Faktory ovlivňující vznik a průběh kognitivních poruch u seniorů

Autoři podávají přehled aktuální situace diagnostiky a terapie kognitivních poruch v seniorské populaci. V souvislosti se snahami o příznivé ovlivnění dalšího vývoje kognitivních poruch je kladen důraz na chronické choroby, jejichž důslednou terapií je možno zlepšit prognózu nemocných. Dále je pojednáno o vlivu různých lékových skupin, u nichž byl prokázán příznivý účinek na kognitivní deficit. Pozornost je věnována zvláště výživě a jejímu vlivu na vznik deficitu různých elementů, u nichž by prokázán vztah k rozvoji kognitivních poruch, tedy zvláště vitaminů skupiny B, polynenasycených mastných kyselin apod. Další část článku je věnována významu fyzické a psychické aktivity pro zachování kognitivního výkonu a je pojednáno o depresi jako faktoru významně potencujícímu rozvoj demence. V závěru jsou ve formě tabulky uvedena doporučení preventivních, profylaktických i diagnostických opatření, která by mohla vést ke zlepšení managementu kognitivních poruch v seniorské populaci.

Klíčová slova:
kognitivní funkce – demence – časná diagnostika – sekundární demence – výživa seniorů – deprese

Úvod

Ve vnitřním lékařství jsou momentálně úspěšně sjednoceny přístupy k diagnostice i léčbě řady chorobných stavů, a to v podobě doporučení odborných společností. Většinu klientely interních specializovaných ambulancí tvoří nemocní seniorského věku, u nichž dojde postupem času k rozvoji geriatrických multidisciplinárních syndromů, jako je nestabilita a pády, intelektové poruchy, inkontinence, imobilizace, chronické rány apod. Jedním ze společných jmenovatelů těchto stavů jsou také pokračující involuční, degenerativní a aterosklerotické změny. Jejich postup znamená komplikace interních chorob, ale také deterioraci celého organizmu ve smyslu vzniku stařecké křehkosti – frailty. Dosavadní zkušenosti z naší populace ukazují na to, že poměrně malá pozornost je věnována úbytku kognitivních funkcí.

Řešení kognitivních poruch v naší seniorské populaci je nutno bohužel označit za velmi neuspokojivé. Většina kognitivních poruch je diagnostikována až ve středním či těžkém stadiu, kdy se současně s diagnózou demence, či jen relativně krátce po ní, vynoří i problém sociální. V každém případě máme před sebou v okamžiku stanovení diagnózy chorobu nevyléčitelnou, v podstatě neléčitelnou, v nejlepším případě s modifikovatelným průběhem. Za této situa­­ce se logicky jeví jako nejefektivnější využití všech aspektů preventivního přístupu. Již dnes máme k dispozici údaje o řadě faktorů, u nichž byla prokázána významná souvislost s rozvojem kognitivní poruchy, a můžeme tedy definovat jedince se zvýšenou pravděpodobností vzniku kognitivní poruchy [1].

Mezi zvažované faktory potencující rozvoj demence se řadí vaskulární postižení facilitované hypertenzí, dyslipidemií, kouřením cigaret a diabetem. Příznivý vliv je na druhé straně zastoupen faktory jako vyšší úroveň vzdělání, pravidelná fyzická aktivita, zdravá dieta a sociální aktivity [2].

Zkušenost říká, že kognitivní poruchy mají v některých případech snadno sledovatelný nápadný rodinný výskyt – tomuto závěru odpovídají i genetické studie z poslední doby. Typicky mendelovskou dědičnost jeví geny A-β PP, PSEN1 a PSEN2, nicméně tento typ dědičnosti vysvětluje jen velmi malé procento demencí. Nemendelovský typ dědičnosti byl nalezen i pro APO-E, přesto není pro predikci zatím využitelný. Ve využití genomiky pro predikci, časnou dia­gnostiku i terapii demencí však tkví obrovský potenciál pro medicínu následujících let [3].

