Laboratorní postup při nálezu trombocytopenie

Czech version English version

: L. Šáchová; A. Urgasová; J. Gumulec
: Hemato-onkologické a transfuzní centrum FN Ostrava, přednosta prim. MUDr. Jaromír Gumulec
: Vnitř Lék 2009; 55(3): 290-294
: 15th Parizek's Days

Trombocytopenie – pokles počtu krevních destiček pod hodnotu 100 × 10⁹/l může představovat významný klinický problém – krvácení. Riziko hemoragických komplikací narůstá s tíží trombocytopenie. I těžká trombocytopenie však může být projevem stavu s dominantně trombotickými symptomy, kde krvácení stojí v pozadí (např. trombotické mikroangiopatie) nebo kde se krvácení objevuje současně s trombotickými projevy (tzv. trombohemoragické syndromy). Při prvním nálezu trombocytopenie je nutné vyloučit pseudotrombocytopenii. Poté se doporučuje postupovat podle standardizovaného diferenciálně‑diagnostického algoritmu, který by měl být na každém pracovišti vypracován. V článku shrnujeme obecná pravidla diferenciální diagnostiky trombocytopenie se zvláštním zaměřením na laboratorní postupy.

Klíčová slova:
trombocytopenie – pseudotrombocytopenie – diferenciální diagnostika

Úvod

Krevní destičky jsou buněčné fragmenty zasahující mimo jiné do systému stavění krvácení a do procesu tvorby trombotické cévní okluze. V periferní krvi cirkulují 7–10 dní a zhruba 1/3 je přechodně sekvestrované ve slezině. Obvyklé referenční rozmezí počtu krevních destiček u zdravého dospělého člověka je 130–450 × 10⁹/l. Počet cirkulujících krevních destiček však může lehce kolísat v závislosti na řadě faktorů (reakce na zánětlivé cytokiny, fáze menstruačního cyklu, gravidita apod.). Trombocytopenie – pokles počtu krevních destiček pod hodnotu 100 × 10⁹/l – může představovat významný klinický problém – krvácení. Riziko hemoragických komplikací narůstá s tíží trombocytopenie (tab. 1) [1]. I těžká trombocytopenie však může být projevem stavu s dominantně trombotickými symptomy, kde krvácení stojí v pozadí (např. trombotické mikroangiopatie) nebo kde se objevuje současně s trombotickými projevy (trombohemoragické syndromy).

Diferenciální diagnostika trombocytopenie může být komplikovaný problém, a máme‑li jej vyřešit beze zbytku, musíme postupovat komplexně. Jen zřídka se jako první s pacientem s trombocytopenií setká klinický hematolog. V naprosté většině případů diagnózu trombocytopenie stanovuje lékař-nehematolog a jako úplně první trombocytopenii prokáže laboratorní pracovník.

Je pacient s trombocytopenií v život ohrožující situaci?

První myšlenka, kterou musí mít i laboratorní pracovník na paměti při prvním průkazu trombocytopenie ze vzorku krve, je, zda není pacient, jehož krev vyšetřuje, v daném okamžiku v život ohrožující situaci [2]. Stavy, které je třeba zvažovat, jsou následující.

Aktivní krvácení (např. do gastrointestinálního traktu) může u pacienta s trombocytopenií vyústit v život ohrožující krvácení (ŽOK), počet krevních destiček pod 10 × 10⁹/l je spojen s rizikem rozvoje spontánního intracerebrálního krvácení (ICH) nebo krvácení z jiných velkých orgánů, což vyžaduje okamžité zhodnocení situace [1]. V každé laboratoři by měl být proto vypracován standardizovaný systém hlášení výsledků, které překročily určitou varovnou mez. Mezi nimi musí být i první nález významné trombocytopenie.

