Extramedulární plazmocytom štítné žlázy - vzácná příčina solitární uzlové strumy s hypertyreózou

Autoři popisují neobvyklý případ sekundárního postižení štítné žlázy extramedulárním plazmocytomem, projevujícím se solitárním uzlem štítné žlázy a hypertyreózou. Při léčbě chemoterapií bylo dosaženo remise základního onemocnění – mnohočetného myelomu, úplného vymizení uzlu i normalizace funkce štítné žlázy. Sdělení dokládá význam ultrazvukového vyšetření štítné žlázy doplněného o cílenou aspirační biopsii tenkou jehlou.

Klíčová slova:
extramedulární plazmocytom – štítná žláza – aspirační biopsie tenkou jehlou

Úvod

Ultrazvukové zobrazení doplněné o cílenou aspirační biopsii tenkou jehlou a následné cytologické zhodnocení zkušeným patologem je v dnešní době metodou první volby při vyšetření morfologických lézí štítné žlázy. Uzly štítné žlázy jsou palpačně průkazné asi u 5% všech pacientů, při ultrazvukovém screeningu jsou nalézány až 10krát častěji [23]. Vysoká prevalence uzlů je hlavně v oblastech s endemickou strumou, ženy jsou postiženy 2–4krát častěji než muži [3]. V naší populaci jsou uzlové změny štítné žlázy také velmi časté, v některých věkových skupinách je postiženo více než 25% populace [16]. Většina z nich je nezhoubných, jedná se o hyperplastická ložiska, adenomy či sekundární degenerativní změny [5,13]. Maligní uzly představují asi 5% všech uzlů, nejčastěji jde o karcinomy štítné žlázy [3,23]. Nonhodgkinské maligní lymfomy štítné žlázy jsou relativně vzácné, představují méně než 5% malignit štítné žlázy [5,6]. Byly popsány také případy Hodgkinovy choroby postihující primárně štítnou žlázu [7]. Postižení plazmocytomem je považováno za raritní [8,11,12,17,26].

Vlastní pozorování

73letá žena byla přijata na III. Interní kliniku LF UP a FN Olomouc pro celkovou slabost, bolesti skeletu žeber a páteře, anémii a paraproteinemii. Dlouhodobě byla léčena pro hypertenzi, před 5 lety prodělala cévní mozkovou příhodu, tehdy byl zjištěn uzávěr arteria carotis interna vlevo. Nebrala léky obsahující jód, neprodělala RTG-vyšetření s použitím kontrastní látky. Při vstupním fyzikálním vyšetření byl nalezen v horní části levého laloku štítné žlázy palpačně tuhý, dobře ohraničený, nebolestivý uzel o velikosti asi 3 × 2 cm. Laboratorní vyšetření svědčilo pro hypertyreózu (TSH 0,107 mU/l, FT4 32,94 pmol/l), bez známek autoimunního postižení štítné žlázy (hladiny protilátek proti tyreoglobulinu, tyreoidální peroxidáze i receptoru pro TSH nebyly zvýšené). Na ultrazvuku štítné žlázy byl v horním pólu levého laloku nalezen solitární, hypoechogenní, homogenní, dobře ohraničený a bohatě vaskularizovaný uzel o objemu 9 ml (obr. 1). Při scintigrafickém vyšetření byla štítná žláza hypoakumulující, bez hrubších strukturálních lézí a bez známek fokální autonomie. Cytologické vyšetření z aspirační biopsie uzlu prokázalo poměrně nediferencované buněčné elementy zčásti až blastického charakteru s hyperchromním jádrem a lemem bazofilní cytoplazmy, nevykazující žádnou soudržnost (obr. 2). Patolog nález hodnotil jako velmi pravděpodobnou nádorovou populaci myelomových buněk. U pacientky byl paralelně prokázán mnohočetný myelom IgG-kappa, stadium II B (v kostní dřeni 45,2% myelomových buněk, na RTG lbi a axiálního skeletu mnohočetná osteolytická ložiska a difuzní osteoporóza skeletu, hemoglobin v krvi 95 g/l, s-Ca 2,75 mmol/l, s-kreatinin 297 μmol/l, proteinurie 3 g/24 hod., elektroforéza séra: M protein 22,8 g/l, imunofixace séra: IgG-kappa, elektroforéza moči: Bence-Jonesova bílkovina pozitivní, s-imunoglobuliny: IgG 21,82 g/l, IgA 0 g/l, IgM 0 g/l). Celotělová scintigrafie s použitím Tc-99m-MIBI (techneciem značený methoxyisobutylisonitril) prokázala difuzní akumulaci radiofarmaka v kostní dřeni páteře a žeber, dále vícečetná ložiska v kalvě, páteři, žebrech a jedno větší ložisko extramedulárně v oblasti krku (obr. 3A).

Byla zahájena chemoterapie (melfalan + prednison v měsíčních cyklech), pro hypertyreózu byly k stávající léčbě přidány betablokátory. Bylo dosaženo remise základního onemocnění a při kontrole po 8. cyklu chemoterapie nebyl uzel ve štítné žláze detekován, a to včetně ultrazvukového vyšetření i celotělové scintigrafie Tc-99m-MIBI (obr. 3B). Laboratorně byla nadále přítomná subklinická hypertyreóza, opakovaná aspirační biopsie štítné žlázy v místě dříve detekovatelného uzlu vykazovala normální cytologický nález. Po roce léčby trvá remise základního onemocnění, štítná žláza je bez uzlu, eufunkční (tab).

Diskuse

Extramedulární plazmocytom (EmP) je vzácné onemocnění. V 75–90% se nachází v oblasti hlavy a krku, a to nejčastěji v horních dýchacích cestách (nos, nosohltan, paranazální dutiny) a v dutině ústní (tonzily). Méně často jsou postiženy slinné žlázy, kůže, podkoží a lymfatické uzliny krku, či hrtan [1,10,13,26]. EmP je možné dělit na primární a sekundární.

