Immodin v léčbě imunoparalýzy nemocných v intenzivní péči

Overview

Cíl:
Cílem studie bylo zhodnotit vliv podávání imunoregulačního preparátu Immodin (Sevapharma, CZ) k ovlivnění imunoparalýzy u nemocných na JIP.

Metodika:
K tomuto účelu byla navržena dvojitě zaslepená randomizovaná klinická studie. Nemocní, u kterých byla během monitorace zjištěna imunoparalýza (CD14⁺ HLA-DR⁺ ≤ 40 %), byli randomizováni k podávání Immodinu (IM) nebo placeba (PL) - léčba trvala 5 dní. Soubor: Do studie bylo zařazeno 45 nemocných (25 % všech monitorovaných) - muži/ženy 29/16, věk 60 (54; 65), z toho 25 z větve IM a 20 z větve PL).

Výsledky:
Nemocní se nelišili v JIP mortalitě – ve větvi IM přežili 23 a 2 zemřeli; ve větvi PL 15 přežilo a 5 zemřelo (p = 0,214). Doba hospitalizace na JIP se také nelišila – větev IM 11,6 dnů (8,2; 14,9) a větev PL 12,6 dnů (9,1; 16,1) - p = 0,659 - stejně jako počet nozokomiálních infekcí – větev IM 4 z 25 nemocných a větev PL 4 z 20 nemocných (p = 0,776). Během 5denního intervenčního intervalu nebyl mezi skupinami pozorován rozdíl ve vývoji SOFA skóre (p = 0,954), dnů SIRS (p = 0,614), sepse a těžké sepse (p = 0,451 a p = 0,250). Nebyl také zaznamenán rozdíl ve vývoji základních imunologických parametrů (CD14⁺ HLA-DR⁺ - p = 0,460, produkce TNFα - p = 0,802, IL-6 - p = 0,335, IL-10 - p = 0,226). Vývoj zánětlivých parametrů byl také stejný (CRP: p = 0,673, PCT: p = 0,711).

Závěr:
Efekt 5denního podávání Immodinu nemocným v intenzivní péči, u kterých se objeví známky imunoparalýzy, se neliší od placeba.

Klíčová slova:
intenzivní péče - imunoparalýza - imunostimulace - Immodin - MODS - SOFA - sepse - prognóza

Úvod

Kritická nemoc je doprovázena velkými změnami v imunitním systému [1]. Dřívější představa, že počáteční hyperstimulace je postupně vystřídána rozvojem snížené reaktivity imunitního systému, je nesprávná v tom, že imunosuprese může být přítomna již od samého počátku kritické nemoci [2]. Imunosuprese je nebezpečná v tom, že zvyšuje riziko vzniku sekundárních infekcí a také velice pravděpodobně zhoršuje průběh infekcí již přítomných [3,4]. Přetrvávající imunoparalýza je spojena s horší prognózou ICU nemocných [5-7].

K definici imunoparalýzy u kriticky nemocných byla navržena řada parametrů a jejich kombinací. Hlavně pak - díky zásadní úloze monocytů v iniciaci obranné reakce hlavně vůči bakteriálním infekcím a infekcím způsobených houbami - exprese DR lokusu HLA II. třídy na monocytech (CD14⁺ HLA-DR⁺) [8]. Přetrvávající hodnoty pod 30-40 % jsou obecně spojovány s bezprostředním rizikem smrti kriticky nemocného - mortalita dosahující až 100 % byla popsána v některých studiích [9,10].

Dalším parametrem s predikční hodnotou je ex vivo produkce tumor-nekrotizujího faktoru alfa (TNFα) plnou krví (tj. hlavně monocyty) po stimulaci lipopolysacharidem (LPS) [11,12]. Důležitou roli má i sledování koncentrace některých cytokinů (IL-6, IL-10 atd) v krvi [13-15].

Ačkoli intervence, které by zvrátily imunoparalýzu, jsou lákavou léčebnou alternativou, možnosti jsou omezené. V nedávné době byla navrženy a v laboratoři či na malých počtech nemocných zkoušeny interferon gama (IFNγ) [16], granulocyty a monocyty stimulující faktor (GM-CSF) [17] a granulocyty stimulující faktor (G-CSF) [18,19].