Trombocytopenie spojené s multiorgánovým selháním – trombotické mikroangiopatie (TMA) [3,9–12]. Patří sem trombocytopenie a jiné poruchy hemostázy u kriticky nemocných pacientů včetně diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), které významně ovlivňují vyhlídky kriticky nemocných pacientů a projevují se trombo-hemoragickým syndromem. Dále mezi ně náleží trombotická trombocytopenická purpura (TTP) a hemolyticko‑uremický syndrom (HUS), život ohrožující stavy manifestované trombocytopenií, mikroangiopatickou hemolytickou anémií a orgánovým selháním, které vyžadují neodkladnou hospitalizaci, diagnostickou rozhodnost a event. výměnnou plazmaferézu. U žen v těhotenství a po porodu je třeba pamatovat na odlišnosti chování TTP a HUS a na specifické, těhotenské TMA – preeklampsie/eklampsie, HELLP syndrom a akutní steatóza jater těhotných – vždy jde o život matky i plodu ohrožující stavy vyžadující hospitalizaci, rozhodnou diagnostickou rozvahu, přesné načasování porodu a správnou indikaci výměnné plazmaferézy. Sekundární (nekonsumpční) TMA – sekundární TTP/HUS‑like syndromy jsou charakterizované trombocytopenií, mikroangiopatickou hemolytickou anémií, orgánovým selháním a přítomností známých vyvolávajících faktorů. Vyžadují srovnatelně rozhodnou diagnosticko‑terapeutickou rozhodnost jako primární TMA. Katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS) je život ohrožující stav charakterizovaný mnohočetnými mikro‑ a makrovaskulárními trombotickými okluzemi nejméně ve 3 orgánech nebo tkáních, který se rozvíjí během jediného týdne u pacienta s průkazem antifosfolipidových protilátek (APA) [13,16].

Trombocytopenie spojené s průkazem APA, antifosfolipidový syndrom (APS) a CAPS jsou stavy s širokým spektrem projevů od asymptomatické trombocytopenie po případy s fatálním multiorgánovým selháním. Společným laboratorním projevem je průkaz APA [19–21].

Heparinem-indukovaná trombocytopenie (HIT) je protilátkami zprostředkovaný nežádoucí účinek heparinu, je spojen s imunologicky navozenou aktivací trombocytů manifestovanou žilní a/nebo arteriální trombózou [4].

Akutní myeloidní leukemie (AML) představuje různorodou skupinu maligních onemocnění krvetvorby s proliferací a akumulací nezralých hematopoetických buněk v kostní dřeni a s jejich následným vyplavováním do periferní krve. Nezřídka se klinický stav pacienta rychle zhoršuje, a proto je třeba jednat velmi rychle. Neodkladné řešení (zahájení léčby) je nutné v případech akutní promyelocytární leukemie s vyšším počtem leukocytů nebo s rozvinutou DIC, dále ve všech případech s poškozením orgánů hyperleukocytárním syndromem nebo infiltrací orgánů (možné při počtu blastů nad 100 × 10⁹/l) nebo při typu AML M4 a M5 dle FAB klasifikace [15].

Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) je trombocytopenie navozená imunitním mechanizmem. Diagnózu je možné uzavřít po vyloučení všech ostatních příčin trombocytopenie.

Obecná pravidla diagnostiky a diferenciální diagnostiky trombocytopenie

Diferenciální diagnostika trombocytopenie obvykle vychází z dominujícího patofyziologického mechanizmu, který pokles krevních destiček způsobuje. Jde o sníženou novotvorbu destiček nebo vystupňovanou destrukci, resp. spotřebu, o vystupňovanou sekvestraci destiček ve slezině a o naředění normálního počtu destiček (tab. 2, graf 1) [2].

**1. Obecný diferenciálně-diagnostický algoritmus [2,14].**

Laboratorní vyšetření u pacientů s trombocytopenií [2–4]

Obecně: Krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů a počtu retikulocytů je jistě základní vyšetření. U pacientů s nově prokázanou trombocytopenií je důležité i podrobné prohlédnutí krevního nátěru v mikroskopu, které nelze omezovat na „pouhé“ mikroskopické zhodnocení diferenciálního rozpočtu leukocytů, nehematology často preferované před přístrojovým. Pečlivé prohlédnutí krevního nátěru v mikroskopu může navíc:

vyloučit shlukování destiček (důvod pro nový odběr krve do standardní zkumavky nebo do alternativního protisrážlivého roztoku k vyloučení pseudotrombocytopenie závislé na EDTA) – podrobněji níže
prokázat zmnožení schistocytů nad 3–5 % upozorňující na možnost trombotické mikroangiopatie (TTP, HUS, DIC) nebo endokarditidy
prokázat přítomnost blastů upozorňující na možnost akutní leukemie nebo myelodysplastického syndromu a diagnostikovat vyplavování leukocytárních a erytrocytárních prekurzorů (leukoerytroblastóza) charakteristických pro myeloproliferativní onemocnění, infiltraci dřeně, těžkou hemolýzu

