#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

EUROSAF – evropská prospektivní observační studie účinnosti a bezpečnosti antikoagulační léčby u geriatrických pacientů s fibrilací síní. Pilotní výsledky preskripce antikoagulační léčby u křehkých seniorů v ČR


Authors: Eva Topinková 1;  Helena Michálková 1;  Simona Vráblová 1;  Hana Matějovská Kubešová 2;  Jiří Nakládal 2;  Ondřej Výškaj 2
Authors‘ workplace: Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha 1;  Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno 2
Published in: Geriatrie a Gerontologie 2022, 11, č. 1: 36-41
Category: Original Article

Overview

Pacienti s fibrilací síní se zvýšeným rizikem CMP a tromboembolických komplikací profitují z antikoagulační léčby. U geriatrických nemocných nad 80 let věku s přidruženou nemocností, omezením v sebeobsluze, s geriatrickými syndromy a křehkostí není dostatek důkazů o jejím přínosu/rizicích. Evropská studie EUROSAF (The EURopean study of Older Subjects with Atrial Fibrillation), probíhající ve 12 evropských zemích, sleduje účinnost antikoagulancií na celkovou mortalitu a jejich bezpečnost. V tomto článku prezentujeme demografické a klinické charakteristiky nemocných propouštěných z lůžek akutní geriatrie s dokumentovanou nevalvulární fibrilací síní v ČR ve dvou centrech (N = 383) a analyzujeme preskripci antikoagulancií s ohledem na geriatrickou křehkost. Průměrný věk nemocných činil 82,3 (± 5,9) roku, 83 % bylo starších 75 let. Potvrdili jsme vysoký stupeň komorbidit (CIRS skóre 1,87 ± 0,30), omezení soběstačnosti v denních činnostech, kognitivní omezení, riziko malnutrice a pádů. Vysoká byla i rizika CHA2DS2-VASc (průměr skóre 5,0 6 ± 1,19) a HAS-BLED (2,84 ± 0,87). Ve sledovaném souboru nebyla antikoagulační léčba předepsána polovině pacientů. Nová perorální antikoagulancia DOAC dostávalo pouze 13 % pacientů. Zvýšené mortalitní riziko / křehkost bylo reflektováno nižší preskripcí antikoagulancií (ve skupině s nejvyšším mortalitním rizikem bylo perorálními antikoagulancii léčeno pouze 17,6 % nemocných oproti 41,3 % ve skupině s nízkým rizikem, p < 0,05). Mezi nejčastějšími důvody nepředepsání byly uváděny v sestupném pořadí: vysoké riziko pádů, non-compliance, odmítnutí léčby pacientem a krvácení v anamnéze. Je třeba dalších studií zahrnujících i vysokověké křehké klinicky komplexní seniory, které by podpořily oprávněnost nepředepisování antikoagulační léčby nebo naopak přinesly důkazy o jejím přínosu v této rizikové populaci.

Klíčová slova:

antikoagulancia – Frailty – EUROSAF – starší nemocní – comprehensive geriatric assessment – multidimensionální prognostický index – MPI

Úvod

Fibrilace síní (FS) je nejčastější srdeční arytmií ve vyšším věku. Odhaduje se, že její prevalence stoupá od méně než 1 % u osob mladších 50 let až k 10–17 % u 80letých a starších.(1) Věk je tak nezávislým rizikovým faktorem pro vznik FS.(2) Počty nemocných s diagnózou FS dlouhodobě rostou. Důvodem je stárnutí populace, zlepšující se vyhledávání a diagnostika osob s FS, ale i delší přežití u osob se závažnými srdečními chorobami. V roce 2010 podle expertních odhadů trpělo FS v Evropě 5,6 milionu osob starších 75 let a jejich počty by se do roku 2060 měly zvýšit více než dvojnásobně na 13,8 milionu. Téměř ²⁄³ z nich budou starší 80 let.(3)

Souvislost FS se zvýšeným rizikem vzniku tromboembolických příhod a vyšší mortalitou je známá. FS zvyšuje riziko kardioembolické cévní mozkové příhody (CMP) téměř pětinásobně. U osob starších 80 let je třetina všech mozkových příhod důsledkem FS. Tato arytmie je i nejčastější příčinou srdečního selhání a náhlých úmrtí.(4) Pacienti s FS jsou častěji hospitalizováni: příčinou jsou CMP, srdeční selhání, implantace kardiostimulátoru, ale i nežádoucí účinky antikoagulační a antiarytmické léčby. V geriatrické populaci však jsou významné i další zdravotní komplikace spojené s FS: kognitivní poruchy (od mírné kognitivní poruchy až po manifestní demenci), pokles fyzické výkonnosti a potřeba pomoci a péče od druhých lidí.(5–7)

