Myasthenia gravis u geriatrické pacientky
Authors:
Zvárová Eva; Kurašová Jitka
Authors‘ workplace:
II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
Published in:
Geriatrie a Gerontologie 2023, 12, č. 4: 193-196
Category:
Overview
V kazuistice popisujeme případ 83leté polymorbidní geriatrické pacientky, u níž byla nově diagnostikována myasthenia gravis s predominantním okulobulbárním postižením. Pacientka se prezentovala minimální dysfagií a dysartrií dlouhodobějšího charakteru, k jejichž přechodné akcentaci došlo vlivem operační zátěže. Klíčovým momentem na cestě k diagnóze bylo opětovné zhoršení dysfagických potíží po podání antibiotik interferujících s neuromuskulárním přenosem. Diagnostika byla značně komplikována vlivem četných interních komorbidit, které modifikovaly celkový klinický obraz. Definitivní potvrzení diagnózy přinesla pozitivita autoprotilátek anti-AChR.
Úvod
Myasthenia gravis je chronické autoimunitní onemocnění, které je charakterizováno poruchou neuromuskulárního přenosu. Častěji jsou postiženy ženy, nejvíce ve třetí dekádě života, nicméně onemocnění se může manifestovat v jakémkoliv věku.(1,2) V klinickém obraze dominuje fluktuující slabost příčně pruhovaného svalstva (extraokulárního, bulbárního, šíjového, pletencového a respiračního). Pro diagnostiku je zásadní klinické neurologické vyšetření včetně zátěžových testů, elektromyografie a vyšetření specifických protilátek proti acetylcholinovému receptoru (anti-AChR), případně také proti svalově specifické tyrosinkináze (anti-MuSK).(2,3,4) U pacientů s nově diagnostikovanou myasthenia gravis je potřeba cíleně pátrat po přítomnosti thymomu, který je s nemocí asociován u přibližně 13 % pacientů.(2) Terapie myasthenia gravis se dělí na symptomatickou (inhibitory cholinesterázy) a patogeneticky orientovanou (imunosupresivní terapie, event. thymektomie).(5) Je důležité se u těchto pacientů vyhnout podávání léčiv, která interferují s neuromuskulární transmisí a mohou vést k exacerbaci myasthenia gravis (některá antibiotika, antiarytmika, anestetika a myorelaxancia).(6)
Kazuistika
Třiaosmdesátiletá žena byla přijata v červnu 2023 na ortopedickou kliniku pro pertrochanterickou frakturu levého femuru po pádu. Jednalo se o polymorbidní pacientku s anamnézou arteriální hypertenze, hyperlipidemie, hypotyreózy, chronického onemocnění ledvin G3Ax, nefrolitiázy, spondyloartrózy a chronické alergické rinitidy. V roce 2006 prodělala tranzitorní ischemickou ataku a v roce 2013 plicní embolii. Roku 2018 podstoupila hysterektomii s adnexektomií. Přibližně 10 let byla sledována v neurologické ambulanci pro blefarospasmus, ve čtvrtletních intervalech jí byl aplikován botulotoxin do musculus orbicularis oculi, od února pozorovala slabost rtů a mírné dysfagické obtíže. Chronicky užívala amlodipin, ramipril, indapamid, fenofibrát, levothyroxin, cetirizin, kyselinu acetylsalicylovou a vinpocetin. Doposud byla relativně soběstačná, žila v rodinném domě se synem.