Změny krevního tlaku a riziko vzniku demence

Významnou oblastí, kde je možno účinně zasáhnout proti rozvoji demence, je důsledná terapie již diagnostikované hypertenze. K dispozici jsou výsledky 7 velkých studií, které byly sice primárně zaměřeny na terapii hypertenze, 3 z nich nicméně prokázaly příznivý vliv antihypertenzní terapie na vývoj kognitivní funkcí u starších nemocných. Jako nejefektivnější se v této oblasti jeví skupina kalciových blokátorů a blokátorů kalciového kanálu spolu s blokátory AT₁ receptorů [4,5]. Zvláště terapie pomocí poslední jmenované skupiny znamenala významné oddálení institucionalizace nemocných léčených pro Alzheimerovu demenci [6]. Na druhé straně je třeba věnovat pozornost i významu nižších hodnot krevního tlaku starších nemocných, ať již navozených razantní antihypertenzní terapií, nebo vzniklých spontánně. Tímto aspektem jsou také vedeny současné diskuze nad cílovou hodnotou krevního tlaku léčených hypertoniků [7].

Vliv medikamentů a dalších látek

Již několik let je diskutováno o možné roli nesteroidních antirevmatik v prevenci Alzheimerovy demence – předpokládá se nejen protizánětlivý vliv této skupiny léků, ale také zpomalení ukládání amyloidu. Bohužel, velké intervenční studie, ve kterých se blokátory cyklooxygenázy 2 měly ukázat jako účinné v léčbě Alzheimerovy demence, nesplnily očekávání. Jako jediná látka s příznivým efektem cestou apolipoproteinu E4 se ukázal naproxen, u něhož se hovoří dokonce o primárně preventivním efektu [8].

Další probíranou látkou je kofein. 3 z 5 longitudinálních studií prokázaly, že pravidelné pití 3–5 šálků kávy denně ve středním věku má příznivý efekt na oddálení vzniku a zpomalení rozvoje kognitivních poruch v pozdním věku – pokles rizika byl až o 65 %. Další 2 studie kombinovaly pití čaje a kávy a efekt byl srovnatelný. Předpokládán je antioxidační mechanizmus účinku spolu se zvýšením inzulinové senzitivity [9].

Je samozřejmě otázkou, kolik kofeinu je obsaženo v množství označovaném jako „šálek“. Jako hranice mezi dávkou sedativní a excitační je uváděno 50 mg kofeinu. Jinými slovy: zatímco konzument kofeinu zvyšující svou duševní výkonnost by v 3–5 šálcích turecké kávy za den mohl vypít až 500 mg kofeinu, konzument kávy jako doprovodného příjemného jevu chvilek odpočinku jistě nepřijme ve stejném počtu šálků více než 150–200 mg denně.

Vliv výživy a metabolizmu

Dnes má již zcela nepochybné místo v rozvoji kognitivních poruch kvalita výživy, a to jak z hlediska kvantitativního, tak z hlediska zastoupení jednotlivých složek potravy. Vznik deficitů různých výživových složek urychluje pokles kognitivního výkonu, zatímco jejich zvýšená dodávka může oddálit nástup a zpomalit rozvoj demence. Již dlouho je znám nepříznivý vliv snížení hladiny vitaminů skupiny B – vitaminu B₁₂, kyseliny listové, tiaminu, kyseliny nikotinové – na rozvoj akutních delirantních stavů i chronické mozkové dysfunkce. Je-li však nízká hladina vitaminu B₁₂ nebo folátu spojena s hyperhomocystinemií, nebyl příznivý vliv suplementace na pokles kognitivního výkonu prokázán [10]. Nově je nepříznivý vliv na kognitivní funkce přičítán hyperglykemii, opakovaným hypoglykemiím či hypertriglyceridemii [11].

Příznivý vliv byl prokázán u kyseliny docosahexaenové (DHA), která je v současné době označována za slibného kandidáta na preventivní lék oddalující rozvoj kognitivních poruch, a to vaskulárního původu i postižení Alzheimerova typu. DHA vstupuje do syntézy β-amyloidu na více stupních, modifikuje aktivitu kináz hyperfosforylujících τ-protein, pomáhá tlumit zánětlivou aktivitu a oxidativní stres neuronu. Pozitivní vliv DHA na zpomalení úbytku kognitivních funkcí je však podle některých studií vázán na specifický genotyp apolipoproteinu E. Optimální by však bylo cílené podání DHA jedincům s příslušným geno­typem [12].

Skupina francouzských autorů referuje o pozitivním vlivu nejen DHA, ale všech polynenasycených mastných kyselin (PUFA) na zachování funkce synapsí, usnadnění učení a zlepšení paměti a obecně neuroprotektivním účinku [13].

