Zánětlivá borreliová dilatační kardiomyopatie

Popisujeme případ 44leté pacientky, vyšetřované pro několikatýdenní dušnost s projevy srdeční dekompenzace po opakovaných přecházených respiračních infektech. Echokardiograficky difuzní hypokinéza dilatované levé komory s ejekční frakcí 20 %. Koronarografické vyšetření bez významného nálezu na koronárním řečišti. Magnetická rezonance myokardu podpořila suspekci na myokarditidu, následovala endomykardiální biopsie s elektronmikroskopickým průkazem fragmentů borrelií. Po léčbě kauzální i symptomatické došlo k výraznému klinickému zlepšení pacientky a úplné normalizaci nálezu.

Klíčová slova:
lymeská borrelióza – zánětlivá kardiomyopatie – srdeční selhání

Úvod

Lymeská borrelióza je polysystémo­­vé onemocnění, postihující především kůži, nervovou soustavu, srdce a klouby. Trvá týdny až roky [1].

První zmínku o lymeské borrelióze učinil v roce 1883 dermatolog Buchwald, který publikoval popis acrodermatitis chronica atroficans. Za několik let poté byl popsán lymfocytom i erythema migrans. Později se začala objevovat sdělení, kde vedle těchto kožních změn bylo popisováno i postižení dalších orgánů [2].

V 60. a 70. letech minulého století bylo erythema migrans popsáno jako celkové onemocnění, ale pátrání po jeho původci bylo dlouho neúspěšné. V 80. letech 20. století zaujal Steera et al epidemický výskyt zánětlivé artropatie u 39 dětí a 12 dospělých poblíže města Lyme (Connecticut), zajímavou okolností bylo výrazné rozšíření klíšťat typu Ixodes Dammini. V roce 1982 byl konečně objeven i původce onemocnění izolací z klíštěte – spirocheta, nazvaná dle svého objevitele Borrelia burgdorferi. První případ postižení srdce byl popsán Steerem v roce 1980 [2].

V patogenezi tkáňových změn u lymeské borreliózy se uplatňují tyto základní mechanizmy [3]:

• množení spirochet in situ s následným poškozením vlivem zánětlivých mediátorů a komponent spirochet,
• imunopatologické reakce vyvolané zkříženou antigenní reaktivitou mezi spirochetami a tkáňovými antigeny, za přítomnosti spirochet,
• imunopatologické reakce odstartované přítomností spirochet, ale pokračující bez jejich přítomnosti,
• málo definované toxické reakce, spojené s perzistencí agens v organizmu.

Spirochety mají zvýšenou afinitu k chrupavce, vazivu, periferní i centrální nervové tkáni, svalové tkáni, včetně tkáně myokardu. Experimentálně byla prokázána výrazná adherence k endoteliálním buňkám, což může mít vztah k šíření infekce.

Lymeská karditida se objevuje u asi 10 % pacientů s lymeskou borreliózou. Lymeská karditida je označení pro postižení srdce, ke kterému dochází ve II. stadiu nemoci, asi v odstupu 2 týdnů až 5 měsíců po vstupu infekce [2].

Klinicky se karditida projevuje jako [4]:

1. Poruchy vedení a tvorby ­vzruchu. Zaznamenáváme různý stupeň atrioventrikulární (AV) blokády, asi v 77 %, blokády Tawarových ramének asi v 13 %, arytmie – supraventrikulární (fibrilace či flutter síní) i komorové (běhy nesetrvalé komorové tachykardie, ale i komplexní formy komorových arytmií).
2. Perikarditida – s výpotkem či bez výpotku.
3. Myokarditida – se srdečním selháním či bez něj.
4. Dilatační kardiomyopatie (pozdní projev manifestace). Klinicky se manifestuje rozvojem srdečního selhání, echokardiografickým obrazem dilatace všech srdečních oddílů s těžkou systolickou dysfunkcí [5].

Kazuistika

V této kazuistice prezentujeme případ ženy středního věku (44 let) s borreliovou myokarditidou, na jejímž podkladě došlo k rozvoji obrazu dilatační kardiomyopatie s průvodní těžkou oboustrannou kardiální dekompenzací.

Poprvé pacientka vyšetřena v naší ambulanci v březnu roku 2011 k objasnění etiologie srdečního selhání.

Z anamnézy: exkuřačka od července roku 2010, v dětství recidivující respirační infekty, tonzilitidy, od 25. roku věku vitiligo, alergie na V-penicilin (výsev exantému). V minulosti klíště pacientka přisáté měla, naposledy asi před 3 lety.

Objektivní nález při příjmu: disperzně vitiligo, nadváha, aktuálně bez projevů oběhové dekompenzace.