Immodin (Sevapharma,CZ) je dialyzát homogenovaných leukocytů získaných od registrovaných dárců krve. V České republice je více než 40 let používán v klinických situacích spojených se sníženou buněčnou imunitou. Immodin obsahuje směs nízkomolekulárních (< 10 kD) biologicky aktivních látek. Vedle řady jiných indikací byl Immodin v ČR opakovaně zkoušen i u nemocných v předoperační přípravě nemocných s prokázaným buněčným deficitem a u nemocných vyžadujících intenzivní péči - zde převážně u nemocných s polytraumaty [20-22]. Tyto studie však nebyly navrženy tak, aby mohla být účinnost Immodinu v těchto indikacích náležitě ověřena.

Hlavním cílem naší studie bylo zjistit, zda 5denní léčba Immodinem vede k reverzi imunoparalýzy u kriticky nemocných vyžadujících dlouhodobou intenzivní péči. Vedlejšími cíli bylo sledování vývoje multiorgánového selhávání (MODS) a výskyt sepse.

K tomuto účelu jsme na našem pracovišti provedli prospektivní, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou klinickou studii.

Metody

Studie byla odsouhlasena lokální etické komise a před zařazením do studie byl získán písemný souhlas nemocného nebo člena rodiny. Nemocní, u kterých ranní vizita první den hospitalizace (D1) na ICU (D0 = den přijetí) odhadla pobyt na JIP > 3 dny, byli zařazeni do studie.

Mezi vyřazovací kritéria patřila: chemo- a/nebo radioterapie během posledních 3 měsíců, léčba kortikosteroidy (s výjimkou inhalačních) v posledních 4 týdnech, hematologická malignita, autoimunitní onemocnění a nemocní, u kterých v D1-D2 nebylo možno provést základní vyšetření (páteční příjmy na JIP).

U sledovaných nemocných byl v D1 (D0 = den přijetí na JIP) a dále v 5denních intervalech nabírán imunologický profil. Protože imunologické vyšetření nebylo možné provést o víkendech, nabírali jsme u sobotních příjmů náběry v D2 a pokud D5 připadl na víkend, byly náběry provedeny v D4 nebo D6.

V případě, že v kterýkoli z dnů, v nichž byl prováděn imunomonotoring, klesla exprese CD14⁺ HLA-DR⁺ ≤ 40 %, byli nemocní randomizováni k podání Immodinu nebo placeba (fyziologický roztok) subkutánně po dobu následujících 5 dnů vždy v odpoledních hodinách. K randomizaci byla použita metoda permutační blokové randomizace. Jako stratifikační faktory byly zvoleny pohlaví, věk, SOFA skóre a oddělení hospitalizace. Pro potřeby studie uložila Sevapharma lék i placebo v nemocniční lékárně v krabičkách Immodinu vždy v balení po 5 lahvičkách à 5 ml (buď lék nebo placebo). Aplikaci léku (nebo placeba) prováděla ošetřující sestra, která nebyla součástí výzkumného týmu. Vedoucí lékárník měl k dispozici seznam, rozlišující lék a placebo, aby v případě potřeby (alergické projevy v možné souvislosti s Immodinem, leukemoidní reakce > 30 ×10⁹/l) mohla být studie odslepena. Žádný z badatelů (kliničtí ani laboratorní pracovníci) nevěděl, zda je nemocnému podáván Immodin či placebo. Odslepení bylo provedeno až po ukončení studie a jejím statistickém zpracování.

Laboratorní náběry

Odběr a zpracování vzorků: heparinizovaná krev byla zpracována nejpozději do 2 hodin po odběru. Flowcytometrií (Beckman Coulter) bylo stanoveno následující spektrum povrchových antigenů bílé krevní řady: CD3, CD4, CD8, CD14, HLA-DR, CD38.