Vyloučení pseudotrombocytopenie(nepravé, laboratorní trombocytopenie). Pseudotrombocytopenie je falešně nízký počet destiček stanovený in vitro, který neodpovídá skutečnému počtu destiček v krvi. Mimo jiné je způsobena odhalením epitopů na trombocytech v přítomnosti antikoagulačního činidla (nejčastěji EDTA, ale i ostatních) a interakcí těchto epitopů s antitrombocytárními protilátkami IgG nebo IgM (často tzv. chladové protilátky) nebo cirkulujícími imunokomplexy. Výsledkem je agregace destiček nebo jejich satelitizmus na granulocytech a stanovení velmi nízkého počtu trombocytů v krevním obraze. Jev se vyskytuje s nízkou frekvencí u normální populace, častěji pak u pacientů s autoimunitními onemocněními, po infekcích, posttraumatických stavech a s onkologickými onemocněními [17]. Moderní analyzátory upozorňují na přítomnost shluků destiček, u některých vzorků však mohou jednotlivé shluky zařadit mezi erytrocyty nebo leukocyty [2,5–7]. Přítomnost shluků destiček lze potvrdit prohlédnutím krevního nátěru.

Přesný počet destiček lze zpravidla určit vyšetřením nového vzorku krve (pro vyloučení chyb způsobených nesprávným odběrem).

V případě opakovaného nálezu agregátů trombocytů je možné použít pro stanovení krevních destiček odběrové zkumavky s alternativním protisrážlivým roztokem:

odběrová zkumavka ThromboExact, která obsahuje látky zamezující agregaci destiček, výsledkem je počet destiček (10⁹/l), jehož referenční rozmezí se nemění
odběrová zkumavka s citrátem sodným (díky většímu objemu citrátu než EDTA dojde k naředění počtu destiček, a proto je nutné naměřený počet destiček vynásobit indexem 1,1)

Nezastupitelné je paralelní provedení a interpretace výsledků základních koagulačních testů, kam patří:

protrombinový test (PT)
aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT)
fibrinogen (Fbg)
antitrombin (AT) a D‑dimery (DD) u kriticky nemocných pacientů
protein C (PC) a trombin‑antitrombin komplexy (TAT) pro upřesnění podezření na rozvíjející se DIC

Ke správné interpretaci laboratorního obrazu u pacientů s nově prokázanou trombocytopenií patří interpretace základních biochemických testů (ionty, urea, kreatinin, celkový, event. konjugovaný bilirubin, ALT, AST, LDH) a mikroskopického a chemického vyšetření moči.

Výsledek vyšetření přímého antiglobulinového (Coombsova) testu je důležitý pro vyloučení/potvrzení podezření na imunní nebo neimunní etiologii současné hemolytické anémie.

U febrilních pacientů s nově prokázanou trombocytopenií je třeba myslet na HUS/TTP, bakteriální endokarditidu a DIC. Pro komplexní zhodnocení je nutné u osob s krvavými průjmy typickými i pro HUS provést kultivaci stolice s cílem identifikovat O157:H7, odběr krve na hemokulturu k identifikaci možné bakteriální endokarditidy.

Pro diagnostiku idiopatické trombocytopenické purpury (tab. 3) je nutné vyloučení jiných příčin trombocytopenie (v hematologické laboratoři pečlivě interpretovat všechny parametry krevního obrazu a koagulogramu) a u pacientů starších 60 let doplnit vyšetření kostní dřeně. Vyšetření destičkových protilátek má doplňkový význam.

U trombocytopenických pacientů s neurologickými projevy je nutné myslet na TTP a při vyšetřování krevního obrazu pátrat pro známkách mikroangiopatické hemolytické (PAT negativní) anémie. Moderní hematologické analyzátory se sofistikovanými informačními systémy dokážou tyto postupy standardizovat.

V případě průkazu blastů nebo jiných významných změn v periferní krvi je třeba neprodleně výsledek konzultovat s odesílajícím lékařem a doporučit nebo paralelně provést konzultaci hematologa.

U pacientů léčených heparinem je třeba myslet na rozvoj HIT a doporučit doplnění imunologických a funkčních testů k vyloučení/potvrzení této život ohrožující jednotky.

U pacientů s anamnézou trombotických epizod je v laboratoři třeba interpretovat nález trombocytopenie s ohledem na známé výsledky koagulačních testů a dalších testů na trombofilie, jako je antifosfolipidový syndrom, případně doporučit doplnění testů na antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky a protilátky proti β₂-glykoproteinu I).

V konsolidované laboratoři lze s výhodou nový nález trombocytopenie interpretovat s výsledky ostatních testů (vitamin B₁₂, folát, TSH, HIV, HCV, HBV, EBV, CMV, parvoviry, sérologické testy na systémový lupus erytematodes a další).

Na žádankách o laboratorní vyšetření mají být stručně zformulovány všechny informace, které mohou přispět k přesnější a cílenější práci laboratoře. Mohou sem patřit i údaje z anamnézy a fyzikálního vyšetření pacientů s trombocytopenií.

