Dlouhodobá účinnost chirurgické kryoablace chronické fibrilace síní provedené při operaci pro závažnou mitrální regurgitaci

Cíl:
Cílem práce bylo posouzení dlouhodobé účinnosti při udržení sinusového rytmu (SR) po provedení chirurgické kryoablace při současné intervenci na mitrální chlopni u pacientů s předoperační chronickou fibrilací síní (FS).

Metodika:
Do souboru bylo zařazeno 47 pacientů (31 žen), průměrného věku 67,3 ± 7,3 let, u nichž byla provedena chirurgická kryoabalce pro chronickou FS při chirurgické intervenci na mitrální chlopni pro závažnou mitrální regurgitaci. Mitrální valvuloplastika byla provedena u 21 pacientů, náhrada mitrální chlopně u 26 pacientů. U 35 pacientů byl proveden kombinovaný výkon; u 16 pacientů byl současně proveden aorto-koronární bypass, u 20 pacientů pak plastika trikuspidální chlopně (TVP) a u 5 pacientů pak současně náhrada aortální chlopně (AVR).

Výsledky:
Průměrná doba sledování byla 19 ± 10 měsíců. Po 6, resp. po 12 měsících bylo hodnoceno 36, resp. 32 pacientů. Stabilní SR byl po 6, resp. 12 měsících sledování zaznamenán u 23 (64 %), resp. 22 (69 %) pacientů. V podskupině 24 pacientů se současnou intervencí na jiné chlopni (TVP nebo AVR) bylo po 6, resp. 12 měsících stabilního SR u 14 (74 %), resp. u 15 (83 %) pacientů. Dva pacienti podstoupili v pooperačním období úspěšnou katétrovou ablaci pro flutter síní I. typu, resp. pro reziduální atypický levosíňový flutter.

Závěr:
V prezentovaném souboru pacientů bylo metodou kryoablace pro chronickou FS provedené v rámci operace na mitrální chlopni dosaženo příznivé dlouhodobé účinnosti při udržení SR, zvláště ve skupině pacientů, u nichž byla provedena současná intervence na jiné chlopni.

Klíčová slova:
chirurgická kryoablace - chronická fibrilace síní - operace mitrální chlopně

Úvod

Metoda MAZE se stala rozšířenou strategií léčby fibrilace síní (FS) u pacientů podstupujících kardiochirurgickou intervenci. Principem zákroku je provedení elektricky nevodivých linií v obou síních, které vedou k elektrickému rozčlenění síňového myokardu. Izolační linie po výkonu naruší elektrickou nestabilitu síní a umožní ukončit dezorganizovanou mnohočetnou reentry arytmii, tedy síňovou fibrilaci, a nastolit sinusový rytmus. Zákrok typu MAZE neboli bludiště se postupně vyvíjel od chirurgických incizí s následnou suturou volné stěny síní zavedenou Coxem: nevýhodou této metody je její časová náročnost. V posledních letech se vyvíjejí nové ablační techniky s vytvořením izolačních linií pomocí radiofrekvenční energie, mikrovln a laseru, až k použití hlubokého zchlazení tkání kryosondou [2-4,10,13]. Výhodou těchto postupů je menší časová náročnost umožňující provést ablaci jako součást jiného kardiochirurgického zákroku.

Na našem pracovišti se používá kryoenergie od března roku 2003, kdy nahradila dříve používanou radiofrekvenční energii. Cílem tohoto sdělení je referovat výsledky chirurgické kryoablace za období od března roku 2003 do konce roku 2005.

Metodika

Soubor nemocných

Do souboru bylo zařazeno 47 po sobě následujících pacientů průměrného věku 67 ± 7,4 (46 - 77) let, kteří postoupili chirurgickou kryoablaci pro chronickou FS při současné intervenci na mitrální chlopni pro mitrální regurgitaci III. a IV. stupně. Chronická FS byla definována jako arytmie přetrvávající bez dokumentace sinusového rytmu (SR) více než 6 měsíců, rezistentní na antiarytmickou léčbu a neukončitelná elektrickou kardioverzí nebo po ní časně recidivující. Pacienti zařazení do tohoto souboru představovali 53 % z 89 pacientů s jakoukoli formou FS a s různým základním strukturálním postižením srdce, kteří podstoupili chirurgickou kryoablaci.