Automatizovaná chemiluminiscenční immunoassay (Immulite, DPC, USA) byla použita ke stanovení sérové hladiny IL-10 a IL-6 a ke stanovení produkce TNFα plnou krví po stimulaci LPS (koncentrace 500 pg/ml) ex vivo. Prokalcitonin (PCT) by stanovován v séru chemiluminiscenční imunoanalýzou (Brahms Diagnostika GmbH, Německo). C-reaktivní protein (CRP) v séru byl stanovován nefelometricky.

Sledování

Nemocní přijatí na naši JIP jsou sledováni v Registru intenzivní péče (RIP) - použili jsme denní SOFA skóre a dobu pobytu na JIP [23]. Data do RIP jsou zadávána dvěma pověřenými sestrami. Během hospitalizace jsme dále sledovali přítomnost SIRS, sepse, těžké sepse dle kritérií ACCP/SCCM kosenzuální konference a studie Prowess [24,25]. Dále bylo sledováno podávání antibiotik, nozokomiálních nákaz a vybraných imunomodulačních intervencí (kortikoidy v léčbě septického šoku, operační intervence).

Statistika

Výsledky byly zpracovány programem Statistica version 7.1 (StatSoft, Inc. 2005). Pro spojité parametry byl určen průměr a 95% interval spolehlivosti. Ne všechny parametry splňovaly předpoklad normality vstupních dat, proto byly použity jak parametrické, tak i neparametrické metody. Data jsou uvedena jako medián (Q25; Q75). K prokázání rozdílu v časovém průběhu parametrů mezi rameny byla použita repeated measures ANOVA doplněná párovými t-testy, Wilcoxon testy nebo ANOVA testem pro vyhodnocení časové změny parametrů v každém ze studovaných ramen. Po srovnání rozdílu ve spojitých parametrech mezi různými skupinami pacientů byl použit dvouvýběrový t-test nebo neparametrický Mannův-Whitneyův test. Pro hodnocení rozdílu v kategoriálních parametrech byl použit Fisherův exaktní test nebo M-L χ² test. Veškeré statistické testy byly provedeny na 5% hladině významnosti.

Výsledky

Od října roku 2004 do srpna roku 2006 bylo do studie zařazeno celkem 179 nemocných - muži/ženy 122/57, věk 61 (59; 63) let. 148 nemocných bylo z JIP propuštěno (S) a 31 na JIP zemřelo (NS).

U 45 (25 %) nemocných - muži/ženy 29/16, věk 60 (54; 65) let došlo alespoň v jednom z monitorovaných dnů k poklesu CD14⁺ HLA-DR⁺ ≤ 40 % a byli zařazeni do studie - Immodin byl podáván 25 a placebo 20 nemocným. U žádného nemocného nebylo podávání Immodinu, resp. placeba odslepeno před ukončením studie.

Nemocní se ve skupinách nelišili v JIP mortalitě - Immodin 23 přežili, 2 zemřeli; placebo 15 přežilo a 5 zemřelo (p = 0,214). Randomizovaní (tzn. nemocní s imunoparalýzou) se nelišili v JIP mortalitě od ostatních imunomonitorovaných nemocných (15,6 a 17,9 %; p = 0,822). Doba hospitalizace na JIP se u skupin ve studii nelišila - Immodin 11,6 dnů (8,2; 14,9) a placebo 12,6 dnů (9,1; 16,1) (p = 0,659). Skupiny se během pobytu na JIP nelišily v počtu nozokomiálních infekcí - Immodin 4 z 25 nemocných a placebo 4 z 20 nemocných (p = 0,776). Skupiny se významně lišily v počtu dní, v nichž nebyla během pobytu na JIP podávána antibiotika - Immodin 2,3 dne (1,1; 3,6) a placebo 0,8 dne (0; 1,5) (p = 0,040).

Porovnání 5denních intervalů léčby

SOFA skóre

Vývoj SOFA skóre se během 5 denního intervenčního intervalu mezi skupinami nelišil (p = 0,954), u obou skupin došlo k významnému poklesu SOFA skóre (p < 0,001), graf 1.

