#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Imunosupresivní terapie a její úskalí


Authors: M. Kuman
Authors‘ workplace: Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, ředitel doc. MUDr. Petr Němec, CSc.
Published in: Vnitř Lék 2011; 57(7&8): 655-658
Category: 136th internal medicine day, XXIV. Vanýskův den, Brno 2011

Overview

Imunosupresivní terapie je nezbytnou podmínkou úspěšné transplantace ledviny. Tři základní typy imunosupresivní terapie jsou: úvodní – indukční, antirejekční a udržovací. Základ udržovací imunosupresivní terapie tvoří kombinace ve složení kortikoidy + tacrolimus + mykofenolát mofetil. Nežádoucí účinky imunosupresivní terapie jsou krátkodobé a dlouhodobé. Závažné jsou lékové interakce, hlavně s antimykotiky a makro­lidy. Spolupráce transplantologa s lékaři podílejícími se na péči o transplantovaného je zásadní pro nastavení hladiny imunosupresivní terapie, adekvátní aktuálnímu stavu. Nedostatek spolupráce a komunikace může vést k nenávratnému poškození funkce transplantovaného orgánu.

Klíčová slova:
imunosupresivní terapie – imunosupresiva – nežádoucí účinky – interakce – spolupráce


Imunosupresivní terapie (IT) je nezbytnou podmínkou úspěšné transplantace ledviny (TL). Cílem je zabránit odhojení transplantovaného orgánu – rejekci. Základním mechanizmem je znemožnit rozpoznání komplexu antigen-antigen-prezentující buňka imunitním systémem příjemce a zahájit rejekční kaskádu [1,2] (obr. 1 a 2).

Image 1. Mechanizmus akce I. Podle [1,2].
Mechanizmus akce I. Podle [1,2].

Image 2. Mechanizmus akce II.
Mechanizmus akce II.

Imunosupresiva (IS) dělíme dle jejich povahy na chemická – kortikosteroidy, antimetabolity, kalcineurinové blokátory a blokátory proliferace – m-tor inhibitory; a na biologická (tab. 1).

Table 1. Imunosuprese.
Imunosuprese.

Tři základní typy IT jsou: úvodní – indukční (basiliximab, thymoglobulin), antirejekční (obojí v kompetenci transplantačních oddělení) a udržovací, chronická, se kterou se setkávají při péči o transplantované praktičtí lékaři, specialisté i lůžková oddělení. Transplantovaný pacient je dnes již běžným klientem společným pro transplantology, praktické lékaře i specialisty. Mezi bazální udržovací imunosupresiva patří kortikosteroidy, antimetabolity, blokátory kalcineurinu a blokátory proliferace (tab. 2).

Table 2. Imunosuprese – udržovací.
Imunosuprese – udržovací.

Pilíř udržovací IT tvoří kombinace ve složení kortikoidy + tacrolimus (alternativně cyklosporin nebo sirolimus, everolimus ve speciálních indikacích) + mykofenolát mofetil (mykofenolát sodný) (obr. 3). IT u transplantací ledvin je v časné fázi držena na vyšší hladině s důrazem na časné dosažení efektivních hodnot mezi 3. a 5. dnem po transplantaci, zpoždění mívá za následek častější rejekce. S postupem času je IT při příznivém průběhu snižována na nejnižší možnou úroveň zajišťující dobrou funkci transplantovaného orgánu a zároveň eliminující nežádoucí projevy – infekce, toxicitu. Důležité je pravidelné monitorování úrovně IT – jednak pomocí sledování hladin v séru (u tacrolimu, cyklosporinu, sirolimu, everolimu a kyseliny mykofenolové), dále pak hematologickými a imunologickými parametry. Významným vodítkem je výskyt nežádoucích účinků IT.

Image 3. Imunosuprese u transplantace ledviny.
Imunosuprese u transplantace ledviny.