Aktualizované guidelines pro diagnózu a management FS Evropské kardiologické společnosti z roku 2020 doporučují zahájit antikoagulační léčbu u všech pacientů se zvýšeným rizikem CMP při současném vyhodnocení rizika krvácení.(8) Přes nezpochybnitelnou účinnost antikoagulační léčby se však nedaří tato doporučení naplňovat v klinické praxi právě u geriatrických pacientů, kde až u poloviny nemocných nejsou antikoagulancia předepsána.(9) Pacienti v geriatrické praxi jsou také starší, s vysokým počtem komorbidit, s funkčním omezením, křehkostí a/nebo demencí a tito komplexně nemocní nebyli dostatečně zastoupeni v randomizovaných kontrolovaných studiích s přímými orálními antikoagulancii (DOAC) ani ve studiích observačních. Právě geriatrické syndromy (frailty, demence, disabilita) byly nejčastějšími důvody, které ovlivnily rozhodování lékaře, zda bude antikoagulační léčbu předepisovat.(10) Proto je třeba dalších postmarketingových studií, které by umožnily vyhodnotit efektivitu a bezpečnost antikoagulancií u této rizikové geriatrické populace. Data z klinické praxe (real-world data) by usnadnila obtížné rozhodování stran antikoagulační léčby u geriatrických pacientů, u kterých konvenční stanovení skórů CHA2DS2-VASc i HAS-BLED vykazuje vysoká rizika.

Základem úspěšného rozhodovacího procesu u geriatrických pacientů je posouzení míry jejich rizikovosti a možnosti profitovat z určitého diagnostického výkonu nebo léčebného postupu. Doporučuje se provést komplexní geriatrické vyšetření, včetně stanovení stupně frailty nebo některého z mortalitních indexů odhadujících pravděpodobnou délku dožití.(11–13) Multidimenzionální prognostický index (MPI) je v geriatrii nejčastěji užívaný nástroj pro posouzení krátkodobé i dlouhodobé mortality a nepřímo geriatrické křehkosti. Vychází z komplexního posouzení orgánových postižení, sebeobslužných činností, nutrice, kognice a sociálního zázemí pacienta a byl využit u více než 60 000 pacientů.(13,14) V retrospektivní observační studii zahrnující 1827 samostatně žijících seniorů s FS byli nemocní s vyšší hodnotou MPI (tj. s horší prognózou a vysokým stupněm křehkosti) méně často léčení antikoagulancii, přestože profit z léčby byl srovnatelný u všech léčených, tedy i u těch s horší životní prognózou.(15)

K ověření účinnosti a bezpečnosti antikoagulační léčby byla iniciována Pracovní skupinou pro komplexní geriatrické hodnocení Evropské geriatrické společnosti (EUGMS) mezinárodní multicentrická studie „EURopean Study of Older Subjects with Atrial Fibrillation“ (EUROSAF).(16) Cílem studie je posoudit vliv perorálních antikoagulancií u pacientů s nevalvulární FS ve věku 65 let a starších na celkovou mortalitu, výskyt tromboembolických příhod a krvácivých příhod u pacientů s různým stupněm křehkosti a životní prognózou s využitím nástroje MPI. Doba sledování je 12 měsíců. Naše publikace prezentuje vstupní data pacientů ve dvou českých akademických centrech zapojených v evropském projektu EUROSAF. V této publikaci analyzujeme vstupní zdravotní a funkční stav nemocných a preskripci antikoagulační léčby (žádná antikoagulancia – warfarin – DOAC – LMHW) s ohledem na frailty a životní prognózu.

Metodika

Studie EUROSAF je registrována (https: // clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02973984) a podrobněji popsána na stránkách https: //www.eurosaf.eu/home.html a v publikaci Veronese et al.(16)

Pacienti a vstupní kritéria

EUROSAF je prospektivní observační multicentrická mezinárodní studie u osob ≥ 65 let s nevalvulární FS ve 24 geriatrických centrech ve 12 evropských zemích (Belgie, Česká republika, Finsko, Francie, Holandsko, Německo, Itálie, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Slovensko, Španělsko) s minimem 100 zařazených pacientů v centru.