V listopadu roku 2010 pacientka prodělala respirační infekt s kašlem, rýmou, bez teplot, bez významnější alterace stavu. Respirační infekt se poté opakoval v lednu a v únoru roku 2011, se stejnými příznaky. Od konce února roku 2011 začala pacientka registrovat námahovou dušnost a snížení tolerance zátěže, což považovala za běžný projev po prodělaném recidivujícím respiračním infektu. Začaly se objevovat i ataky noční dušnosti s nutností zaujmout ortopnoickou polohu a posléze i otoky dolních končetin. Praktickým lékařem odeslána koncem února roku 2011 k hospitalizaci na spádové interní oddělení, kde bylo provedeno první echokardiografické vyšetření s nálezem významné systolické dysfunkce při difuzní hypokinéze myokardu levé komory (LK) s ejekční frakcí (EF) kolem 20 %. Během hospitalizace nasazena diuretická terapie, zahájena terapie ACE inhibitory s postupnou titrací dávky. Při dimisi provedeno kontrolní echokardiografické vyšetření s prakticky stejným nálezem, jen po kardiální kompenzaci došlo k normalizaci odhadu systolického tlaku v plicnici (PASP).

Následně provedena diagnostická selektivní koronarografie – s nálezem jen drobných okrajových změn v bifurkaci r. interventricularis anterior – ramus diagonalis (RIA-RD). Po dimisi ambulantně doplněna nukleární magnetická rezonance myokardu s podáním gadolinia, která prokázala na odložených scanech oblasti nehomogeního sycení (tzv. hyperenhancement) ve střední části levé komory s maximem v oblasti mezikorového septa. Zachyceno bylo i několik oblastí vyššího signálu ve stěně myokardu levé komory, svědčících pro přítomný edém. Tyto nálezy podpořily diagnózu myokarditidy.

V rámci základního screeningu provedeno laboratorní vyšetření s nálezem lehké elevace GMT, bilirubinu, hypercholesterolemie (6,7 mmol/l), hypertriglyceridemie (3,55 mmol/l), elevace NT-pro BNP (222 pmol/l – norma do 13,6 pmol/l), CRP v normě, lehká nadhraniční leukocytóza (11,1). Doplněna i sérologie borrelií Western blotem – vysoce specifickým testem, který obsahuje in vivo exprimované antigeny. Vyšetření vyloučilo přítomnost specifických IgM i IgG protilátek.

Z výsledků uvedených vyšetření (zejména výsledek nukleární magnetické rezonance) s přihlédnutím k recidivujícím respiračním infektům v předchorobí vyplynula naléhavá suspekce na myokarditidu, na klinickém pracovišti byla provedena endomyokar­diální biopsie (červen roku 2011). Celkem odebráno k dalšímu zpracování 9 vzorků, výkon i následný průběh bez komplikací.

Imunohistochemicky zjištěna středně významná až silná pozitivita ­HLA-DR. Při imunogenetických výzkumech bylo prokázáno, že osoby s pozitivitou HLA-DR predisponují k chronickému průběhu onemocnění borreliózou [3]. Rozhodujícím nálezem byl elektromikroskopický průkaz fragmentů borrelií.

Na podkladě výše uvedených vyšetření u pacientky zahájena intravenózní terapie cefalosporiny III. generace – pacientce ambulantně aplikován ceftriaxon 4 mg 1krát denně, celkem po dobu 21 dnů. Léčbu pacientka absolvovala bez potíží, s velmi dobrou tolerancí. První kontrolní echokardiografické vyšetření provedeno v naší ambulanci bezprostředně po ukončení terapie, došlo k velmi lehkému poklesu diastolického rozměru levé komory z úvodních 65 mm na 60 mm (norma do 59 mm), vzestupu ejekční frakce – z původních 20 % na 45–50 % (norma 55–75 %). Pacientce upravena kardiologická terapie – lehce redukována dávka diuretik, ACE inhibitor titrován do maximální tolerované dávky (perindopril 5 mg/den), postupně zvýšena i dávka beta-blokátoru (carvedilol 2krát 25 mg/den).

Pacientka dále byla sledována na klinice, zde probíhají kontroly 2krát ročně. V naší ambulanci jsme prováděli iniciálně časté echokardiografické kontroly každé 3 měsíce. V září roku 2012 došlo k úplné normalizaci echokardiografického nálezu, včetně normalizace velikosti a kinetiky levé komory, normalizaci ejekční frakce a srdečního indexu.

Opakovaně prováděno EKG holterovské monitorování – ještě před léčbou a časně po terapii zachyceny četné monotopní komorové extrasystoly, místy v kupletech, bez záchytu významnější arytmie, při posledním monitorování jen sporadické monotopní komorové extrasystoly.

Pacientka nyní postupně zvyšuje fyzickou zátěž, nadále se snaží redukovat hmotnost, dušnost nyní aktuální NYHA I–II.

