Hodnocení frailty u kandidátů transplantace ledviny s využitím komplexního geriatrického hodnocení

Overview

Transplantace ledviny představuje optimální terapeutickou možnost nezvratného renálního selhání. S přibývajícím počtem kandidátů vyššího věku narůstá také pozornost věnovaná frailty, resp. funkčnímu stavu kandidátů. K hodnocení frailty lze použít různé metody. Na příkladu studie CoGeriaTx je ukázáno využití komplexního geriatrického hodnocení (comprehensive geriatric assessment, CGA) v hodnocení frailty u kandidátů transplantace ledviny. Dva příklady porovnávají metodu a výsledky hodnocení frailty podle epidemiologických kritérií fenotypu frailty podle Friedové a podle komplexního geriatrického hodnocení. Další výzkum může přinést nové poznatky ohledně prediktivní hodnoty CGA u této cílové skupiny.

Klíčová slova:

frailty, komplexní geriatrické hodnocení, transplantace ledviny

Úvod

Frailty je významným prediktorem v mnoha oblastech medicíny a veřejného zdravotnictví.⁽¹⁾ V posledních letech je jí věnována stále větší pozornost také v transplantologii.⁽²⁾

Existuje řada metod hodnocení frailty uplatňovaných v klinické praxi i výzkumu. Mezi často používanými nástroji je například fenotyp frailty podle profesorky Friedové,⁽³⁾ v originální verzi i modifikovaných podobách, či Groningen index.⁽⁴⁾
Pro primární péči a pacienty mimo akutní stav bývá doporučována screeningová škála Frail Scale⁽⁵⁾ nebo Geronto-pole,⁽⁶⁾ pro urgentní příjem např. ISAR.^(7,8) Většinou lze tyto škály považovat za nástroje vstupního, resp. screeningového hodnocení. Nejvíce času a kompetencí ze jmenovaných vyžaduje hodnocení fenotypu podle Friedové v originální metodice, i použití této metodiky však má své limitace.

Doporučený postup Vyhodnocení syndromu křehkosti, frailty, u geriatrického pacienta České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS  JEP⁽⁹⁾ jednoznačně zdůrazňuje význam komplexního geriatrického hodnocení (comprehensive geriatric assessment, CGA) pro komplexní klinické hodnocení syndromu frailty a nastavení její intervence v souladu s evropskými doporučeními.^(10,5)

Funkční geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric assessment, CGA) je multidimenzionální diagnostický proces zaměřený na funkční stav osoby vyššího věku za účelem vypracování koordinovaného a integrovaného plánu léčebné péče. Komplexní geriatrické hodnocení se neomezuje pouze na hodnocení, představuje také vodítko pro terapeutický plán pro starší pacienty, které vede ke konkrétním opatřením, součástí CGA tedy je i nastavení komplexního plánu intervencí a monitorování efektu intervence.⁽¹¹⁾

Pro cílovou skupinu kandidátů trans-
plantace není toho času ve světové literatuře jedna metoda považována za zlatý standard. Je třeba volit metodu s ohledem na individuálního pacienta a cíl, k jakému má hodnocení frailty přispět.

Hodnocení frailty u kandidátů transplantace ledviny: metodický rámec

Frailty u kandidátů transplantace ledviny je hodnocena v rámci studie Comprehensive Geriatric Assessment in Kidney Transplantation (CoGeriaTx, NCT06104696) probíhající v IKEM v České republice. V této studii je v souladu s doporučeným postupem ČGGS ČLS JEP v metodice používáno vyhodnocení kritérií fenotypu frailty podle Friedové a jeho výsledky jsou vsazeny do kontextu komplexního geriatrického vyšetření (CGA).

