Léčba hypertyreózy radiojodem ¹³¹I v ambulantním režimu – bezpečná, účinná a ekonomická varianta

Úvod:
Radiojod ¹³¹I je v léčbě hypertyreózy ve světě široce využíván. V České republice je však tato metoda stále indikována poměrně málo a dosud se realizovala pouze za hospitalizace. Naše práce překládá první systematickou analýzu zkušeností s ambulantním podáním radiojodu v České republice.

Metody:
39 pacientům (32 žen a 8 mužů, 21 s imunogenní hypertyreózou Gravesova-Basedowova typu a 18 s hyperfunkčními uzly, průměrný věk 66,8 roku) byla po předchozím vyšetření ambulantně podána fixní aktivita 550 MBq ¹³¹I ve formě kapsle. U 32 z nich jsme po 12–42 měsících hodnotili efekt léčby a komplikace a porovnávali jsme finanční náklady léčby radio­jodem v ambulantním režimu a za hospitalizace ve srovnání s operačním výkonem.

Výsledky:
Z 32 pacientů 9 (28 %) dosáhlo eutyreózy bez nutnosti tyreostatické nebo substituční léčby, u 18 (60 %) pacientů se rozvinula hypotyreóza s nutností substituce levotyroxinem, u 2 (6 %) bylo možné významně redukovat dávky tyreostatik a u 2 (6 %) pacientů byla léčba bez efektu. Účinnost léčby se nelišila v závislosti na etiologii či klinické závažnosti hypertyreózy, ale klesala s rostoucím objemem štítné žlázy. Pacienti, u kterých byl nedostatečný nebo jen částečný efekt léčby, měli medián objemu štítné žlázy větší než 40 ml. U jednoho pacienta došlo k mírnému přechodnému zhoršení endokrinní orbitopatie, jiné komplikace jsme nezaznamenali. Porovnáním finančních nákladů na 1 pacienta jsme zjistili, že náklady na ambulantní léčbu radiojodem (2 849 Kč) představují pouhých 16 % nákladů na stejnou léčbu za hospitalizace (17 472 Kč) a pouhých 25  % nákladů na případnou alternativní operaci (11 414 Kč).

Závěr:
Léčba hypertyreózy radiojodem ¹³¹I představuje efektivní a šetrnou alter­nativu operace a v ambulantním režimu je i mnohonásobně ekonomičtější. Ambulantní léčba ¹³¹I není vhodná pro pacienty s objemem štítné žlázy nad 40 ml.

Klíčová slova:
hypertyreóza – radiojod ¹³¹I – finanční náklady

Úvod

Aplikace radiojodu ¹³¹I se v léčbě tyreopatií klinicky používá od 40. let minulého století (první aplikace byla v roce 1942) a její bezpečnost je ověřena na stovkách tisíc pacientů na celém světě [1,2]. Indikací k léčbě jsou diferencované karcinomy štítné žlázy, hyperfunkce štítné žlázy a v některých případech eufunkční struma [3,4]. Radiojod představuje šetrnou alternativu operace. Zatímco ve světě je ambulantní podání poměrně běžné, u nás byla dosud léčba realizována za hospitalizace na uzavřených odděleních nukleární medicíny. Právní úprava z roku 2000 (www.sujb.cz) však za určitých podmínek umožňuje podat aktivitu do 550 MBq i ambulantně. Naše práce překládá první systematickou analýzu zkušeností s ambulantním podáním v České republice. Hodnotili jsme především efekt léčby a event. komplikace a porovnávali jsme finanční nákladnost léčby radiojodem v ambulantním režimu a za hospitalizace ve srovnání s operačním výkonem.

