Obezita a srdce

Overview

Kardiovaskulární komplikace obezity jsou tradičně pokládány za významnou komplikaci obezity. Obezita sama ale není pravděpodobně přímo příčinou rozvoje aterosklerózy ani ischemické choroby srdeční. Ta vzniká především nepřímo vlivem metabolických komplikací obezity, zejména diabetu a metabolického syndromu. Nepochybný je však i trombogenní potenciál obezity, který se může podílet jak na embolizacích, tak na rozvoji aterosklerózy. S kardiologií je naopak spojován fenomén paradoxu obezity, situace, v níž mají obézní lepší prognózu než štíhlí. To se týká selhávání srdce i některých dalších kardiovaskulárních onemocnění. Nová je koncepce hormonů svalové tkáně – myokinů, které mají rozsáhlé protektivní vlivy na organizmus a pravděpodobně i na srdce. Zda je srdce rovněž zdrojem myokinů, je zatím nejisté. Nepochybný význam má však epikardiální a perikardiální tuk. U epikardiálního tuku převládají pravděpodobně spíše vlivy pro myokard protektivní. I tento tuk může podléhat zánětu a produkovat i faktory myokard poškozující. Vztah zejména množství epikardiálního tuku k postižení koronárních tepen a srdce je spíše patogenní. Dnes rozhodně platí, že obezita přináší více komplikace metabolické a onkologické než kardiovaskulární a přesné rozdělení jak patogenně či ochranně může v kardiologii působit tuková tkáň, vyžadují ještě další výzkum. Rozhodně však lze uzavřít, že tuk, jak celkový, tak v okolí srdce, může za určitých okolností srdci i prospívat.

Klíčová slova:
adipokininy – epikaridální tuk – komplikace obezity – myokininy – paradox obezity – perikardiální tuk

Úvod

Obezita je tradičně spojována i se zatížením a poškozením kardiovaskulárního aparátu. Probrat celou problematiku vztahu obezity a kardiovaskulárních onemocnění v krátkém článku není možné. Uvedeme jen některé hlavní aspekty tohoto vztahu.

Obezita sama ale není pravděpodobně přímo příčinou rozvoje aterosklerózy včetně ischemické choroby srdeční. Ta vzniká především nepřímo vlivem metabolických komplikací obezity, zejména diabetu a metabolického syndromu. Pojem paradox obezity byl poprvé použit v roce 1999 [13] a jedno z prvních onemocnění, u nejž byla popsána lepší prognóza obézních než štíhlých, bylo srdeční selhání. Dnes je však problematika vztahu obezity a srdce ještě komplikovanější a zahrnuje rovněž problematiku hormonů svalové tkáně a perikardiální a epikardiálního tuku, o kterých se v tomto přehledu rovněž zmiňujeme.

Kardiovaskulární komplikace obezity

Komplikace obezity se tradičně dělí na mechanické a metabolické. Metabolické souvisejí především s výskytem metabolického syndromu u obézních a mechanické vznikají mechanickou zátěží velkou tělesnou hmotou. Čistě mechanické komplikace pravděpodobně neexistují a i kloubní postižení obézních má značný vztah k metabolickým komplikacím obezity, a podobně i zvětšení srdce vázané na BMI se týká spíše objemu srdečních dutin než hypertrofie srdce [10]. Zda vzniká ateroskleróza u obézních bez dalších rizikových faktorů, je nejasné. Nepochybný je však i trombogenní potenciál obezity, který se může podílet jak na embolizacích [12], tak na rozvoji aterosklerózy. Obezita přináší vyšší trombogenní riziko, než jaké má heterozygot leydenské mutace. V tzv. Botnia study [4] neměl BMI během 7 let signifikantní vliv na kardiovaskulární mortalitu ani u diabetiků, ani u nediabetiků. V rozsáhlé korejské studii [5] byla i celková mortalita obézních nezvýšená u žen a jen mírně zvýšená u mužů pro BMI ≥ 30, na 1,9 zvýšená pro BMI nad 32. Přímý vztah prosté obezity ke kardiovaskulárním onemocněním je tedy nejasný jak v epidemiologii, tak patogeneticky.

Paradox obezity

Především s kardiologií je naopak spojován fenomén paradoxu obezity, situace, při níž mají obézní lepší prognózu než štíhlí. To se týká selhávání srdce i dalších kardiovaskulárních onemocnění. Je známo, že projektivní vliv na myokard má z hormonů tukové tkáně adiponektin [13,14]. Brání v experimentu hypertrofii myokardu a adiponektin deficientní myši mají naopak hypertrofii srdce. Přes rozsáhlý výzkum adiponektinu i jeho receptorů se nepodařilo zatím vyvinout žádná farmaka, která by z efektu adiponektinu vycházela. I u člověka predikuje nízká hladina adiponektinu hypertrofii srdce.