Nežádoucí účinky IT jsou krátkodobé (infekce vs rejekce) a dlouhodobé (recidivující infekce, diabetes mellitus, hypertenze, ateroskleróza, tumory a další). Jsou nespecifické i specifické pro jednotlivá imunosupresiva. Zároveň s výhodami jednotlivých IS je nutno počítat také s jejími nevýhodami. Jejich znalost umožňuje zvolit optimální kombinaci individuálně uzpůsobenou pro daného pacienta. Pozitiva a negativa nejčastěji užívaných IS (kortikoidy, mykofenolát mofetil, cyklosporin A, tacrolimus, sirolimus) je nutno vždy dobře zvážit (tab. 3–8).

Table 3. Kortikoidy – Prednison.
Kortikoidy – Prednison.

Table 4. Mykofenolát mofetil – Cellcept generika: Mykofenolát mofetil Teva, Sandoz, Myfenax Teva.
Mykofenolát mofetil – Cellcept 
generika: Mykofenolát mofetil Teva, Sandoz, Myfenax Teva.

Table 5. Cyklosporin A – Sandimmun Neoral Equoral Teva, Sigmasporin Helvetia Pharma ČR.
Cyklosporin A – Sandimmun Neoral
Equoral Teva, Sigmasporin Helvetia Pharma ČR.

Table 6. Tacrolimus – Prograf.
Tacrolimus – Prograf.

Table 7. Tacrolimus – Advagraf.
Tacrolimus – Advagraf.

Table 8. Sirolimus – Rapamune.
Sirolimus – Rapamune.

Terapeuticky významná je elementární znalost lékových interakcí zvyšujících hladiny IS. Dochází k několikanásobnému navýšení hladin v séru až do toxických hodnot. Objevují se toxické projevy – poškození funkce štěpu (reverzibilní vs ireverzibilní), hepatopatie, neuropatie, postižení gastro­intestinálního traktu (průjmy) nebo závažné infekce (multirezistentní bakterie, viry – CMV, EBV, herpes a další, plísně). Nejvýznamnější je interakce s antimykotiky (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, clotrimazol) a makro­lidy (clari­tromycin, erytromycin, teli­tromycin), v menší míře způsobuje zvýšení diltiazem, doxycyklin a meto­clopropamid. Stejný efekt (inhibice degradačního cytochromu CYP3A4) má grapefruit a pomelo. Tyto druhy ovoce a šťávy z nich jsou pro transplantované zakázány (tab. 9). Naopak snížení účinku IS (snížení hladin v séru) působí induktory CYP3A4 – antibiotika rifampicin, rifabutin, antikonvulziva karbamazepin, fenobarbital, fenytoin; z drog pak třezalka tečkovaná (hyper­icum perforatum) (tab. 10).

Table 9. Tacrolimus – Prograf, cyklosporin A – Sandimmun Neoral, sirolimus – Rapamune.
Tacrolimus – Prograf, cyklosporin A – Sandimmun Neoral, sirolimus – Rapamune.

Table 10. Tacrolimus – Prograf, cyklosporin A – Sandimmun Neoral, sirolimus – Rapamune.
Tacrolimus – Prograf, cyklosporin A – Sandimmun Neoral, sirolimus – Rapamune.

Těsná spolupráce mezi transplantology, klinickými pracovníky, specialisty a praktickými lékaři při péči o transplantované je velmi důležitá a mnohdy zcela zásadní pro zajištění dobrých a dlouhodobých výsledků transplantací. Nedostatek spolupráce a komunikace může vést k nenávratnému poškození funkce transplantovaného orgánu. Je nutné dát pozor na lékové interakce a zajištění kontinuity adekvátní imunosuprese. Včas informovat ošetřujícího transplantologa a konzultovat s ním je žádoucí ve všech závažnějších situacích (tab. 11).

Table 11. Imunosuprimovaný pacient v ambulanci nebo na oddělení.
Imunosuprimovaný pacient v ambulanci nebo na oddělení.

MUDr. Milan Kuman
www.cktch.cz
e-mail: milan.kuman@cktch.cz

Doručeno do redakce: 20. 6. 2011


Sources

1. Kahan BD, Koch SM. Current immunosuppressant regiment: considerations for critical care. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 242–250.

2. Masri MA. The mosaic of immunosuppressive drugs. Mol Immunol 2003; 39: 1073–1077.

Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicine
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#