26 pacientů (55 %) podstoupilo náhradu mitrální chlopně (MVR) a 21 pacientů (45 %) mělo plastiku mitrální chlopně (MVP). U 12 (25 %) pacientů byla provedena pouze intervence na mitrální chlopni, ostatní měli kombinovaný výkon s jedním nebo kombinací zákroků, jako jsou revaskularizace aorto-koronárním bypassem (AKB), plastika trikuspidální chlopně (TVP) nebo náhrada aortální chlopně (AVR). Charakteristika souboru pacientů je uvedena v tab. 1.

Chirurgická kryoablace

Ablační linie byly provedeny na otevřené levé síni. Linie byly vytvořeny postupným přikládáním natvarované kryosondy (Cryocath) z endokardiálního přístupu po otevření síně za vizuální kontroly operatéra. Sonda byla zchlazena na -120 °C k vytvoření souvislé transmurální ablační léze, doba aplikace kryoenergie byla 1 minuta. Linie se provedla jednak cirkulárně kolem odstupu plicních žil, kolem levostranných plicních žil výlučně pomocí kryoenergie, pravostranné plicní žíly s kombinací s linií chirurgické incize po samotném otevření levé síně. Tyto léze byly doplněny lineární lézí spojující levé a pravé plicní žíly vzájemně a spojení levé cirkulární léze s mitrálním prstencem. Po provedeném zákroku nebyla testována elektrická izolace plicních žil. Po dokončení kryoablace operatér pokračoval v zákroku na mitrální chlopni. Obligátní součástí zákroku byl také podvaz ouška levé síně.

Pooperační antiarytmická a antikoagulační léčba

Antiarytmická léčba byla obvykle ponechána taková, jak ji měli pacienti nastavenou před operací. V případě časných recidiv arytmie, jestliže pacienti neužívali antiarytmickou medikaci, bylo indikováno antiarytmikum, nejčastěji amiodaron, obvykle na přechodnou dobu 3 měsíců. Pokud se amiodaron po této době a po provedení elektrické kardioverze neosvědčil jako účinný, bylo jeho podávání ukončeno a byla ponechána jen léčba zaměřená na kontrolu frekvence komor. Pokud měl pacient dlouhodobě SR, byla tendence léčbu antiarytmiky I. nebo III. třídy zcela ukončit. V případě pozdní recidivy FS se obvykle obnovovala antiarytmická léčba a byla-li účinná a dobře tolerovaná, ponechala se trvale. Pacienti s recidivou monomorfní síňové tachyarytmie (typického nebo atypického flutteru síní), nereagující na antiarytmickou terapii, byli následně indikováni ke katétrové ablaci. Katétrovou ablaci indikujeme u monomorfních arytmií vyskytujících se v pozdním pooperačním období, ne dříve než po 6 měsících od kardiochirurgického výkonu a po neúspěšné snaze o konzervativní terapii (farmakologickou antiarytmickou léčbu doplněnou o elektrické kardioverze).

Antikoagulační terapie zůstává jednoznačně indikována u pacientů s mechanickou chlopenní protézou. U nemocných po plastice chlopně je antikoagulační terapie indikována na dobu minimálně 3 měsíců od operace, následně jsme antikoagulaci indikovali dle úspěšnosti nastolení SR. Pacienti po plastice chlopně a s absencí jiné nekardiologické indikace trvalé antikoagulace, kteří měli po 3 měsících od výkonu trvalý SR, nebo byl SR nastolen v pozdějším období a prokazatelně nedocházelo k recidivám FS, byli převedeni na terapii antiagregační.

Sledování

Pacienti byli sledováni v kardiologické ambulanci pravidelně každých 6 měsíců a hodnotil se stav 6 a 12 měsících po výkonu. Při ambulantních návštěvách se hodnotila anamnéza zaměřená na výskyt arytmických symptomů a dále standardní 12svodové EKG. K dispozici byly také EKG záznamy zaznamenané u spádového kardiologa. Podle potřeby se provádělo 24hodinové Holterovo EKG monitorování, případně byl pacient vybaven kartou pro transtelefonní přenos EKG. Hodnotilo se udržení SR při propuštění, za 6 a za 12 měsíců po ablaci.