Značná pozornost je věnována vitaminu D, u kterého byla prokázána významná pozitivní korelace mezi jeho hladinou séru a výsledkem testu kognitivních funkcí MMSE [14]. Navíc byla prokázána genetická souvislost mezi sníženou vnímavostí vůči vitaminu D a predispozicí k rozvoji neurodegenerativních chorob [15].

Opomíjeným faktorem výrazně zhoršujícím fyzický stav, ale i kognitivní výkon seniorů je kvantitativní aspekt výživy. Proteinokalorická malnutrice výrazným způsobem zhoršuje vyhlídky seniora na zachování homeostázy, zvyšuje pravděpodobnost vzniku akutní mozkové dysfunkce – delirantních stavů – a urychluje pokles kognitivních funkcí z dlouhodobého pohledu [11]. Pozornost věnovaná způsobu výživy zvláště u klientů seniorských zařízení je podle výsledků probíhajících studií nedostatečná – přehled provedený v Německu podle nizozemské Maastrichtské studie ukázal, že pouze 1/4 zařízení pro seniory používá standardizované screeningové instrumenty pro odhalení rizika malnutrice, na druhé straně ale většina zařízení využívá protokol nebo jednotný postup pro prevenci a řešení malnutrice. Přesto byla malnutrice konstatována u 26 % klientů institucí a riziko vzniku malnutrice bylo objeveno u dalších 28 % [16].

Z dalších metabolicko-endokrinních faktorů ovlivňujících rychlost úbytku kognitivních funkcí je nutno připomenout tyreopatie, nově je přikládán význam i nefropatiím. Suplementace estrogenů byla prokázána jako efektivní u mladších postmenopauzálních žen, zatímco ženy vyššího věku suplementace spíše poškozovala [10].

Vliv duševní a fyzické aktivity

Zcela nesporně je v současné době prokázán příznivý vliv fyzické, psychické a sociální aktivity na zpomalení rozvoje kognitivních poruch. Dvouleté sledování skupiny seniorů se střední až vysokou mírou fyzické aktivity jednoznačně prokázalo významné snížení rizika rozvoje demence ve srovnání se skupinou seniorů s nízkou nebo žádnou fyzickou aktivitou [17]. Skupina francouzských autorů dokonce prokázala zlepšení kognitivních funkcí u seniorů zařazených do programu pohybových aktivit [18]. K podobným výsledkům dospěla studie, v rámci níž byli senioři po dobu 6 měsíců podrobeni aerobnímu tréninku s dosažením 75–85 % aerobní kapacity či stretchingovému tréninku nepřesahujícímu 50 % aerobní kapacity v trvání 45–60 min, 4 dny v týdnu. Skupina, která absolvovala aerobní trénink, dosáhla zlepšení v kognitivních testech, glukózovém metabolizmu, redukci procenta tělesného tuku a zvýšení celkové zdatnosti [19]. Tento přístup se jeví jako prospěšný i z hlediska jednoho ze současných názorových proudů přirovnávajících Alzheimerovu demenci k diabetes mellitus 3. typu, a to na základě zjištěné významné reciproční závislosti exprese inzulinu a stadia demence [20]. U poměrně vysokého procenta seniorů je však překážkou pravidelné fyzické aktivity postižení pohybového systému, obvykle doprovázené bolestivostí závislou na míře zátěže. I z tohoto důvodu je vhodné věnovat u seniorů větší pozornost diagnostice a terapii bolesti [21].

Vzájemný pozitivní vztah mezi fyzickou a intelektuální aktivitou a kognitivním výkonem prokázala 7týdenní japonská studie, v rámci níž byla skupina seniorů vystavena vyšší fyzické (chůze) i intelektuální (pořizování fotografií mobilním telefonem a jejich odesílání) zátěži. Na počátku a na konci sledování bylo provedeno funkční vyšetření. Bylo prokázáno, že u seniorů, kteří zvýšili svou fyzickou i psychickou aktivitu, došlo k výraznějšímu zlepšení než u těch, kteří byli aktivnější jen v jedné z obou složek [22].

Časný záchyt vzniku kognitivní poruchy?

Počáteční stadia kognitivního deficitu (mild cognitive impairment – MCI) jsou stále předmětem diskuzí jak ve smyslu predikce dalšího vývoje do vyšších stupňů demence, tak také z hlediska efektivity časné intervence s cílem zpomalení postupu. Jednou ze zkoumaných intervencí je kognitivní trénink, jehož předpokládaným mechanizmem účinku je zachování neuroplasticity. Provedené studie naznačují pozitivní potenciál tohoto přístupu pro zlepšení kognitivního výkonu či alespoň oddálení těžších stadií demence, dnešní úroveň znalostí je však limitována rozdílnou metodikou a relativně malými skupinami sledovanými ve studiích [23].