Pokles celkového SOFA skóre byl dán snížením dysfunkce respiračního, kardiovaskulárního a CNS a koagulačního systému (vždy p < 0,001). Byl zřetelný trend i ke zlepšování renální dysfunkce (p = 0,074). Naopak jaterní dysfunkce se neměnila.

Výskyt SIRS, sepse a těžké sepse, imunomodulační intervence

Během 5 dnů léčby se skupiny nelišily v počtu dnů, v nichž byla splněna kritéria SIRS - Immodin 3,1 dne (2,4; 3,8) a placebo 2,8 dne (1,9; 3,7), p = 0,614. Také nebyl rozdíl ve dnech, v nichž byla přítomna sepse - Immodin 2,0 dny (1,2; 2,8) a placebo 2,5 dne (1,5; 3,4), p = 0,451. To platilo i pro těžkou sepsi - Immodin 1,1 dne (0,5; 1,7) a placebo 1,7 dne (0,8; 2,5), p = 0,250. V průběhu 5 dnů léčby se nemocní ve skupinách nelišili v počtu operačních intervencí ani podávání stresových dávek kortikoidů (i.v. hydrokortizon < 300 mg/den).

Laboratorní parametry

Vývoj CRP se mezi D1 a D5 u obou skupin nelišil (p = 0,673). U skupiny Immodin kleslo CRP z 185 mg/l (132; 238) na 101 mg/l (67; 134), p = 0,004, u placeba z 194 mg/l (152; 236) na 90 mg/l (59; 121), p < 0,001. Podobně se u obou skupin choval i vývoj hladin PCT (p = 0,711). U skupiny Immodin klesl PCT z 15,3 ng/l (1,7; 28,9) na 3,0 ng/l (0,2; 5,9), p = 0,003, u placeba z 7,9 ng/l (3,7; 12,0) na 1,7 ng/l (0,4; 2,9). p < 0,001.

Imunologie

Vývoj CD14⁺ HLA-DR⁺ zobrazuje graf 2. U obou skupin došlo k signifikantnímu vzestupu - Immodin z 30 % (27; 33) na 55 % (44; 65), p < 0,001, a placebo z 31 % (28; 35) na 51 % (41; 62) (p < 0,001). Mezi skupinami se vývoj nelišil (p = 0,460).

Produkce TNFα u obou skupin mírně stoupala - Immodin z 769 pg/l (629; 910) na 887 pg/l (783; 991), p = 0,155 a placebo z 630 pg/l (495; 765) na 778 pg/l (654; 901), p = 0,152. Skupiny se od sebe nelišily (p = 0,803), graf 3.

IL-6 u obou skupin signifikantně pokleslo. Immodin z 215 pg/l (100; 331) na 97 pg/l (0; 194), p = 0,011) a placebo z 357 pg/l (173; 541) na 52 pg/l (27; 77), p = 0,004. Skupiny se od sebe nelišily (p = 0,335), graf 4.

Průběh IL-10 se u obou skupin nelišil (p = 0,226). V obou skupinách byl patrný trend k poklesu. Ve skupině Immodin poklesly koncentrace z 23,9 pg/l (11,1; 36,7) na 15,2 pg/l (7,6; 22,9), p = 0,494) a placebo z 33,2 pg/l (12,8; 53,7) na 13,1 pg/l (7,6; 18,7) (p = 0,012), graf 5.

Absolutní počty T-lymfocytů a jejich subpopulací byly většinou nižší nebo se pohybovaly na dolní hranici normy. Poměr CD4⁺ CD8⁺ byl normální. Mezi skupinami jsme nenalezli rozdíly v hodnotách ani jejich vývoji: T-lymfocyty - CD3⁺ (p = 0,866), aktivované formy - CD3⁺ DR⁺ (p = 0,731), poměr pomocných a cytotoxických T-lymfocytů - CD4/CD8 (p = 0,548).