Metody

V době od října roku 2008 do srpna roku 2010 byla léčba nabídnuta 45 pacientům. Z toho se 5 osob k aplikaci nedostavilo a 1krát byla zjištěna nízká akumulace, takže byla léčba podána celkem 39 pacientům, 31 ženám a 8 mužům. Průměrný věk byl 66,8 roku. Z toho 21 pacientů mělo imunogenní hypertyreózu Gravesova-Basedowova typu a 18 hyperfunkční tyreoidální uzly. Vstupní parametry zařazených pacientů jsou v tab. 1. U všech pacientů bylo provedeno kompletní laboratorní vyšetření štítné žlázy (TSH – tyreoidální stimulační hormon, fT₄ – volný tyroxin, fT₃ – volný trijodtyronin, TPOAb – protilátky proti tyreoidální peroxidáze a TRAK – protilátky proti TSH receptoru v séru metodou chemiluminiscence na analyzátoru Centaur), sonografie štítné žlázy a u pacientů s uzly biopsie tenkou jehlou (FNAB) k vyloučení malignity. Po řádném poučení pacientů v souladu s právním předpisem o možnosti ambulantního podání (www.sujb.cz, článek 3.4. „Možnosti ambulantní léčby hypertyreózy ¹³¹I“), po podepsání informovaného souhlasu a po předchozím vyšetření (akumulace ¹³¹I, scintigrafie štítné žlázy) byla pacientům podána fixní ambulantní aktivita 550 MBq ve formě kapsle. Průměrná akumulace ¹³¹I byla 42 ± 18,6 % (nejméně 9 %, nejvíce 70 %). Tyreostatická léčba (thiamazol nebo propylthiouracyl) byla vysazena 3–5 dní před aplikací. Klinické a laboratorní kontroly tyreoidálních parametrů byly dále prováděny po 4–6 týdnech a dále po 2–6 měsících dle aktuálního stavu.

Výsledky

Efekt léčby

Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v akumulaci ¹³¹I u subklinické hypertyreózy oproti manifestní (36 ± 19 % vs 43,3 ± 19,1 %, P = 0,447) ani u hyperfunkčních tyreoidálních uzlů oproti Gravesově-Basedowově chorobě (44,2 ± 18,9 % vs 40 ± 19 %, P = 0,634). Akumulace ¹³¹I také nekorelovala s laboratorními parametry tyreoidální funkce a tyreoidální auto­imunity (TSH, fT₄, fT₃, TgAb, TPOAb, TRAK) ani s objemem štítné žlázy.

Efekt léčby byl hodnocen u 32 pacientů s odstupem 12–42 měsíců od aplikace, u 7 pacientů efekt nebyl hodnocen pro krátkou dobu od aplikace. Z 32 pacientů 9 dosáhlo eutyreózního stavu bez nutnosti tyreostatické nebo substituční léčby, u 19 pacientů se rozvinula hypotyreóza s nutností substituce levotyroxinem, u 2 bylo možné významně snížit dávku thiamazolu a u 2 pacientů byla léčba bez efektu (obr. 1). Ze 2 pacientů s neúčinnou léčbou byla u jednoho přítomna struma 106 ml a pacient byl doporučen k podání vyšší aktivity za hospitalizace a u druhého byla opakovaně podána ambulantní aktivita 550 MBq s dobrým efektem. Nezjistili jsme signifikantní rozdíl efektu léčby v závislosti na etiologii hypertyreózy a její klinické závažnosti, i když byl patrný trend k častějšímu rozvoji hypotyreózy s nutností substituce tyroxinem u pacientů s Gravesovou-Basedowovou chorobou oproti tyreoidálním uzlům (obr. 2). Pozorovali jsme statisticky významnou negativní korelaci účinnosti léčby s objemem štítné žlázy a trend k pozitivní korelaci účinnosti léčby s akumulací ¹³¹I (obr. 3).

Komplikace

U jednoho pacienta došlo k mírnému přechodnému zhoršení endokrinní orbitopatie (vzestup protilátek proti TSH receptoru a současně rozvoj hypoty­reózy), která si přechodně vyžádala perorální kortikoterapii.

U 15 pacientů se rozvinula hypotyreóza, a to 4–25 týdnů po aplikaci (medián 14 týdnů). Jiné komplikace (kromě nedostatečného efektu léčby – viz výše) jsme nezaznamenali.

