF v tomto pozorovaní je spôsobený aj selekčnými kritériami, pretože 2/3 pacientov bolo vybraných do longitudinálneho sledovania na základe prítomnosti albuminúrie > 10 mg/l, to znamená, že išlo o subjekty so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych chorôb. Tiller et al [17] uvádza vekovo-štandardizovanú prevalenciu symptomatického SZ aproximovanú z vyšetrenia náhodnej vzorky populácie vo veku 45–83 rokov v 7,7 % u mužov a 9 % u žien. Prevalencia prudko narastala s vekom, od 3 % (!) vo vekovej skupine 45–54-ročných až po 22 % u ľudí vo veku 75–83 rokov. Podľa iných pozorovaní sa v populácii jednotlivcov vo veku 75–86 rokov udáva výskyt SZ 8 %. U 50 % chorých v tejto vekovej skupine sa echokardiograficky zistila normálna ejekčná frakcia ľavej komory bez významnej chlopňovej chyby, 20 % malo normálnu ejekčnú frakciu a súčasne prítomnú významnú mitrálnu regurgitáciu. U ostatných sa zistila systolická dysfunkcia ľavej komory [18].

Incidencia

Údaje alebo cielené pozorovania, ktoré by umožnili spoľahlivo definovať incidenciu SZ na Slovensku nemáme. SZ je syndróm s veľmi nešpecifickými symptómami a diagnóza sa často urobí až pri prvej hospitalizácii pre jeho dekompenzáciu. Veľmi konzervatívny odhad celkovej incidencie SZ na Slovensku môžeme urobiť na základe toho, že poznáme celkový počet hospitalizácií pre SZ na Slovensku v roku 2017 (26 112; podľa NCZI) a skutočnosti, že podľa registrov SLOVASaZ II a III bolo pre novodiagnostikované SZ hospitalizovaných 25 % pacientov (nepublikované údaje). Na konci roka 2016 malo Slovensko 5 435 343 obyvateľov. Na základe toho možno povedať, že minimálna incidencia v slovenskej populácii je 120,1/100 000 obyvateľov. K podobnému údaju o incidencii sme dospeli aj iným postupom. V registroch SLOVASeZ boli zaznamenávané konzekutívne hospitalizácie v jednej okresnej nemocnici po dobu 3 mesiacov. Po prepočítaní počtu hospitalizácií pre novovzniknuté SZ na spádovú populáciu okresu a celý rok sme incidenciu SZ, resp. incidenciu SZ vyžadujúceho hospitalizáciu vypočítali na takmer identických 120,3/100 000 obyvateľov [4].

Údaje z Veľkej Británie, ktoré sa opierajú o záznamy praktických lekárov dokumentujú incidenciu 0,2 % vo vekovej skupine 35–54-ročných, 1,2 % u 55–64-ročných, 3,0 % u 65–75-ročných osôb [19]. V podobnom prieskume v Belgicku sa zistila celková incidencia 194/100 000 obyvateľov a v populácii staršej ako 55 rokov 502/100 000 [20]. V roku 2006 bola celková incidencia SZ v Nemecku 270/100 000 obyvateľov [15].

Počas 34-ročného trvania Framinghamskej štúdie bola incidencia SZ 2/1 000 obyvateľov vo veku 45–55 rokov a až 40/1 000 u mužov vo veku 85–94 rokov [21]. Podľa údajov z Holandska, kde sledovali kohortu viac ako 8 000 subjektov s priemerným vekom 49 rokov, sa počas 11,5 roka objavilo SZ u 4,4 % z nich, pričom u 125 (34 %) išlo o SZ s redukovanou EF a u 241 (66 %) so zachovanou EF ľavej ko­mory [16].

Veľmi podrobný a dlhodobý pohľad na epidemiológiu SZ poskytujú údaje zo Švédska získané z celonárodného registra hospitalizácií v rokoch 1987–2006 [22]. Incidencia prvej hospitalizácie pre SZ bola v rokoch 1997–2001 vo vekovej skupine 35–44-ročných 10,2/100 000 pacientov a vo vekovej skupine 55–84-ročných 719/100 000 pacientov. V rokoch 2002–2006 narástla incidencia hospitalizácií pre SZ v mladších vekových skupinách o 40 %, pričom v skupine starších ako 55 rokov klesla o viac ako 100/100 000 obyvateľov, čo sa prejavilo v dlhodobom poklese celkovej incidencie. Nárast incidencie SZ v mladších vekových skupinách bol zaznamenaný počas celého obdobia sledovania a vo všetkých vekových podskupinách dospelého obyvateľstva mladšieho ako 54 rokov a bol spôsobený predovšetkým nárastom výskytu kardiomyopatií [22]. Narastanie incidencie v mladších vekových skupinách sa zistilo aj v iných krajinách [23]. Tento vývoj by mal byť varovaním a mal by iniciovať podrobnejšie cielené analýzy. Z hľadiska Slovenskej reality sa dá očakávať, že skutočná incidencia SZ sa pohybuje okolo 250/100 000 obyvateľov a aj s ohľadom na vývoj v počte hospitalizácií pre SZ nemôžeme v najbližšej dobe očakávať jej pokles.