Při primárním EmP neprokazujeme postižení kostní dřeně (< 5% plazmocytů), hladina paraproteinu je velmi nízká nebo nedetekovatelná [1,13]. Primární EmP štítné žlázy byl popsán poprvé v roce 1938 Voegtem [24], jeho výskyt je raritní. V Hazardově a Schildeckerově souboru 14 000 operací štítné žlázy byly popsány 2 případy (incidence 0,014%) [8] a v MacPhersonově souboru 870 nádorů štítné žlázy byl zaznamenán 1 případ primárního EmP (incidence 0,115%) [12]. Asi nejrozsáhlejší literární souhrn Ohshimy et al zahrnuje 66 publikovaných kazuistických sdělení [17]. Kovacs et al našli v literatuře 124 případů plazmocelulárních lézí štítné žlázy, 86 z nich (50 primárních EmP, 5 plazmocelulárních granulomů, 16 sekundárních EmP v rámci mnohočetného myelomu a 15 nediagnostických plazmocelulárních lézí) bylo podrobeno bližší analýze (viz níže), vždy se jednalo o solitární uzel štítné žlázy [11]. Primární EmP – podobně jako lymfomy – je obvykle asociován s Hashimotovou tyreoiditidou. V souboru Ohshimy byly v 71,1% případů přítomny protilátky proti štítné žláze a v 63,6% byla prokázaná chronická tyreoiditida. S tím souvisí také to, že ve 45,0% případů byla přítomná hypotyreóza, ostatní měli normální funkci štítné žlázy, hypertyreóza zaznamenána nebyla. Vztah primárního EmP k chronické tyreoiditidě je zřejmě kauzální. Předpokládá se, že chronická antigenní stimulace lymfocytů a plazmatických buněk vede k jejich neoplastické transformaci, podobně jako u jiných autoimunních chorob [9]. Diagnóza je založena na cytologickém, resp. histologickém vyšetření (jsou přítomny plazmocytární elementy, nezřídka je ve stromatu amyloid) a doplněna imunohistochemickým průkazem imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM, popř. kappa a lambda lehké řetězce), ev. imunofenotypizací (pozitivita povrchových znaků CD 38, CD 138) prokazující monoklonalitu onemocnění [13]. Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu několik možností. Především je nutné vyloučit sekundární EmP při mnohočetném myelomu (viz dále) a dále reaktivní změny („plasma cell granuloma“), u nichž lze prokázat polyklonalitu plazmocytů. Je také možná záměna za nonhodgkinský maligní lymfom (imunoblastický, B-lymfom marginální zóny), metastatické postižení (málo diferencované karcinomy, melanom, paragangliom, neuroendokrinní nádory) a medulární karcinom štítné žlázy [4,11,13]. Terapeuticky se preferuje lokální léčba – subtotální či totální tyreoidektomie a radioterapie [1,13]. Následně je nutná dispenzarizace, jelikož ve 35–50% případů je popisována pozdní progrese (během měsíců až let) primárního EmP do mnohočetného myelomu [2,25].

Extramedulární ložisko u nemocných s mnohočetným myelomem (sekundární EmP) se vyskytuje u méně než 5% nemocných [14]. Většinou bývá známkou agresivity myelomu a je spojeno s horší prognózou [21,22]. I když v kostní dřeni bývají myelomové buňky dobře diferencované, plazmocyty extramedulárních ložisek jsou často anaplastické – plazmoblasty, zřejmě jde o nový, více neoplasticky transformovaný buněčný klon [18,20]. Incidence postižení štítné žlázy je velmi nízká, ve Wiltshawově souboru sekundárních EmP činila jen 2,6% (7 případů z 272) [26]. V již zmíněné práci Kovacse je uvedeno 16 kazuistických sdělení. Ve srovnání s pacienty s primárním EmP měli nemocní se sekundárním EmP téměř vždy přítomný sérový paraprotein (94% vs 67%), neměli Hashimotovu tyreoiditidu (0% vs 82%) a hypotyreózu (0% vs 36%), ve 2 případech byla přítomna subklinická hypertyreóza, plazmatické buňky byly méně diferencované [11]. U sekundárních EmP je indikovaná systémová chemoterapie základního onemocnění, která může být doplněna lokální radioterapií, eventuelně i chirurgickým výkonem [13,19].

V námi prezentovaném případu šlo tedy o sekundární postižení štítné žlázy v rámci mnohočetného myelomu. Ve shodě s výše uvedeným nebyla přítomna chronická tyreoiditida, či autoprotilátky proti štítné žláze, plazmatické buňky byly málo diferencované, až blastického charakteru. Postižení štítné žlázy bylo spojeno s hypertyreózou, což je vzácné. Příznivá odezva na chemoterapii byla provázena nejen navozením remise myelomu, ale také úplnou regresí postižení štítné žlázy a normalizací její funkce. Předložené pozorování tedy dokumentuje důležitost aspirační biopsie tenkou jehlou pro diagnostiku ložiskových lézí štítné žlázy, zdůrazňuje nutnost širší diagnostické rozvahy při cytologickém hodnocení a též upozorňuje na možnost využití nespecifické kumulace radiofarmaka Tc–99m–MIBI v proliferující nádorové tkáni při rozpoznání extramedulárních ložisek a při monitoraci léčebné odezvy u pacientů s mnohočetným myelomem [15].

MUDr. David Karásek, Ph.D.

www.fnol.cz

e-mail: david.karasek@fnol.cz

Doručeno do redakce: 16. 1. 2004

Přijato po recenzi: 9. 3. 2004