Dále byly zaznamenávány časné a pozdní komplikace, především výskyt tromboembolické komplikace a nutnost implantace kardiostimulátoru. Pacienti s významnými bradykardiemi a splňující kritéria trvalé kardiostimulace byli indikováni při dosaženém SR ke stimulaci typu DDD(R), při přetrvávání FS se indikovala VVI(R) stimulace. Někteří pacienti byli v pozdním období indikováni ke katétrové ablaci pro reziduální síňovou tachyarytmii nereagující na konzervativní terapii. Hodnotila se také následná antiarytmická a antikoagulační, respektive antiagregační léčba. Kontrolní transtorakální echokardiografie byla provedena po 12 měsících. Při echokardiografickém vyšetření byla velikost LS před i pooperačně měřena z parasternální projekce na dlouhou osu a ejekční frakce levé komory byla před i pooperačně stanovena odhadem při důkladném echokardiografickém vyšetření, pouze v případě pochybností byla doplněna výpočtem Simpsonovou metodou z apikální projekce.

Statistické hodnocení

Číselné hodnoty byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka a mezi jednotlivými skupinami byly srovnány pomocí Studentova testu. Hodnota p ≤ 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

Časné pooperační komplikace

V pooperačním období zemřeli časně 2 (4,3 %) pacienti, 1 pacient, 78letý muž po MVP + TVP + AKB, zemřel pod obrazem kardiogenního šoku, druhý 76letý muž po MVR + AKB zemřel na následky masivní cévní mozkové příhody. Z dalších pooperačních komplikací se u 1 pacienta (2,1 %) vyskytl hemodynamicky významný perikardiální výpotek, který si vynutil reoperaci po 7 dnech a další průběh již byl bez komplikací.

K trvalé kardiostimulaci časně po operaci (7.-14. den) byli indikováni 3 pacienti (6 %). U 2 pacientů se SR se jednalo o pooperační síňokomorovou blokádu vyššího stupně s implantací kardiostimulátoru v režimu DDD a u 1 pacienta byl pro FS s pomalou frekvencí komor implantován kardiostimulátor v režimu VVIR.

Pozdní pooperační komplikace

V průběhu ambulantního sledování byli další 3 pacienti elektivně indikováni k trvalé kardiostimulaci. První pacient byl indikován v odstupu 2 měsíců k implantaci kardiostimulátoru v režimu DDDR pro významnou dysfunkci sinusového uzlu se sinusovou bradykardií až krátkými sinusovými asystoliemi, druhý pacient v odstupu 13 měsíců k DDDR stimulaci pro dysfunkci sinusového uzlu s náhradním junkčním rytmem a třetí pacient v odstupu 26 měsíců k VVIR stimulaci pro FS s pomalou frekvencí komor. U 1 pacienta byl následně implantován kardioverter-defibrilátor (ICD) pro fibrilaci komor.

V průběhu sledování podstoupili 2 pacienti katétrovou radiofrekvenční ablaci, v jednom případě pro paroxyzmální flutter síní I. typu (v odstupu 15 měsíců po kardiochirurgickém výkonu) a ve druhém případě pro perzistentní reziduální atypický levosíňový flutter (v odstupu 25 měsíců po kardiochirurgickém výkonu). Ablační výkony proběhly bez komplikací a obě arytmie byly úspěšně eliminovány bez recidivy v dalším období sledování.

Dlouhodobé klinické výsledky

Ze 45 nadále sledovaných pacientů mělo při propuštění z hospitalizace SR 18 (40 %) pacientů a FS mělo nadále 27 (60 %) pacientů. Po 6 měsících od operace bylo hodnoceno 36 pacientů. Stabilní SR byl u 23 (63,8 %) pacientů, zatímco FS přetrvávala u 12 (33,3 %) pacientů a u 1 (2,8 %) pacienta byl zaznamenán atypický flutter síní. V odstupu 12 měsíců od zákroku bylo hodnoceno 32 pacientů. Trvalý sinusový rytmus mělo 22 (69 %) pacientů, FS mělo 9 (28 %) pacientů a u 1 (3 %) pacienta byl zaznamenán junkční rytmus následně indikovaný k trvalé kardiostimulaci (graf 1).