Pacientka byla indikována k implantaci CKP levé kyčle ve spinální anestezii. Pooperační průběh byl zpočátku bez komplikací, nicméně druhý pooperační den došlo k postupnému zpomalení psychomotorického tempa, rozvoji dysfagie a dysartrie. Provedené CT mozku prokázalo pouze arteriosklerotickou encefalopatii, nebyly patrné čerstvé patologické změny. S ohledem na progresi stavu s přechodným neklidem a zmateností a následným rozvojem somnolence a desaturace bylo rozhodnuto o přeložení pacientky na oddělení IPCHO (intenzivní péče chirurgických oborů). Na rtg hrudníku byly patrné známky městnání se suspektní infiltrací. Pacientka byla zajištěna antibiotiky (piperacilin/tazobaktam), vysokoprůtokovou oxygenoterapií, diuretiky a přechodně noradrenalinem. Pro dysfagii a bilaterální blefarospasmus byl podán naslepo jednorázově kortikosteroid s neostigminem, poté došlo k úpravě stavu. V rámci interního kontextu byla tato neurologická epizoda hodnocena jako suspektní somatické delirium s případnou možností vyloučení alternativních příčin po celkové stabilizaci stavu. Vzhledem k omezené kapacitě oddělení IPCHO byla pacientka přeložena na JIP plicní kliniky, kde bylo pokračováno v nastavené terapii. Dále byla doplněna ventilačně-perfuzní scintigrafie plic s nálezem bilaterální plicní embolie, antikoagulační terapie byla navýšena na terapeutickou dávku. Celkový stav pacientky se postupně lepšil a mohla být přeložena na standardní lůžkové oddělení. Na kontrolním rtg hrudníku byl nález subkompletní regrese infiltrace, nadále trvala potřeba intermitentní oxygenoterapie.
Pacientka byla přeložena na oddělení geriatrie k další rehabilitaci a ošetřovatelské péči. Druhý den po přijetí byla pro suspektní infekci podkoží v oblasti operační rány zahájena podle doporučení ortopedického konzilia terapie dvojkombinací antibiotik (ciprofloxacin + klindamycin). Pátý den od zahájení ATB terapie došlo k opětovnému rozvoji kolísavých dysfagických potíží s mírnou dysartrií. Neurologickým konziliem byla objektivizována námahová dysartrie, Seemanův test (hlasité počítání akcentuje dysartrii) pozitivní, frustní pravostranná semiptóza se sporně pozitivním Simpsonovým (upřený pohled vzhůru vede k akcentaci ptózy) a Gorelickovým testem (pasivní elevace víčka s výraznější ptózou vede k akcentaci ptózy kontralaterálně), bez diplopie, dále přítomno difuzní snížení svalové síly horních i dolních končetin, jinak bez patologického nálezu.(7) Proveden syntostigminový test, po kterém došlo ke zlepšení dysartrie, nicméně nebyl pozorován efekt na semiptózu, podle pacientky nadále trvala dysfagie. Bylo vysloveno podezření na myastenický syndrom, diferenciálnědiagnosticky zvažován bulbární syndrom v důsledku dřívějších ischemických inzultů. Byla ukončena léčba antibiotiky interferujícími s neuromuskulární transmisí (stav operační rány dovoloval tento postup) a do terapie byl nasazen časovaně intravenózní neostigmin s následným převedením na perorální pyridostigmin.
Pacientka byla přeložena na neurologickou kliniku za účelem dalšího došetření. Bylo provedeno EMG s repetitivní stimulací, které neprokázalo poruchu nervosvalového přenosu. Doplněno vyšetření FEES (flexibilní endoskopické vyšetření polykání, flexible endoscopic evaluation of swallowing), které objektivizovalo dysfagii horního typu bez penetrace a aspirace. Byly odebrány specifické protilátky anti-AChR a anti-MuSK, jejichž výsledek lze očekávat s odstupem 6–8 týdnů. V dalším průběhu se u pacientky rozvinula somnolence, bradypsychismus, prohlubující se hyposaturace. V kontrolní laboratoři byl patrný iontový rozvrat. Terapeutický postup zahrnoval vysazení indapamidu, korekci iontogramu a šetrnou rehydrataci. Celkový stav se mírně zlepšil, pacientka negovala dysfagii. Myastenický syndrom nebyl potvrzen, jako pravděpodobnější příčina obtíží se jevila interní dekompenzace, nicméně s možností přehodnocení podle výsledku vyšetření autoprotilátek. Byl vysazen pyridostigmin a pacientka byla přeložena zpět na geriatrické oddělení k další interní kompenzaci.
