Septický šok v dôsledku infekčnej endokarditídy stimulačného systému implantabilného kardioverter defibrilátora

Overview

Prezentujeme prípad 60-ročnej pacientky hospitalizovanej na Klinike infektológie a cestovnej medicíny LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice s podozrením na akútnu gastroenteritídu. Pre známky septického šoku bola pacienta umiestnená na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde jej bol promptne implementovaný balíček včasnej liečby sepsy do jednej hodiny od prijatia, s následne identifikovaným origom infekcie: infekčnou endokarditídou stimulačných elektród a trikuspidálnej chlopne. Stabilizovanej a afebrilnej pacientke bol následne stimulačný systém komplexne explantovaný na arytmologickom oddelení Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb Košice. Uvedeným prípadom chceme upozorniť na často atypický priebeh závažného ochorenia a na nutnosť včasného rozpoznania ťažkej sepsy, keďže iba včasná liečba môže pozitívne ovplyvniť mortalitu.

Kľúčové slová:
sepsa – infekčná endokarditída – implantabilný kardioverter defibrilátor

Úvod

Implantabilný kadioverter defibrilátor (ICD) je prístroj podobný kardiostimulátorom, avšak s väčšou hmotnosťou a objemom (90 g a 40 cm³). Disponuje schopnosťou stimulovať, detekovať malígne arytmie a v prípade potreby aplikovať defibrilačný výboj. Indikovaný je v primárnej a sekundárnej prevencii náhlej srdcovej smrti, nakoľko až v 80 % náhlej smrti je príčinným faktorom práve malígna komorová arytmia. V prípade, že je ICD združený s prístrojom na resynchronizačnú liečbu, je indikáciou jeho implantácie zlepšenie kvality života u pacientov so srdcovým zlyhávaním, mechanizmom synchronizácie srdcových sťahov [1].

S narastajúcim počtom indikácií implantácií ICD narastá počet infekcií s incidenciou 1,9 prípadov na 1 000 implantácií ročne, čo dáva odvahu tvrdiť, že tieto infekcie sa stávajú epidémiou 21. storočia [2].

Rozlišujeme 2 krajné varianty infekcií v dôsledku implantácie ICD, a síce infekcie kapsy a infekcie stimulačného systému. Infekcie kapsy sú častejšie, s 90% podielom na týchto infekciách. Klinicky sa prejavujú lokálnou bolestivosťou, fluktuáciou, erytémom a edémom. Laboratórny nález je chudobný až nemý. Infekcie stimulačného systému sú zriedkavejšie – s 10% participátom, avšak sú spojené s alteráciou celkového stavu, so známkami syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) a sepsy [3].

Najčastejším etiologickým agens je Stafylococcus aureus (80 %), agresívny spúšťač sepsy s veľkou afinitou k arteficiálnym povrchom, producent bio­filmov veľmi odolných na prienik antibiotík.

Častými cestami šírenia týchto infekcií je lokálna kontaminácia kapsy so šírením per continuitatem povrchom elektród a hematogénnym rozsevom zo vzdialeného infekčného fokusu [4].

Diagnostika je postavená na 2 hlavných pilieroch:

• včasný odber kultivačného mate­riálu – opakovaný odber aerobných a anaeróbnych hemokultúr s odstupom 1 hodiny z periférnej žily,
• transezofageálne ECHO (TEE) s vyššou senzitivitou a špecificitou v porovnaní s transtorakálnym ECHO-m (TTE) – až 98% senzitivita detekcie vegetácií [5,6].

Liečba pozostáva z promptnej, prolongovanej parenterálnej antibiotickej (ATB) liečby a komplexnej explantácie implantovaného systému [7].

Popis prípadu

60-ročná pacientka s dilatačnou kardiomyopátiou a intraventrikulárnou asynchroniou bola prijatá na arytmologické oddelenie Kliniky kardiológie VUSCH za účelom implantácie ICD s cieľom zaistiť primárnu prevenciu náhlej srdcovej smrti a zlepšiť systolickú funkciu srdca resynchronizáciou. V priebehu výkonu dochádza počas implantácie ľavokomorovej elektródy cestou sinus coronarius k opakovanej dislokácií tejto elektródy samotným pohybom srdca a je preto pristúpené k torakoskopickej implantácií epikar­diálnej ľavokomorovej elektródy (obr. 1). Ďalší priebeh hospitalizácie prebehol bez komplikácií, pacientku so zlepšenou ejekčnou frakciou z 25 % na 40 % prepúšťame do starostlivosti rajónneho kardiológa.