Hospitalizácie

Počet hospitalizácií je dôležitým ukazovateľom, ktorým opisuje chorobnosť na SZ v populácii. Údaje z viacerých európskych krajín aj zámoria ukazujú, že počet hospitalizácií pre SZ narastal do polovice 90. rokov minulého storočia. Vo Veľkej Británii bolo už v roku 1990 pre SZ hospitalizované 0,2 % celej populácie a počet hospitalizácií pre SZ prevyšoval počet hospitalizácií pre infarkt myokardu [24]. Podľa rozsiahlych oficiálnych štatistík z USA sa celkový počet hospitalizácií pre SZ v rokoch 2000–2010 významne nezmenil. V roku 2000 bolo z nemocníc s prvou diagnózou SZ prepustených 1,008 milióna osôb, kým v roku 2010 to bolo 1,023 milióna [13]. Počet hospitalizácií pre SZ na Slovensku dramaticky narastá. Kým v roku 2005 bolo pre SZ 9 060 hospitalizácií v roku 2017 ich už bolo 26 112 (graf 4), z toho 13 014 mužov a 13 008 žien. Tento nárast je sprevádzaný poklesom hospitalizácií pre ischemickú chorobu srdca [25]. Na týchto výsledkoch štatistiky a podieľa nielen zmena v epidemiológii kardiovaskulárnych ochorení, ale do určitej miery aj zvyklostí a možností pri rozhodnutiach o potrebe hospitalizácie a kódovania diagnóz pri prepustení; 13 % hospitalizovaných pacientov je mladších ako 60 rokov. Najčastejšou etiológiou je ischemická choroba srdca 47,1 % (graf 2), ejekčnú frakciu ľavej komory menšiu ako 40 % malo 40 % hospitalizovaných (graf 3). Priemerná dĺžka hospitalizácie je 9,4 ± 9,7 dní, a ostatných 10 rokov sa prakticky nemení (graf 5) [4,5]. Podľa údajov NCZI bola priemerná dĺžka hospitalizácie pre SZ v roku 2016 7,4 dňa a podobne ako podľa údajov registrov SLOVASeZ sa v posledných rokoch neskracuje [3,25]. Hospitalizačná mortalita pri tejto príjmovej dia­gnóze bola najvyššia spomedzi všetkých príčin hospitalizácií [25]. Podľa registrov SLOVASeZ klesla hospitalizačná smrtnosť pacientov so SZ z 9,1 % v roku 2009 [4] na 6,2 v roku 2018 (SLOVASeZ III, nepublikované dáta).

Na rozdiel od Slovenska v niektorých krajinách, majú počty hospitalizácií pre SZ klesajúcu tendenciu [26–28]. O príčinách sa diskutuje. S najväčšou pravdepodobnosťou je tento trend výsledkom pokrokov v liečbe SZ, najmä širšieho použitia ACE inhibítorov, betablokátorov a spironolaktónu. Podiel na poklese môže mať aj vznik špeciálnych „kliník srdcového zlyhávania“, ktoré poskytujú vysokošpecializovanú ambulantnú starostlivosť pacientom so SZ. Ukazuje sa tiež, že klesá počet prvých hospitalizácií a rastie počet rehospitalizácií, určite aj v dôsledku predĺženia života pacientov s chronickým aj akútnym SZ. Ukazuje sa tiež, že vo svete klesá počet hospitalizácií, u ktorých je SZ uvedené ako základná príčina hospitalizácie – z 566/100 000 obyvateľov v roku 2001 na 468/100 000 v roku 2009. Počet tzv. sekun­dárnych hospitalizácií, u ktorých je SZ uvedené ako pridružená diagnóza ostali nezmenené a pohybujú sa okolo 1 370/100 000 obyvateľov [29].