Na geriatrii se stav komplikoval rozvojem uroinfekce, tato byla přeléčena meropenemem. V dalším průběhu se opětovně vyskytly dysfagické potíže. Nadále byla v úvaze myasthenia gravis, výsledek autoprotilátek však toho času stále nebyl dostupný. V rámci širší diferenciální diagnostiky byly zvažovány endokrinopatie – hormony štítné žlázy opakovaně v normě, kortizolová křivka pouze s nespecifickým zvýšením hodnot kortizolu. Dále bylo pomýšleno na idiopatické zánětlivé myopatie – z markerů svalového poškození mírně zvýšen myoglobin a laktátdehydrogenáza, kreatinkináza v normě, myositické protilátky (Mi-2, Ku, PM-Scl, Jo-1, PL-7, PL-12, Ro-52) negativní. Za účelem detailnějšího morfologického zobrazení mozku byla doplněna magnetická rezonance, opět pouze s nálezem arteriosklerotické encefalopatie a pokročilé mozkové atrofie. Souběžně byl řešen nedostatečný perorální příjem při dysfagii vyžadující doplňkovou parenterální výživu, tendence k hyposaturaci a kardiální subkompenzace.
S časovým odstupem byl dodán výsledek autoprotilátek s nálezem pozitivity anti-AChR > 8 nmol/l a negativity anti-MuSK. Definitivně byla potvrzena diagnóza okulobulbární formy myasthenia gravis, klasifikovaná jako MGFA IIb (tzn. forma myasthenia gravis, pro niž je charakteristické mírné postižení bulbárního a/nebo respiračního svalstva, zároveň může být přítomno méně či stejně závažné postižení končetinového a/nebo axiálního svalstva, je přípustné oční postižení jakékoliv tíže).(8) Do terapie byl vrácen pyridostigmin s postupným ústupem dysfagie a optimalizací perorálního příjmu a rovněž se zlepšením respiračních funkcí, pacientka nadále bez potřeby oxygenoterapie. Bylo doplněno CT mediastina s kontrastní látkou, které vyloučilo přítomnost thymomu. Pacientka byla objednána na kontrolu u dispenzarizujícího neurologa a mohla být přeložena k další rehabilitaci do odborného léčebného ústavu s výhledem dimise do domácího prostředí.
Diskuse
Na myasthenia gravis bychom měli pomýšlet vždy v případě slabosti extraokulárního, orofaryngeálního, šíjového, pletencového či respiračního svalstva, která není dostatečně vysvětlitelná jinou příčinou.(1,2,5) U naší pacientky bylo pro řadu nálezů možné najít alternativní vysvětlení, kupříkladu respirační insuficience, která ji provázela téměř celou hospitalizací, byla pochopitelně zprvu přičítána kombinaci nozokomiální pneumonie, kardiálního selhávání a bilaterální plicní embolie. Také další příznaky byla tendence vysvětlovat interní dekompenzací, ovšem jejich ne zcela typický charakter, a zvláště opakovaný výskyt naznačovaly, že mohou představovat exacerbace v mezidobí nenápadně probíhajícího onemocnění.
Po první epizodě neurologického zhoršení se s ohledem na úpravu neurologického nálezu a celkový kontext nejevilo akutní došetřování jako účelné. Nicméně opětovný rozvoj dysfagických a dysartrických obtíží si vyžádal detailnější analýzu. Vyvolávajícím momentem zhoršení byla v tomto případě infekce, a především antibiotická terapie. Antibiotika ze skupiny fluorochinolonů, makrolidů a aminoglykosidů jsou u pacientů s myasthenia gravis relativně kontraindikována vzhledem k riziku exacerbace v důsledku interference s neuromuskulárním přenosem.(6,9) Za rizikovou je považována rovněž lokální aplikace léčiv ze zmíněných skupin, jak dokumentuje kazuistické sdělení autorů Hussain a Hussain a kol., které popisuje těžkou exacerbaci myasthenia gravis po podání tobramycinových očních kapek.(10) U naší pacientky napomohl údaj o podání rizikové medikace s následným rozvojem klinického obrazu zahrnujícího dysfagii, dysartrii, frustní semiptózu a svalovou slabost končetin k podezření na myastenický syndrom.