Jediný rozdíl jsme nalezli ve vývoji počtu leukocytů (p = 0,012). Zatímco u skupiny Immodin došlo k vzestupu z 13,2 × 10⁹/l (10,5; 15,9) na 14,1 × 10⁹/l (11,6; 16,6) (p = 0,076), u placeba počet mírně klesal - z 16,4 × 10⁹/l (12,6; 20,3) na 14,4 × 10⁹/l (10,5; 18,3) (p = 0,074).

Diskuse

Shrnutí

Pětidenní léčba Immodinem nemocných v intenzivní péči, u kterých se objevila imunoparalýza, neovlivnila imunoparalýzu ani ostatní imunologické a biochemické parametry jinak než podávání placeba. Také základní ukazatele celkové prognózy (JIP mortalita, vývoj MODS, výskyt sepse a nozokomiálních nákaz) byly stejné.

5denní intervence

Během 5 dnů léčby došlo k výraznému pozitivnímu ovlivnění tíže MODS (pokles SOFA skóre), zlepšení imunologické kompetence (zvýšení CD14⁺ HLA-DR⁺ a produkce TNFα, snížení hladin IL-6 a IL-10) a poklesu zánětlivých parametrů (CRP, PCT) - a to u obou skupin nemocných. Zřejmě tedy detekovaná imunoparalýza odpovídala celkovému zhoršení (často asi způsobenému sepsí – 40-50 % dnů sepse během 5 dnů léčby) a během následujících dnů docházelo ke stabilizaci stavu. Je zřejmé, že naše intervence byla jen jednou z mnoha imunomodulačních podnětů, které se ve sledovaném období mohly odehrát. Námi sledované operační intervence a podávání stresových dávek kortikoidů - ve kterých se nemocní nelišili - jsou jen jedny z možných [26,27]. V tomto světle je vlastní účinky Immodinu skutečně obtížné hodnotit.

Design studie

V designu studie jsme zvolili podávání Immodinu až při detekci imunoparalýzy. U 38 nemocných (84 %) proběhla randomizace již v D1 - ve většině případů byla tedy imunoparalýza již přítomna v době přijetí na JIP. Náš design studie neumožňuje se vyjádřit k tomu, zda „preventivní“ podávání Immodinu - tzn. například podávání všem kriticky nemocným nebo nemocným v „šedé zóně imunokompetence“ (CD14⁺ HLA-DR⁺ 40 - 70 %) - by mělo jiný efekt.

Nemůžeme také vyloučit, že by se efekt léčby projevil až při delší podávání Immodinu. Avšak vzhledem k tomu, že docházelo ke „spontánnímu“ zlepšování imunologických parametrů i ve skupině placeba, není to příliš pravděpodobné.

Immodin a další imunologické parametry

Immodin aktivuje převážně T-lymfocyty a také stimuluje proliferaci a diferenciaci dalších imunologicky aktivních buněk. Immodin podporuje metabolizmus makrofágů, zvyšuje produkci specifických cytokinů (např. IFNγ) atd. Ve studii jsme nepozorovali rozdíly v průběhu počtu a aktivity T-lymfocytů a jejich subpopulací (CD3⁺, CD3⁺ HLA-DR⁺, CD4, CD8 a CD4/CD8).

Jediným rozdílem zůstává mírný vzestup (statisticky signifikantní) leukocytů ve skupině Immodin. U obou skupin však hodnoty zůstávaly v rozmezí 13 - 16 ×10⁹/l, což jsou hodnoty mírně zvýšené, „klinicky velmi podobné“.

Závěr

V naší studii jsme prokázali, že 5denní léčba Immodinem u nemocných v intenzivní péči s imunoparalýzou se neliší od placeba v ovlivnění průběhu biochemických ani imunologických parametrů. Také základní ukazatele celkové prognózy (JIP mortalita, průběh MODS, výskyt sepse a nozokomiálních nákaz) se nemění. Podávání Immodinu kriticky nemocným s imunoparalýzou není podložené.

Studie byla podpořena grantem IGA MZCR NR 7777-3.

doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D.

Anesteziologicko-resuscitační klinika LF MU a FN u sv. Anny

www.fnusa.cz

e-mail: vladimir.sramek@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 22. 1. 2007

Přijato po recenzi: 1. 3. 2007