Potreba opakovaných hospitalizácií je jedným zo základných problémov v manažmente pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním. Opakované hospitalizácie signalizujú zlú prognózu, znižujú kvalitu života a z ekonomického aj organizačného hľadiska významne zaťažujú systém zdravotnej starostlivosti. Z náhodne vybranej vzorky 1 077 ambulantne liečených pacientov so SZ v sledovaných priemerne dobe 4,7 roka bolo zaznamenaných 4 359 hospitalizácií. Najmenej jedenkrát bolo hospitalizovaných 83 % chorých a až 43 % bolo v tomto období hospitalizovaných 4 a viackrát [28]. V viacerých zdravotných systémoch, včítane nášho, sa potreba rehospitalizácie do 30 dní od prepustenia považuje za dôsledok nedostatočných liečebných a preventívnych opatrení pri prvej hospitalizácii. Pri skúmaní včasných rehospitalizácií sa zistilo, že do 30 dní bolo rehospitalizovaných 24 % pacientov, ale iba malému množstvu z nich sa dalo predísť [30]. Chun et al [31] v dlhodobom pozorovaní priebehu SZ u 8 543 pacientov v priemernom veku 77,4 roka zistili, že 26,8 % rehospitalizácií pre SZ sa uskutoční v prvom decadile a 39,8 % v poslednom decadile intervalu prežívania. Z hľadiska potreby hospitalizácií má SZ trojfázový priebeh s prvou fázou častejších hospitalizácií po diagnostickej hospitalizácii s nasledujúcou fázou stability a opätovnými rehospitalizáciami v záverečnej fáze ochorenia.

Pre voľbu účinných opatrení, ktoré by viedli k redukcii je potrebné definovať rizikové faktory rehospitalizácií. V tomto kontexte je veľmi zaujímavé zistenie Eapena et al [32], ktorí v multinacionálnom pozorovaní skúmali počet a prediktory rehospitalizácie do 30 dní. Frekvencie rehospitalizácie sa pohybovala od 2,5 % (Rusko) do 25 % (Singapur). Dokázali inverznú závislosť medzi dĺžkou hospitalizácie a rehospitalizáciou do 30 dní. Táto bola najnižšia v krajinách, v ktorých bola dĺžka hospitalizácie viac ako 10 dní. Početné práce ukazujú, že predpovedať riziko rehospitalizácie je zložitejšie ako riziko smrti na SZ. Potrebu opakovaných hospitalizácií významne ovplyvňujú aj zložité a početné psychosociálne a behavoriálne charakteristiky pacienta ako aj nastavenie a zvyklosti poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zvýšené riziko rehospitalizácie pre SZ je spojené na jednej strane so znakmi, ktoré svedčia pre pokročilosť choroby ako sú funkčná trieda podľa NYHA, hypotenzia, tachykardia, ťažká systolická dysfunkcia ĽK, porucha renálnych funkcií, početnosť komorbidít či liečba [33,34]. Na druhej strane riziko rehospitalizácie je vyššie u pacientov s nízkymi príjmami, nižším vzdelaním, tých ktorí žijú sami, u pacientov s depresiou, anxietou alebo inou psychickou poruchou či závislosťou. Úlohu zohráva aj rasa či etnická príslušnosť, vzdialenosť od nemocnice, dostupnosť akútnej starostlivosti, zdravotné poistenie a dokonca aj ročné obdobie [35–37].

V poslednom čase sa široko diskutuje, či sú hospitalizácie pre SZ potrebné s takom rozsahu v akom sa realizujú, čo odráža postoj v hodnotení nutnosti hospitalizácie pre dekompenzáciu SZ. Uvažuje sa, že zmena organizácie starostlivosti o pacientov s chronickým SZ a zriadenie flexibilných multidisciplinárnych štruktúr charakteru stacionárov by mohlo významne znížiť počet rehospitalizácií pre SZ [38].

Poďakovanie

Ďakujeme poisťovni Dôvera a predovšetkým jej generálnemu riaditeľovi Ing. Martinovi Kultánovi za sprístupnenie vybraných údajov potrebných pre túto analýzu. Rovnako ďakujeme všetkým lekárom, ktorí sa zúčastnili na prieskumoch výskytu, charakteristík a liečby srdcového zlyhávania na Slovensku. Veríme, že tieto výstupy pomôžu zlepšiť zdravotnú starostlivosť pacientov s týmto závažných ochorením.

doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc. 

eva.goncalvesova@nusch.sk

Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Bratislava, Slovenská republika

www.nusch.sk

Doručeno do redakce 21. 8. 2018

Přijato po recenzi 21. 8. 2018