Za účelem potvrzení poruchy neuromuskulárního přenosu bylo provedeno EMG s repetitivní stimulací, které však bylo negativní. Za průkazný je považován pokles amplitudy akčního potenciálu po 4. stimulu o více než 10 %, přičemž nález není specifický pro diagnózu myasthenia gravis.(1,5) Nutno také podotknout, že senzitivita vyšetření EMG je udávána pouze okolo 50 %, zvyšuje se při cíleném testování postižených svalů, naopak nižší je v případě čistě okulární formy.(1) Lepší senzitivitou se vyznačuje vyšetření SFEMG (single fiber EMG), které však klade vyšší nároky na zkušenost vyšetřujícího.(1,11)
Vyšší senzitivitu i specificitu vykazuje vyšetření autoprotilátek, které bylo v případě naší pacientky zásadní pro potvrzení diagnózy. Laboratorně je u přibližně 80 % pacientů přítomna pozitivita anti-AChR protilátek, u poloviny z anti-AChR negativních pacientů jsou prokazovány protilátky anti-MuSK.(5) Limitem v klinické praxi je dlouhý interval do dodání výsledku.
Závěr
Cílem kazuistiky je upozornit, že na diagnózu myasthenia gravis bychom neměli zapomínat ani u geriatrických pacientů, u kterých může být symptomatologie méně jednoznačná. Kazuistika také připomíná, že v případě opakovaného výskytu atypických příznaků bychom se neměli spokojit s vysvětlením celkovou dekompenzací a pátrat po vzácnější diagnóze v pozadí.
Korespondenční adresa:
MUDr. Jitka Kurašová
II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: jitka.kurasova@fnol.cz
MUC. Eva Zvárová
Od roku 2018 studuje všeobecné lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci, nyní je studentkou 6. ročníku. Roku 2023 absolvovala praxi na oddělení geriatrie II. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc.
Sources
1. Pascuzzi RM, Bodkin CL. Myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome: new developments in diagnosis and treatment. Neuropsychiatr Dis Treat 2022; 18: 300–322.
2. Piťha J. Myasthenia gravis. Med Praxi 2015; 12(3): 121–125.
3. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology 2016; 87(4): 419–425.
4. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. International Consensus Guidance for management of myasthenia gravis: 2020 update. Neurology 2021; 96(3): 114–122.
5. Piťha J, Bednařík J, Zapletalová O, et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis. Cesk Slov Neurol N 2012;75/108(2): 242-252.
6. Sheikh S, Alvi U, Soliven B, et al. Drugs that induce or cause deterioration of myasthenia gravis: an update. J Clin Med 2021; 10(7): 1537.
7. Piťha J. Praktické zkušenosti s klinickou diagnostikou myasthenia gravis. Neurol Praxi 2010; 11(2): 90–94.
8. Jayam Trouth A, Dabi A, Solieman N, et al. Myasthenia gravis: a review. Autoimmune Dis 2012; 2012: 874680.
9. Liu C, Hu F. Investigation on the mechanism of exacerbation of myasthenia gravis by aminoglycoside antibiotics in mouse model. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2005; 25(3): 294–296.
10. Hussain N, Hussain F, Haque D, et al. A diagnosis of late-onset myasthenia gravis unmasked by topical antibiotics. J Community Hosp Intern Med Perspect 2018; 8(4): 230–232.
11. Chiou-Tan FY, Gilchrist JM. Repetitive nerve stimulation and single-fiber electromyography in the evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome: Review of recent literature. Muscle Nerve 2015; 52(3): 455–462.
Labels
Geriatrics General practitioner for adults Orthopaedic prostheticsArticle was published in
Geriatrics and Gerontology
![Issue 4](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/7a565eefba3414681722810d8baf4e4a.jpg)
2023 Issue 4
Most read in this issue
- Gerontological prevention as part of geriatrics
- Differenciation of palliative care phases of nursing home clients – introduction of a new questionnaire
- Current treatment options for age-related macular degeneration
- Myasthenia gravis in a geriatric patient