Výhodou kritérií podle Friedové je všeobecná známost. Mezi nevýhodami je nutnost zestručněného a zjednodušeného hodnocení komplexních jevů, jako jsou například přítomnost či riziko malnutrice a sarkopenie. Přístup „one size fits all“, logický pro fenotyp Friedové používaný primárně ve velkých epidemiologických studiích, má z podstaty věci limitovanou schopnost popsat komplexní syndromy u individuálního pacienta. Proto jsou ve studii CoGeriaTx jednotlivé domény obsažené ve fenotypu Friedové vyhodnoceny pomocí CGA v kontextu geriatrických syndromů. V rámci CGA je aplikováno vyhodnocení nutričního stavu a rizika malnutrice včetně škály MNA, vyhodnocení sarkopenie podle evropského doporučeného postupu EWGSOP 2⁽¹²⁾ a podle studie EAMA Sarcopenia 9+ study.⁽¹³⁾ Je vyhodnocena mobilita včetně chair stand testu a SPPB.⁽¹⁴⁾ Příklady aplikace tohoto přístupu jsou popsány v kazuistikách v následujícím oddílu. Zjednodušeně lze říci, že limitace kritérií nastavených ve fenotypu jsou kompenzovány díky komplexnímu individuálnímu hodnocení comprehensive geriatric assessment. V rámci CGA je hodnocen klinický kontext včetně rizikové medikace, depresivity a duševního zdraví, osamělosti a sociální opory, soběstačnosti, resp. disability. Domény CGA zejména identifikují individuální rizikové faktory frailty a přispívají k nastavení intervence podle potřeb individuálního pacienta.⁽¹⁵⁾

Pro upřesnění je třeba doplnit, že u kandidátů transplantace jsou v rámci CGA podrobně hodnoceny také kognitivní funkce, nicméně toto hodnocení je zapisováno v samostatném oddílu. Kognitivní deficit, často jen mírného stupně, je u nemocných s pokročilým selháním ledvin velmi častým jevem. Ve studii CoGeriaTx není výsledná kategorie frailty podle CGA ovlivněna výsledkem vyšetření kognitivních funkcí. Takzvaná kognitivní frailty je hodnocena samostatně a jsou nastavena individualizovaná opatření, počínaje aktivní podporou compliance a adherence farmakoterapie.

Stanovení kategorie frailty podle komplexního geriatrického hodnocení

Mezinárodní guidelines akcentují význam komplexního geriatrického hodnocení (comprehensive geriatric assessment, CGA) v hodnocení frailty.⁽⁵⁾ Jak konstatuje klinický doporučený postup hodnocení frailty České gerontologické a geriatrické společnosti, „je možno stanovit výslednou kategorii frailty i s ohledem na další individuální charakteristiky pacienta a jeho funkční stav. Je možno výkon (hodnocení frailty) doplnit dalšími mezinárodně doporučenými nástroji…, které jsou komplexnější než uvedená kritéria Friedové“ (ČGGS ČLS JEP, 2023).

Výsledná kategorie frailty podle komplexního geriatrického hodnocení tedy může odrážet holistický pohled na pacienta a může být i odlišná od kategorie stanovené bodovým skóre podle Friedové. Výsledná kategorie podle CGA se může lišit od kategorie Friedové oběma směry.

Ve studii CoGeriaTx v souladu s doporučeným postupem uvádíme jak výslednou kategorii frailty podle kritérií Friedové, tak závěr z komplexního posouzení a stanovenou kategorii frailty podle CGA. Příklady hodnocení jsou uvedeny dále.

Příklady hodnocení frailty s použitím kritérií podle Friedové a komplexního geriatrického hodnocení (CGA): aplikace metody

Příklad 1:

Pacient, 73 let, kandidát transplantace ledviny.

V hodnocení fenotypu frailty podle Friedové:

Pacient má naplněnu jednu položku, a to v doméně svalová síla. Hodnota handgrip naměřená dynamometrem je těsně pod stanovenou hodnotou pro muže daného BMI podle originálních kritérií podle Friedové.