S latenciou 3 týždňov je pacientka opätovne rehospitalizovaná s infekciou kapsy a kultivačným dôkazom zlatého stafylokoka (obr. 2 a 3). Pacientke je poskytnutá kauzálna parenterálna ATB liečba potencovaným penicilínom s chirurgickým debridementom kapsy. Afebrilnú pacientku po 14 dňoch liečby prepúšťame opätovne do ambulantnej starostlivosti.

O mesiac je pacientka prijatá na Kliniku infektológie a cestovnej medicíny pre 4 dni trvajúce febrility s profúznymi hnačkami a vracaním.

Pre laboratórne (Hb 8,8 g/l, Htk 0,26, leu 4 × 10⁹/l, Tr 43 × 10⁹/l, CRP 296 mg/l, PCT 85 ng/l, kreatinín 514 μmol/l, urea 22 μmol/l, bilirubín 213,6 mmol/l, AST 1,17 μkat/l, GMT 1,17 μkat/l, laktát 2,9 mmol/l) a klinické známky počínajúceho septického šoku bola pacienta urýchlene umiestnená na JIS, kde jej bol promptne implementovaný balíček včasnej liečby sepsy, vrátane empirického podania antibiotík (cetotaxime, ciprofloxacin) – to všetko do jednej hodiny od prijatia (obr. 4). Následne, v rámci „early goal directed therapy“ (schéma 1), boli pacientke realizované vyšetrenia za účelom identifikácie origa infekcie. Realizovaným RTG vyšetrením hrudníka (obr. 5) a komplexným USG vyšetrením abdomenu nebol zdroj infekcie nájdený. Až TTE vyslovilo podozrenie na infekčnú endokarditídu stimulačných elektród v pravých oddieloch srdca, čo definitívne potvrdzuje TEE (obr. 6 a 7). Medzi tým boli prijaté aj 2 pozitívne hemokultúry s kultivačným nálezom Staphylococcus aureus, na základe čoho bola empirická liečba nahradená cielenou liečbou infekčnej endokarditídy (oxacilín, gentamicin a rifampicin) (graf 1).

Pacientka bola preložená na arytmologické oddelenie VUSCH, kde po ATB preliečení bola afebrilnej pacientke vykonaná explantácia prístroja ICD a infikovaných elektród (obr. 8).

Diskusia

Pri známkach infekcie u pacientov s anamnézou implantácie cudzích materiálov by mal byť ihneď prvým „podozrivým“ patogénom Staphylococcus aureus ako najčastejší etiologický agens infekcií implantabilných systémov. Navyše implantácia ICD systému sa javí ako viac riziková z hľadiska rozvoja infekcie ako implantácia systému kardio­stimulačného [2].

V prípade prijatia našej pacientky na Kliniku infektológie bol tento anamnestický údaj v prvých okamihoch hospitalizácie nedostupný pre alteráciu vedomia dehydratovanej a septickej pacientky.

Nosným pilierom prevencie vzniku závažných infekčných komplikácií po implantácií ICD je potreba rýchlej a komplexnej explantácie implantovaného systému už pri infekcii kapsy. Perzistujúca infekcia totiž vedie k novým relapsom infekcie až infekčnej endokarditíde, čo potvrdzuje aj prípad našej pacientky [8].

Navyše je perzistujúca infekcia zaťažená až 66% mortalitným rizikom, oproti 13 % v prípade včasnej explantácie [9]. Naša pacientka našťastie prežila vďaka včasnému podchyteniu rozbiehajúcej sa sepsy rukami infektológa.

Záver

Schopnosť rozpoznať a riešiť septický stav by mala byť vlastná nielen intenzivistom, nakoľko váhanie, nevedomosť čí iniciácia prekladu na iné oddelenie nesie so sebou ohromné riziko oneskorenia s fatálnymi následkami. Preto „v storočí infekčných epidémií“ je nevyhnutné, aby všetci lekári slúžiaci na JIS svojich oddelení aktívne ovládali princípy „bundle of early goal directed therapy“... máme 6 hodín [10]. Uplatnenie týchto princípov v praxi totiž redukuje sepsou podmienenú mortalitu o 46 %, redukuje dĺžku pobytu v nemocnici o 5 dní a znižuje cenu hospitalizácie pacienta o 5 882 US dolárov [11,12]. 

MUDr. Ingrid Porubčinová

www.vusch.sk

e-mail: iporubcin@gmail.com 

Doručeno do redakce: 6. 2. 2011

Přijato po recenzi: 28. 4. 2011