Ze 12 pacientů s operovanou mitrální chlopní bez intervence na jiné chlopni či AKB měli SR při propuštění 4 (33 %) pacienti a FS mělo 8 (67 %) pacientů. Po 6 měsících mělo z 11 sledovaných pacientů stabilní SR 7 (64 %) pacientů, u 3 (27 %) pacientů přetrvávala FS a 1 (9 %) pacient měl atypický levosíňový flutter. Po 12 měsících se z 10 sledovaných pacientů udržoval SR u 7 (64 %) pacientů a FS měli 3 (36 %) pacienti.

Ve skupině 15 pacientů s kombinačním výkonem MVP/R + AKB (a u 5 pacientů i TVP) byl při propuštění SR u 6 (40 %) pacientů a FS zůstávala u 9 (60 %) pacientů. Po 6 měsících mělo ze 12 sledovaných pacientů SR 7 (58 %) pacientů a FS mělo 5 (42 %) pacientů. Po 12 měsících od operace byl ze 12 sledovaných pacientů trvalý SR u 9 (75 %) pacientů a FS zůstávala u 3 (35 %) pacientů.

V souboru 24 pacientů s MVP/R a současně s intervencí jiné chlopně (TVP a AVR) mělo při propuštění SR 12 (50 %) pacientů (50%) a FS 12 (50 %) pacientů. Po 6 měsících přetrvával z 19 sledovaných pacientů SR u 14 (74 %) pacientů a FS zůstávala u 5 (26 %) pacientů. Po 12 měsících sledování mělo z 18 sledovaných pacientů stabilní SR 15 (83 %) pacientů, 1 (6 %) pacient měl junkční rytmus a u 2 (11 %) pacientů zůstávala chronická FS.

Antikoagulační a antiagregační léčba

Po 12měsíčním sledování užívalo všech 9 pacientů s FS warfarin. Ze 23 pacientů se SR užívalo nadále warfarin 16 (70 %) pacientů. Mezi nimi bylo 14 pacientů po MVR, 1 pacient po MVP a AVR a 1 pacient po MVP, který užíval warfarin nadále z jiné indikace. Pouze antiagregační léčbu užívalo 7 (30 %) zbylých pacientů po MVP se SR (graf 2). V pooperačním ambulantním sledování nebyla zaznamenána žádná klinicky manifestní cévní mozková příhoda.

Antiarytmická léčba po 12 měsících sledování

Pacienti s přetrvávající síňovou tachyarytmií měli nadále léčbu na kontrolu frekvence komor. Ze 23 pacientů se SR neužívali 3 (13 %) pacienti žádné antiarytmikum a 7 (30 %) pacientů bylo léčeno betablokátorem. Antiarytmikum I. nebo III. třídy potřebovalo na udržení SR 13 (57 %) pacientů, z nichž 9 (39 %) pacientů užívalo amiodaron, 3 (13 %) pacienti užívali sotalol a 1 (4 %) pacient užíval propafenon (graf 3).

Příčný rozměr levé síně a ejekční frakce levé komory

Příčný rozměr levé síně byl před operací byl 51,3 ± 6,5 (35-61) mm. U pacientů s výsledným SR byl předoperační příčný rozměr 49,7 ± 6,4 (35-60) mm a u pacientů s pokračující permanentní arytmií 51,6 ± 4,4 (47-59) mm, rozdíl nedosáhl statistické významnosti. Po 12 měsících sledování byl rozměr levé síně 50,6 ± 4,2 (35-60) mm a nelišil se od výchozích hodnot. Z pacientů s výsledným SR, resp. s FS byl rozměr levé síně po roce 50,1 ± 4,0 (42-57) mm, resp. 51,9 ± 4,6 (46- 60) mm. Rozdíl v příčném rozměru levé síně před operací a po 1 roce nedosáhl statistické významnosti v žádné z obou skupin pacientů.