Tab. 1 uvádí kardiologické studie potvrzující fenomén paradoxu obezity. Mimo jiné mají lepší prognózu obézní i při chronické fibrilaci síní (tab. 2) [1]. Navíc se nedávno ukázalo, že prognóza ablační léčby závisí na množství perikardiálního tuku [6].

Nejvíce je paradox obezity popsán u srdečního selhání. Zde mají nejlepší prognózu pacienti s obezitou, o trochu horší pacienti s nadváhou a horší pak pacienti s podvýživou a s normální hmotností (graf) [2].

Je ale tedy třeba přiznat, že moderní medicína přesnou odpověď na patogenezi fenoménu paradoxu obezity nezná.

Myokiny

Relativně nová, jen několik let užívaná, je rovněž koncepce hormonů svalové tkáně myokinů, které mají rozsáhlé protektivní vlivy na organizmus a pravděpodobně i na srdce [9]. Zda je srdce rovněž srdce zdrojem myokinů, je zatím nejisté. Myokinů je popsáno více než 100 a jejich hlavní efekt spočívá v potlačování systémového zánětu, dále potlačují zánět postprandiální a snad se rovněž podílejí na transformaci bílých tukových buněk na hnědé, resp. béžové, které vydávají více energie a jsou blízké svalovým buňkám.

Nově popsanou látkou je tzv. TSC36, extracelulární glykoprotein z rodiny folistatinů, někdy označovaný jako Fstl1 [3,12]. Jde o myokin s protizánětlivým účinkem navozující také hypertrofii po ischemii. Je detekovatelný v oběhu, ale zároveň je exprimován a sekretován i v myokardu. V experimentu je sekrece zvýšena i po infarktu myokardu. Pravděpodobně je to dnes jediný myokin kardiálního původu, pokud do této kategorie nezařazujeme i natriuretické peptidy.

Jiným nízkomolekulárním myokinem je β-aminoizomáselná kyselina (BAIBA). Mění tukové buňky na hnědé a je schopna bránit tukové infiltraci jater a dalších orgánů včetně myokardu [11].

U ostatních z více než stovky známých myokinů nejsou vztahy k fyziologii myokardu či k onemocněním myokardu popsány, dominuje jejich systémový protizánětlivý účinek, který vysvětluje velký význam pohybu v prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Perikardiální a epikardiální tuk

Již několik let se na kardiologických sjezdech objevují přednášky o perikardiálním a epikardiálním tuku a jeho významu. Epikardiální tuk má na myokard pravděpodobně spíše vlivy protektivní. I tento tuk může podléhat zánětu a produkovat i faktory myokard poškozující. Vztah zejména množství epikardiálního tuku k postižení koronárních tepen a srdce je spíše patogenní.

Na velkém souboru více než 3 000 jedinců [8] bylo zjištěno, že koronární kalcifikace korelují s kvantem perikardiálního tuku a že korelace predikuje další rozvoj aterosklerózy u osob s nízkým počtem kalcifikací na počátku sledování.

Epikardiální tuk má pravděpodobně u osob s koronární aterosklerózou jinou kvalitu [15]. Sekretuje prozánězlivé adipokininy a má i vyšší infiltraci makrofágy a lymfocyty. Za fyziologické funkce epikardiálního tuku se pokládá i ochrana koronárních arterií před tenzí, torzí a teplem. Tukové buňky jsou zde pravděpodobně i energetickou zásobou pro myokard.

Závěr

Téma vztahu onemocnění srdce a obezity je zajímavé, plné nejasností a je stále intenzivně zkoumáno. Dnes rozhodně platí, že obezita přináší více komplikace metabolické a onkologické než kardiovaskulární a přesné rozdělení, jak patogenně či ochranně může v kardiologii působit tuková tkáň, vyžadují ještě další výzkum. Rozhodně však lze uzavřít, že tuk, jak celkový, tak v okolí srdce, může za určitých okolností srdci i prospívat. Zatím chybí metody, které by měřily konkrétní funkční stav a vlastnosti tukové tkáně u jednotlivých onemocnění srdce. Také by jednou bylo vhodné kvantifikovat vliv paradoxu obezity. Pro klinickou praxi je zatím nejdůležitější prevence komplikací obezity včetně těch kardiovaskulárních komplikací pohybem. Vhodné je také přihlížení k možnému paradoxu obezity u obézních, jejichž životní prognózu by mohl klinik s ohledem na obezitu pokládat za špatnou. Proto je dnes z kardiologického hlediska třeba léčit nemocné důsledně bez ohledu na jejich BMI, a i tak je pravděpodobné, že obézní mohou mít v některých situacích lepší prognózu než štíhlí.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

stepan.svacina@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 2. 11. 2014

Přijato po recenzi 13. 11. 2014