Ještě méně probádanou oblastí je subjektivní pocit ztráty paměti (subjective cognitive impairment – SCI), jehož testováním je kognitivní postižení prakticky neprokazatelné, ale senior sám pociťuje a ventiluje kognitivní poruchu. Šestileté sledování pacientů se SCI prokázalo několikanásobně vyšší výskyt MCI a demence ve srovnání s pacienty bez SCI, přičemž zhoršení nastalo v průměru o 3,5 roku později u pacientů bez SCI. Subjektivní pocit zhoršené paměti lze tedy považovat za varovné znamení brzké progrese do hlubší kognitivní poruchy [24].

Z vlastních dosud nepublikovaných dat autorů vyplývá, že výskyt kognitivních poruch v populaci seniorů žijících ve vlastním prostředí je až 15násobně vyšší než počet diagnostikovaných a léčených případů.

Událostí, která mnohdy pomůže odhalit vyvíjející se a dosud nediagnostikovanou kognitivní poruchu, je vznik delirantního stavu – ve většině případů způsobeného náhlou změnou prostředí, vznikem akutní zdravotní komplikace, jako je akutní infekt močového či respiračního traktu, úraz nebo dyspeptické obtíže s dehydratací.

Názory na prognózu deliria se u starších nemocných mění. Zatímco v roce 1998 se můžeme dočíst, že prognóza je poměrně dobrá, jedná se ve většině případů o vratné stavy a jen 5–10 % nemocných přechází do chronicity a demence. Proto je všeobecně doporučováno považovat staršího nemocného s akutně vzniklou kvalitativní poruchou vědomí či kognitivních funkcí za nemocného s deliriem jakožto vratným stavem a tento stav odpovídajícím způsobem řešit [25]. V současné době převládá a je klinickými studiemi podložen názor, že delirantní stav celkově zhoršuje jednoroční mortalitu starších nemocných. Čím delší je delirium, tím horší je jednoroční prognóza. Je tedy nutné využít všech možností, jak deliriu předejít, či alespoň zkrátit jeho trvání na minimum [26].

Vliv deprese

Nepochybný vliv na kognitivní funkce má celkové duševní rozpoložení – souběh deprese a kognitivních poruch byl již opakovaně prokázán [27,28], i když je zcela zřejmé vzájemné ovlivnění (až charakteru bludného kruhu), zvláště v počátcích vznikající kognitivní poruchy, kdy si senior úbytek svých kognitivních schopností ještě plně uvědomuje. Pozoruhodné budou zcela jistě výsledky studie vycházející z prokázání role nucleus suprachiasmaticus v poruchách spánku a předpokládaného příznivého vlivu světla na neuronální aktivitu i celkové naladění nemocných s kognitivní poruchou. Skupina seniorů se subjektivním kognitivním deficitem, minimálním kognitivním deficitem a časným stadiem Alzheimerovy demence je pravidelně – 2krát denně – ve stejnou dobu ráno a večer vystavována bílému světlu o intenzitě 10 000 luxů. Délka studie je plánována na 2 roky. V případě pozitivních výsledků by se jednalo o velmi levný a dostupný způsob příznivé modifikace průběhu kognitivních poruch [29].

Závěry pro praxi

Podle dosavadních znalostí mohou ke zpomalení rozvoje kognitivních poruch přispět opatření uvedená v tab. 1. Aplikace uvedených opatření u konkrétního seniora se bude samozřejmě odvíjet od dané situace, nicméně čím více se podaří pozitivně ovlivnit životní styl střední i seniorské generace, tím příznivější může být vývoj kognitivních poruch a jejich následků. Jednoznačným požadavkem je věnovat ve všech oborech medicíny větší pozornost časnému zachycení vznikající kognitivní poruchy a včasným zahájením příslušné léčby zpomalit její progresi.

Podpořeno grantem IGA MZ č. NS/10029-4 „Zvýšení kvality preskripce seniorům – validace nástrojů lékové politiky v ČR“.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
www.fnbrno.cz
e-mail: hkubes@med.muni.cz

Doručeno do redakce: 7. 12. 2010
Přijato po recenzi: 26. 1. 2011