Průměrná ejekční frakce levé komory před operací byla 53,2 ± 9,8 (25-68) %; 55,4 ± 7,4 (35-60) % ve skupině s výsledným SR a 57,6 ± 9,1 (35-68) % ve skupině s výslednou arytmií. Po 12 měsících sledování byla ejekční frakce levé komory 54,4 ± 8,7 (30-60) %; 56,2 ± 7,6 (35-60) % ve skupině se SR a 50,6 ± 10,1 (30-60) % ve skupině s arytmií. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinami před ablací a po ablaci ani v jednotlivých skupinách v čase.

Diskuse

V prezentovaném souboru pacientů s předoperačně diagnostikovanou chronickou FS, u nichž byla provedena chirurgická kryoablace jako součást intervence na mitrální chlopni pro její významnou regurgitaci, bylo dosaženo poměrně vysoké dlouhodobé účinnosti při udržení SR. Trvalý SR se udržoval po 6 měsících po zákroku u 64 % pacientů a po 12 měsících sledování u 69 % pacientů. Výsledky nebyly ovlivněny ani předoperační velikostí levé srdeční síně ani ejekční frakcí levé komory srdeční. Úspěšnost nastolení SR byla nejvyšší v podskupině pacientů, kteří prodělali zákrok na mitrální chlopni v kombinaci s korekcí jiné chlopenní vady (80 % s TVP a 20 % s AVR). V této podskupině byla úspěšnost udržení SR po 6 měsících 78 % a rok po zákroku u 89 % pacientů. Nejhorší výsledky v udržení SR byly pozorovány v podskupině pacientů s izolovanou operací mitrální chlopně, u nichž nepřesáhla úspěšnost po 6 i 12 měsících 64 %. Příčina tohoto nálezu není jasná, rozdíly mohou být způsobeny i poměrně malými počty pacientů v jednotlivých podskupinách. Jiné vysvětlení může spočívat ve skutečnosti, že pacienti jen s izolovaným zákrokem na mitrální chlopni byli často indikováni v počátečních stadiích zkušeností (7 ze 12 pacientů mělo tento výkon v prvních 4 měsících provádění této metody na pracovišti) a do výsledků se může promítat učební křivka. V následném období ubylo kryoablací při izolovaných zákrocích na mitrální chlopni: část těchto pacientů je nově indikována k torakoskopické operaci.

Ve srovnání s publikovanými údaji bylo dosaženo srovnatelné úspěšnosti. V dříve publikovaných sděleních s použitím chirurgické ablace byla prezentována jednoroční účinnost metody při dosažení SR v 60-90 % [6-9,11,12,14,15]. V souladu s předchozími zkušenostmi bylo i v našem souboru patrné výrazné zlepšení v prvních měsících po operaci, zatímco další zlepšování již bylo po 6 měsících méně výrazné. Proto mají také následné intervence pomocí farmakologické nebo elektrické kardioverze největší naději na úspěch v prvních měsících po operaci.

Provedení kryoablace nenavýšilo perioperační rizika, časná mortalita, která dosáhla 4,3 %, byla srovnatelná s mortalitou kardiochirurgické intervence na mitrální chlopni bez provedené kryoablace [5]. Trvalá kardiostimulace byla potřebná v časném pooperačním období u 3 (6 %) pacientů. Dominující indikací byla porucha síňokomorového převodu, která však souvisí spíše se samotným zákrokem na chlopenním anulu s přímým mechanickým poškozením Hisova-Purkyňova systému. V pozdějším období naopak dominovaly poruchy rytmu ve smyslu symptomatické dysfunkce sinusového uzlu, jak tomu bylo u dalších 3 pacientů s indikací trvalé kardiostimulace. Potenciální souvislost s kryoablací je i v tomto případě nejistá vzhledem k tomu, že ablace na pravé srdeční síni nebyla u našich pacientů prováděna. Může se jednat o prosté odmaskování preexistující dysfunkce sinusového uzlu, resp. dysfunkce sinusového uzlu může být navozena např. procesem pooperační perikarditidy apod [8].