Finanční náklady

Mezi náklady na léčbu radiojodem jsme počítali akumulační test, scintigrafii štítné žlázy technecistanem ^99mTc (bodové ohodnocení dle aktuál­ního sazebníku výkonů), cenu terapeutické kapsle ¹³¹I (dle aktuál­ního ceníku dodavatele radiofarmak) a u hospitalizovaných pacientů cenu hospitalizace. Podobně operace štítné žlázy byla ohodnocena dle aktuál­ního sazebníku výkonů plus náklady za hospitalizaci (tab. 2). Pro zjednodušení a přehlednost jsme počítali 1 bod = 1 Kč. Cenu vstupního endokrinologického, sonografického a laboratorního vyšetření štítné žlázy jsme předpokládali vždy stejnou. Porovnáním finanční nákladnosti na 1 pacienta jsme zjistili, že náklady na ambulantní léčbu radiojodem (2 849 Kč) představují pouhých 16 % nákladů na stejnou léčbu za hospitalizace a pouhých 25 % nákladů na případnou alter­nativní operaci.

Diskuze

Radiojod ¹³¹I jako alternativa operace je v terapii hypertyreózy ve světě (především v USA) široce využíván. Např. podle průzkumu z roku 1991 v USA využívá ¹³¹I jako první volbu v léčbě Gravesovy-Basedowovy choroby 69 % lékařů oproti 22 % lékařů v Evropě a 11 % v Japonsku [5]. Z medicínského hlediska nelze podle současných poznatků a při respektování kontraindikací (tab. 3) v léčbě hypertyreózy upřednostnit ani operaci ani léčbu radiojodem. Faktem je, že v České republice se ¹³¹I v léčbě hypertyreózy využívá poměrně málo. Důvodem jsou jednak nízké kapacitní možnosti lůžkových oddělení nukleár­­ní medicíny především v Čechách (na Moravě je kapacita větší), jednak určitá nedůvěra k aplikaci radioaktivní látky a obavy z ní nejen laické, ale i odborné veřejnosti. Tyto předsudky byly zakořeněny v sociopolitickém prostředí režimu před rokem 1989 a mnohdy přetrvávají dodnes.

Existuje několik režimů aplikace radiojodu. Lze jej podat perorálně ve formě kapse nebo roztoku, lze podat fixní aktivitu nebo kalkulovanou na základě objemu štítné žlázy ze sonografie, 24hodinové akumulace a požadované dávky na 1 g tyreoidální tkáně, ¹³¹I lze podat po předchozím zklidnění hypertyreózy tyreostatiky (to je běžné u nás) nebo i přímo bez předchozí tyreostatické léčby (u nás se nepoužívá z obavy před možným přechodným zhoršením hypertyreózy v období těsně po léčbě – důvodem je vyplavení hormonů do oběhu z odumírajících folikulárních buněk). U pacientů s aktivní endokrinní orbitopatií (pokud není kontraindikace k ¹³¹I) lze předejít jejímu zhoršení podáním kortikoidů [6]. Radiojod se ve světě (např. USA) běžně podává ambulantně, u nás však byl dosud jediný způsob podání za hospitalizace. Hlavním důvodem hospitalizace byla izolace pacienta na uzavřeném oddělení nukleární medicíny do té doby, než vyhoví přísným radio­hygienickým požadavkům na propuštění. Nicméně podle právní úpravy z března roku 2000 lze i u nás podat radiojod ambulantně (www.sujb.cz, článek 3.4.), pokud jsou splněny následující podmínky:

1. aplikovaná aktivita nepřevýší 550 MBq,
2. v domácnosti, do níž se pacient vrací, nejsou děti do 15 let,
3. pacient není inkontinentní,
4. pacient dodrží zásady radiační ochrany po dobu 16 dnů (tab. 4).