Anamnéza zaměřená na etiologii trombocytopenie

osobní nebo rodinná anamnéza krvácivé choroby (neobvykle silné, dlouhé nebo opakující se krvácení po lékařských zákrocích – stomatologických, chirurgických – nebo po poranění)
nová medikace: H2‑blokátory, inhibitory protonové pumpy, thiazidová diuretika, chinin, chinidin, valproová kyselina, zlato
probíhající nebo nedávné virové onemocnění spojené s ITP nebo aplastickou anémií
průjem nebo gastrointestinální onemocnění asociované s HUS
bolesti hlavy, zmatenost, somnolence: zvážit trombotické mikroangiopatie, při trombocytopenii pod 10 × 10⁹/l nitrolební krvácení
léčba heparinem – nefrakcionovaný nebo frakcionovaný: vyloučit HIT
gravidita nebo nedávný porod: HELLP syndrom, preeklampsie, akutní steatóza jater gravidních žen
pátrání po získané poruše funkce destiček (viz výše)

Fyzikální vyšetření u pacientů s trombocytopenií

petechie
purpura – kožní nebo slizniční
modřiny, ekchymózy
neurologický nález
oftalmoskopický nález
lymfadenopatie nebo hepatosplenomegalie

Závěr

Při nálezu trombocytopenie pod 100 × 10⁹/l je nutné nejdříve vyloučit pseudotrombocytopenii. Po vyloučení pseudotrombocytopenie, postupujeme dále podle diferenciálně‑diagnostického algoritmu, který by měl být vypracován a respektován v každé laboratoři.

Doručeno do redakce: 30. 1. 2009

Bc. Lucie Šáchová

www.fnspo.cz

e-mail: lucie.sachova@fnspo.cz

Sources

1. Elting LS, Rubenstein EB, Martin CG et al. Incidence, cost, and outcomes of bleeding and chemotherapy dose modification among solid tumor patients with chemotherapy‑induced thrombocytopenia. J Clin Oncol 2001; 19: 1137–1146.

2. Shanafelt TD, Fonseca R. Thrombocytopenia. In: Oliveira GHM, Nesbit GC, Murphy JG. Mayo Clinic Medical Manual. Mayo Clinic Scientific Press 2006.

3. Guidelines on the Diagnosis and Management of the Thrombotic Microangiopathic Haemolytic Anaemias. Br J Haematol 2003; 120: 556–573.

4. Warkentin T, Greinacher A, Lincoff AM et al. Treatment and Prevention of Heparin‑Induced Thrombocytopenia: American College of Chest Physicians of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8th ed. Chest 2008; 340S–380S.

5. Payne BA, Pierre RV. Pseudotrombocytopenia: A laboratory artifact with potentially serious complications consequences. Mayo Clin Proc 1984; 59: 123–125.

6. Berkman N, Michaeli Y, Or R et al. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: A clinical study of 18 patients and a review of the literature. Am J Hematol 1991; 36: 195–201.

7. Schrezenmeier H, Müller H, Gunsilius E et al. Anticoagulant‑induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995; 73: 506–513.

8. Bizzaro N. Platelet satellitosis to polymorphonuclears: Cytochemical, imunological, and ultrastructural characterization of eight cases. Am J Hematol 1991; 36: 235–242.

9. Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. Br J Hematol 2003; 120: 556–557.

10. Mayer SA, LM. Aledort Thrombotic Microangiopathy: Differential Diagnosis, Pathophysiology and Therapeutic Strategies. Mt Sinai J Med 2005; 72: 166–175.

11. Nguyen TC, Carcillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia‑associated multiple organ failure – a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006; 10: 235–242.

12. Levi M, Opal SM. Coagulation abnormalities in critically ill patients. Critical Care 2006; 10: 222–230.

13. Espinosa G, Bucciarelli S, Cervera R et al. Thrombotic microangiopathic haemolytic anemia and antiphospholipid antibodies. Ann Rev Rheum Dis 2004; 63: 730–736.

14. Taylor FBJ, Toh CH, Hoots WK et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327–1330.

15. Krejčí M, Šmardová J, Adam Z. Akutní myeloidní leukemia. In: Adam Z, Krejčí M, Vorlíčk J et al. Hematologie, přehled maligních hematologických onemocnění. 2. dopl. a zcela přepr. vyd. Praha: Grada Publishing 2008; 29–38.

16. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2005; 4: 295–306.

17. Nové informace OLM MOU. Dostupnost na www.mou.cz/section.

sachova