Pacienti bez náhrady chlopně mechanickou protézou, u nichž byl trvale obnoven SR, byli převedeni na antiagregační léčbu, která je pro ně v mnoha ohledech méně zatěžující. Výsledky 12měsíčního sledování bez výskytu tromboembolické komplikace podporují správnost této strategie na skupině 7 (30 %) pacientů se SR. Předchozí studie prokazovaly vliv účinné chirurgické ablace na redukci tromboembolických příhod [1,5,8]. Pacienti s indikací trvalé antikoagulační léčby z jiného důvodu pochopitelně v této medikaci musí pokračovat. Z tohoto důvodu by se měla vždy v indikovaných případech preferovat mitrální valvuloplastika před náhradou umělou protézou.

Podobně jako po katétrové ablaci pro FS, u jisté části pacientů byla i nadále nutná antiarytmická léčba, především k potlačení časných recidiv arytmie v době, dokud není dokončeno hojení síní a jejich reverzní remodelace. V pozdějších stadiích vývoje je někdy nutná pokračující léčba antiarytmiky I. a III. třídy k ovlivnění reziduálního arytmogenního substrátu, ablace však v těchto případech často navodí stav, při němž je před výkonem neúčinná léčba schopna udržet sinusový rytmus.

Recidivy síňových tachyarytmií lze řešit po selhání antiarytmické léčby i katétrovou ablací. Ačkoli lze v současné době zvážit i ablaci pro recidivující FS, nejčastěji se katétrová ablace indikuje pro monomorfní síňovou tachykardii. Historie předchozího chirurgického zásahu v levé síni musí upozornit katetrizujícího na možnost atypického flutteru síní a poměrně složité ablační strategie z transseptálního přístupu včetně rizik z přítomné mitrální chlopně. Standardní povrchové EKG u těchto pacientů ale často není přínosné, definitivní rozlišení místa vzniku a mechanizmu arytmie přináší až elektrofyziologické vyšetření. Podle našich zkušeností se vedle reziduálního atypického levosíňového flutteru poměrně často vyskytuje flutter síní I. typu, který lze vyřešit poměrně snadnou ablací kavotrikuspidálního můstku. Podobně i v tomto souboru se jednou řešil následnou katétrovou ablací jednou atypický levosíňový flutter a jednou flutter typický.

Limitace

V době sledování není možné vyloučit asymptomatické epizody FS, které nebyly zachyceny na EKG. Je však potřebné zdůraznit, že i vícedenní Holterovo monitorování nebo transtelefonní přenos EKG představují jen krátké výseče z celkové doby sledování a že neexistuje účinná metoda, která by asymptomatickou recidivu arytmie vyloučila. Z tohoto důvodu byla vybrána skupina pacientů s původně chronickou FS, kde případná recidiva arytmie má větší pravděpodobnost mít perzistentní charakter, a tedy se projevit na EKG. Proto považujeme výsledky sledování u této skupiny pacientů za věrohodnější než např. u pacientů s původně paroxyzmální formou arytmie. Hodnocení výsledku se opíralo o anamnézu zaměřenou a arytmické příznaky a standardní metody EKG včetně 24hodinových Holterových EKG monitorací a v případě potřeby o transtelefonní přenos EKG. Absence embolické příhody po celou dobu sledování podporuje nejen zvolenou strategii antikoagulační a antiagregační léčby a svědčí do jisté míry i pro absenci asymptomatických recidiv arytmie.

Závěr

Chirurgická kryoablace je dlouhodobě účinnou a bezpečnou metodou v terapii chronické FS u pacientů podstupujících kardiochirurgickou intervenci pro mitrální regurgitaci s vysokou pravděpodobností opětovného nastolení sinusového rytmu a s možností redukce následné antiarytmické a antikoagulační terapie. Chirurgická kryoablace je v současné době standardní léčebnou metodou a měla by být použita ve všech indikovaných případech v rámci různých kardiochirurgických operací.

MUDr. Radek Neuwirth

e-mail: radek.neuwirth@centrum.cz

www.nempodlesi.cz

Doručeno do redakce: 12. 5. 2006

Přijato po recenzi: 20. 12. 2006