 

Kontext CGA, vybrané položky:

mimořádně dobrá rychlá chůze,

chair stand test, CHSS, nadstandardně dobrý výkon, celkový čas pod 11 s,

Short Physical Performance Battery, SPPB, plný počet bodů,

objem fyzické aktivity: kromě běžných aktivit se pravidelně věnuje cyklistice, v posledním měsíci několik výletů na kole s trasou nad šest km,

podle CGA hodnocení zahrnujícího škálu MNA, EWGSOP2 kritéria a EAMA Sarcopenia 9+ kritéria není přítomna ani sarkopenie, ani riziko malnutrice,

vyšetření rovnováhy – dobrá stabilita, stoj I–III bez obtíží,

senzorické funkce bez limitací,

kognitivní funkce v pásmu normy, přítomna mírná porucha krátkodobé paměti/oddálené výbavnosti,

geriatrická škála depresivity podle Yesavage v normě,

klinicky dobrá resilience,

perignóza: dobrá sociální opora, nepřítomnost osamělosti,

v ADL plný počet bodů,

riziková medikace – aktuálně ne,

kontext osobní anamnézy:

hodnota handgrip na jedné ruce je ovlivněna přítomností A-V zkratu jako dialyzačního přístupu (pacient ruku šetří podle doporučení ošetřujícího nefrologa), hodnota handgrip na druhé ruce je ovlivněna nedávným drobným úrazem prstu při domácí práci,

v posledním roce žádný pád.

 

Výsledná kategorie:

podle Friedové kategorie pre-frailty,

podle CGA kategorie non-frailty.

 

Komentář: Podle Friedové naplní pacient jedno kritérium, tedy podle Friedové kategorie pre-frailty. Podle CGA se však jedná o pacienta s velmi dobrou fyzickou zdatností a celkově dobrým funkčním stavem, lze předpokládat dobrou adaptabilitu organismu.

Příklad 2:

Pacient, 70 let, kandidát transplantace ledviny.

V hodnocení fenotypu podle Friedové nenaplní pacient ani jedno z kritérií. V několika kritériích je sice poblíž cut-off, nicméně žádné z kritérií není naplněno. Pacient má nízký BMI, v arbitrárních kritériích podle Friedové mu tedy stačí naplnit limit handgrip pro nejnižší kategorii BMI, což se v jednom ze tří pokusů podařilo. Podobně kritéria rychlost chůze a objem fyzické aktivity jsou hraničně nenaplněna.

Pozoruhodné je v tomto kontextu zvláště kritérium váhového úbytku: arbitrárně je toto kritérium ve fenotypu frailty podle Friedové naplněno tehdy, jestliže došlo za poslední rok o úbytek 10 liber/4,6 kg tělesné hmotnosti, uniformně pro muže i ženy, a to jakéhokoli původního BMI. Toto kritérium pacient nenaplní – jeho váhový propad proběhl před více než rokem, v posledním roce zhubl „pouze“ dalších 1,5 kg, nyní má nízký BMI a další rizikové geriatrické syndromy, avšak tyto nejsou zachyceny pomocí kritérií fenotypu frailty podle Friedové.

 

Kontext CGA, vybrané položky:

chůze pomalejší, avšak ještě nenaplní kritérium pomalé chůze podle metodiky Friedové,

chair stand test, CHSS, provede pouze s námahou a vyčerpáním, pomalu, trvání 16,1 s,

Short Physical Performance Battery, SPPB, snížený počet bodů: osm z dvanácti možných,

objem fyzické aktivity: většinu dní tráví doma v místnosti, přechází po bytě; asi třikrát týdně jde na nákup, po rovině, 400 m tam a 400 m zpět, s odpočinkem na lavičce cestou,

podle CGA hodnocení zahrnujícího EWGSOP2 kritéria a EAMA Sarcopenia 9+ kritéria je přítomna sarkopenie; obvod lýtka pacienta je bilaterálně pouhých 30 cm!