NT pro-BNP, které bylo inciálně vysoké 222 pmol/l (norma ve spádové laboratoři do 13,6 pmol/l), postupně klesalo a dostalo se zcela do normy. Ostatní laboratoř bez patologie. Kontrolně jsme doplnili kontrolní Western blot, který byl vstupně negativní – nyní po přeléčení a zlepšení stavu se objevila pozitivita p41 IgG, celkové hodnocení IgG i IgM je však negativní.

Diskuze

Borrelie často pronikají do tkání bez klinických či laboratorních známek, teprve delší přebývání a množení spirochet in situ má za následek klinickou manifestaci borreliózy.

Touto kazuistikou jsme chtěli poukázat na to, že k vyloučení lymeské karditidy nestačí pouze negativita Western blotu. Naše pacientka byla tímto vysoce specifickým testem vyšetřena – se zcela negativním výsledkem.

U pacientky byla doba od prvních potíží do stanovení konečné diagnózy 7 měsíců. Anamnézu jasně přisátého klíštěte měla pacientka před 3 lety do objevení prvních potíží a tehdy nesledovala kožní projevy, typické pro první fázi onemocnění. Nelze ani vyloučit, že k infekci došlo později – pacient­kou neregistrovaným přisátím klíštěte (v podezření z možného přenosu jsou i komár nebo muchničky).

Zajímavostí byla sérologická negativita i negativní výsledek Western blotu. Některé vědecké práce nám však ukazují, že se nejedná o záležitost zcela raritní, v literatuře je popisováno prokazatelné tkáňové postižení borreliemi i při negativních laboratorních vyšetřeních nejčastěji užívaných v diagnostice.

Výsledky testů jsou u některých nemocných značně variabilní, proto je nutno hodnotit výsledky s klinickým obrazem. Variabilita je dána jednak použitím rozdílných antigenních komponent v komerčních diagnostických setech, nutno ale neopomenout ani individuální variabilitu imunitní odezvy organizmu v různém stadiu infekce.

Borrelie jsou nadány schopností přeměny za nepříznivých podmínek z aktivní spirochetické formy do formy kulovité – cystické, vyčkávací. Tato cystická forma je odolnější a dokáže vydržet různě dlouhou dobu, léčba antibiotiky (zejména léčba málo útočná, krátká, nedostatečná) dovede obelstít imunitní systém a za příznivých podmínek se opět přeměňuje v aktivní a patogenní spirochetu [6]. Právě ve formě cystické je běžnými laboratorními metodami nezjistitelná. Přeměna aktivní formy na formu cystickou je plně reverzibilní.

V této souvislosti se nabízejí nové možnosti léčby, zaměřené zejména na likvidaci populace cystických forem borrelií, resp. působících na přeměnu forem aktivních spirochet na formy cystické.

Za zmínku stojí výzkumy s chemoterapeutikem tigecyklinem, který in vitro ničí spirochetální i cystické formy a zabraňuje i přeměně na cystické formy. Dalším nadějným lékem se jeví makrolid telithromycin, který je in vitro výborně účinný na spirochetální formy. Mohl by se uplatnit v kombinační léčbě se známým hydroxychloroquiem (Plaquenil), který je in vitro účinný právě na cystické formy.

Ve většině případů zánětlivé borreliové kardiomyopatie dochází postupně k regresi dilatovaných srdečních oddílů a k úpravě systolické dysfunkce, dokonce i v případě absence antibiotické léčby [7]. Dostatečně dlouhá léčba antibiotiky je však indikovaná vždy, významně zkracuje dobu trvání klinických projevů a brání rozvoji pozdních projevů onemocnění [8].

Závěr

V diagnostice borreliové myokarditidy je rozhodující klinický obraz, který je podpořen, ovšem ne vždy – jak ukazuje kazuistika – Western blotem s vysokou specifičností pro konfirmaci všech pozitivních a hraničních protilátek ve třídě IgG a IgM. Jednoznačně potvrzuje diagnózu přímý průkaz spirochet ve tkáni myokardu.

Stále platí, že jedinou prevencí je chránit se expozici klíšťat. V současné době není na trhu žádná vakcína pro humánní užití. Vzhledem k variabilitě povrchových antigenů borrelií a nutnosti zacílit na všechny kmeny borrelií je vývoj účinné a zároveň bezpečné vakcíny během na dlouhou trať. Vakcína LYMERIX uvedená na trh USA v roce 1998 byla v roce 2002 stažena. U pacientů s HLA-DR4 (má jej asi 30 % Američanů) docházelo k častějšímu vzplanutí revmatoidní artritidy [9].

MUDr. Kateřina Plocarová

e-mail: Plocarova@seznam.cz

Doručeno do redakce: 22. 4. 2013

Přijato po recenzi: 3. 9. 2013