Aktivita 550 MBq u většiny pacientů představovala dávku asi 200–300 Gy na gram tyreoidální tkáně – byla tedy volena tak, aby raději došlo k hypotyreóze s následnou substitucí tyroxinem, než aby přetrvávala hyperty­reóza. Účinnost léčby v našem souboru (88 %) byla srovnatelná s literárními údaji [7–9]. Pokud jsme analyzovali společně pacienty s Gravesovou-Basedowovou chorobou a tyreoidálními uzly, pak 28 % pacientů zůstalo eutyreózní bez nutnosti substituční léčby a 60 % pacientů přešlo do hypoty­reózy. To je méně ve srovnání s některými literárními údaji pro Gravesovu-Basedowovu chorobu (80–90 %) [7], ale více, než se popisuje u tyreoidálních uzlů (3 % během 1 roku a 24–60 % po 20–24 letech) [10]. Pokud jsme analyzovali účinnost léčby v závislosti na závažnosti a etiologii hypertyreózy, pak se účinnost terapie nelišila v závislosti na stupni klinické hyperfunkce, byl však patrný trend k častějšímu rozvoji hypotyreózy s nutností substituce tyroxinem u pacientů s Gravesovou-Basedowovou chorobou oproti tyreoidálním uzlům (obr. 2). Pozorovali jsme statisticky významnou negativní korelaci účinnosti léčby s objemem štítné žlázy a trend k pozitivní korelaci účinnosti léčby s akumulací ¹³¹I (obr. 3). Pacienti, u kterých byl nedostatečný nebo jen částečný (redukce dávky tyreo­statika) efekt léčby, měli medián objemu štítné žlázy větší než 40 ml. I když jde o relativně malé skupiny pacientů, můžeme předpokládat, že vedle akumulace ¹³¹I bude hlavním limitujícím faktorem pro efekt ambulantní léčby radiojodem (s fixní podanou aktivitou 550 MBq) objem štítné žlázy, a nikoli etiologie či klinická závažnost hypertyreózy. U většiny pacientů s objemem štítné žlázy nad 40 ml tedy nelze tento způsob léčby doporučit.

Vedlejší účinky podávání ¹³¹I jsou především postiradiační tyreoiditida se zhoršením hypertyreózy, rozvoj Gravesovy-Basedowovy nemoci v terénu předchozí uzlové přestavby (5 %) [11] a zhoršení nebo nový vznik endokrinní orbitopatie (riziko je vyšší u kuřáků). Tomu lze předejít zajištěním pacientů s lehkou endokrinní orbitopatií malou dávkou prednisonu před aplikací ¹³¹I [12]. Střední a těžká endokrinní orbitopatie je kontraindikací k léčbě ¹³¹I. V našem souboru se u jednoho pacienta nově objevily příznaky lehké aktivní endokrinní orbitopatie, provázené vzestupem TRAK a hypotyreózou. Ke zlepšení došlo po dosažení eutyreózy substitucí levotyroxinem a po přechodné kortikoterapii. Jiné vedlejší účinky jsme nezaznamenali. Ve většině studií nebyla u dospělých léčba radio­jodem spojena se zvýšeným rizikem vzniku nádorů. Největší z nich (The Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study Group) sledovala 35 593 pacientů po léčbě ¹³¹I průměrně 21 let a neprokázala zvýšené riziko úmrtí na nádorové onemocnění [13]. Pacienti po léčbě ¹³¹I měli zvýšené riziko úmrtí na kardiovaskulární choroby, především v 1. roce po terapii, což je ale spíše důsledek samotné hyperty­reózy než vlastní léčby [14].

Dnes více než kdykoli dříve vystupuje v algoritmu rozhodování o tom, jakou modalitu léčby pacientovi podat, i ekonomické hledisko. Pokud jsou dva způsoby stejně účinné, bezpečné a komfortní pro pacienta, zdravý rozum velí využívat tu levnější variantu. „Cost-effectiveness“ analýza z roku 2009 ukázala, že v USA je léčba radiojodem levnější než operace ($ 23,610 vs $ 33,195) [15]. Naše zkušenosti ukazují, že v podmínkách České republiky je ambulantní léčba hypertyreózy ¹³¹I dokonce mnohonásobně levnější než operace či léčba ¹³¹I za hospitalizace: pouhých 25 % nákladů operace (ve srovnání se 72 % v USA) a 16 % nákladů léčby ¹³¹I za hospitalizace.

Závěr

Lze shrnout, že pokud je léčba radio­jodem ¹³¹I správně indikována, představuje efektivní a šetrnou alternativu operace a v ambulantním režimu je i mnohonásobně ekonomičtější. Ambulantní léčba ¹³¹I není vhodná pro pacienty s objemem štítné žlázy nad 40 ml. 

Práce byla podpořena grantem IGA MZČR NS10595-3/2009.

MUDr. Jan Jiskra, Ph.D.

www.vfn.cz

e-mail: jan.jiskra@vnf.cz 

Došlo do redakce: 25. 5. 2011

Přijato po recenzi: 16. 8. 2011