podle škály MNA je pacient v riziku malnutrice, MNA skóre 88 bb,

vyšetření rovnováhy – stabilita částečně narušena, stoj III neprovede, resp. neudrží 10 s,

senzorické funkce bez limitací,

kognitivní funkce v pásmu normy, přítomna mírná porucha krátkodobé paměti/oddálené výbavnosti,

geriatrická škála depresivity podle Yesavage ještě v pásmu normy,

v ADL plný počet bodů,

riziková medikace: ano, užívá pravidelně Stilnox, tj. rizikový zolpidem,

perignóza: pacient bydlí sám, má však příbuzné, které by podle své odpovědi „mohl požádat o pomoc, kdyby ji potřeboval“, nemá zavedeny podpůrné komunitní služby,

kontext osobní anamnézy:

konstituci míval vždy spíše štíhlou, před třemi lety během hospitalizace pro horečnaté onemocnění zhubl anamnesticky deset kilogramů, od té doby tato nízká váha zůstává víceméně podobná; v posledním roce váha poklesla o 1,5 kg,

v poslední roce jeden pád – etiologicky externí faktory: uklouzl na náledí cestou do obchodu, vstal s pomocí kolemjdoucího, celou dobu při vědomí, pád si pamatuje, bez prodromů, bez fraktur, pouze drobný hematom bez jiného úrazu.

 

Výsledná kategorie:

podle Friedové kategorie non-frailty,

podle CGA kategorie pre-frailty.

 

Komentář: Podle Friedové nenaplní pacient žádné kritérium, tedy podle Friedové kategorie non-frailty. Podle CGA se však jedná o pacienta mj. se sarkopenií a v riziku malnutrice a s dalšími geriatrickými riziky. Lze předpokládat částečně zhoršenou adaptabilitu organismu a zvýšený stupeň rizika odpovídající kategorii pre-frailty.

Diskuse

K vyhodnocení syndromu frailty u cílové skupiny kandidátů transplantace ledvin jsou ve světové literatuře používány různé strategie. Některé studie využívají originální kritéria podle Friedové, velmi častá je modifikace hodnocení kritérií podle Friedové tím způsobem, že neselektivně  nezapočítávají jedno naplněné kritérium, tato situace je v rozporu s originální metodikou stále ještě hodnocena jako „non-frail“ status. Tedy uniformně všem kandidátům s jedním kritériem splněným dává kategorii non-frail, ať kritérium naplnili těsně, anebo radikálně, kterékoli kritérium, jakýkoli klinický kontext. Toto je typicky přístup DeMarco group, která má rozsáhlé portfolio publikací v této oblasti (např.¹⁶). Ve světové literatuře⁽¹⁷⁾ však již existuje polemika s tímto přístupem argumentující ve prospěch volby originální metodiky, pokud jsou používána kritéria podle Friedové.

Přístup studie CoGeriaTx je diferencovaný – kritéria podle Friedové používá v originální metodice, současně však zohledňuje a uvádí kategorie frail/pre-frail/non-frail podle komplexního geriatrického hodnocení. Limitace epidemiologické metodiky podle Friedové, ilustrované na výše uvedených příkladech, jsou kompenzovány komplexním klinickým CGA.

V dalším výzkumu je třeba vyhodnotit výsledky používání CGA v klinické praxi, včetně schopnosti predikce. První výsledky studie CoGeriaTx poukazují na potenciál přínosu spolupráce oborů transplantační nefrologie a geriatrie.⁽¹⁸⁾

Závěr

V souladu s doporučeným postupem ČGGS ČLS JEP i světovými doporučeními je při hodnocení syndromu frailty u kandidátů transplantace ledvin ve studii CoGeriaTx vyšetření kritérií fenotypu podle Friedové vsazeno do kontextu komplexního geriatrického hodnocení (CGA). Další výzkum může přinést nové poznatky ohledně prediktivní hodnoty CGA u této cílové skupiny. ¡