Pacienti přijímaní na geriatrické oddělení, v ČR Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze a Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno, splňující vstupní kritéria byli zařazováni do studie. Vstupní kritéria: pacienti obou pohlaví, věk ≥ 65 let, přijímaní do nemocnice pro akutní onemocnění nebo dekompenzaci chronického onemocnění, s dokumentovanou diagnózou nevalvulární FS, udělení souhlasu s účastí ve studii. Vyřazovacími kritérii byly: věk méně než 65 let, neudělení souhlasu, úmrtí během hospitalizace. Zařazování pacientů probíhalo od 1. 5. 2017 do 30. 4. 2018 v Brně a od 15. 10. 2018 do 21. 12. 2020 v Praze. Studie byla schválena etickými komisemi obou pracovišť.

Multidimenzionální prognostický index (MPI)

MPI byl propočítán při propuštění z nemocnice na základě komplexního geriatrického vyšetření, jak je podrobně popsáno jinde.(17) MPI zahrnuje 8 oblastí:

▪ funkční stav hodnocený testem základních denních činností ADL podle Katze (koupání, mytí, najezení, oblékání, kontinence moči a stolice, transfer lůžko–židle),

▪ instrumentální činnosti dle Lawtona (IADL), zahrnující náročnější činnosti (správu financí, používání telefonu, užívání léků, přípravu jídla, domácí práce, praní, cestování dopravním prostředkem),

▪ kognitivní funkce jsou posouzeny testem Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ),

▪ index komorbidit Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), zahrnující přítomnost a závažnost onemocnění 13 orgánových systémů,

▪ stav výživy posouzený testem Mini Nutritional Assessment – krátká verze (MNA-SF),

▪ riziko rozvoje dekubitů hodnocené škálou Exton Smith Scale (ESS),

▪ počet užívaných léků,

▪ sociální podpora (žijící osaměle, v instituci, s rodinným příslušníkem).

Každá z hodnocených oblastí byla skórována jako 0 = bezproblémová, 0,5 = malý problém, 1 = závažný problém a vycházela z normativů a konvenčních skórů užívaných testovacích nástrojů. Součet bodových hodnot ze všech 8 oblastí byl vydělen osmi a získáno bodové skóre MPI od 0 (bez mortalitního rizika) do 1 (nejvyšší riziko). Podle hodnoty MPI rozlišuje 3 kategorie: MPI-I (nízké mortalitní riziko) s MPI skóre < 0,33; skupina MPI-II (střední riziko) MPI skóre 0,33–0,66 a skupina MPI-III (vysoké riziko) s hodnotou MPI skóre > 0,66.

Preskripce antikoagulancií

Bylo zaznamenáno užívání antikoagulancií (AK) dle ATC kódů: antagonisté vitaminu K (VKA), v ČR pouze warfarin, přímá orální antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban) a nízkomolekulární hepariny (LMWH). Pacienti, kterým nebyla antikoagulancia podávána, byli kategorizováni jako skupina bez léčby. Riziko tromboembolických příhod a riziko krvácení bylo hodnoceno s využitím rutinně užívaných skórovacích systémůCHA2DS2-VASc skóre a HAS-BLED skóre. Zaznamenány byly také lékařem uváděné důvody, proč nebyla antikoagulační léčba podána.

Statistické hodnocení

Pro statistické hodnocení byly využity metody deskriptivní statistiky. Demografické a klinické charakteristiky pacientů jsou vyjádřeny jako průměry se standardní odchylkou u kontinuálních proměnných a jako frekvence a procento u kategorických proměnných. K porovnání skupin bylo použito analýzy variance ANOVA.

Výsledky

Základní deskriptivní charakteristiky souboru EUROSAF ČR jsou uvedeny v tabulce 1. Celkem bylo v obou českých centrech zařazeno 383 nemocných, jejichž průměrný věk dosahoval 82,3 (± 5,9) roku, 83 % bylo starších 75 let. Z tabulky je patrné, že v obou centrech byl významný podíl pacientů s omezenou soběstačností v základních i pokročilých všedních denních činnostech, s přítomnými geriatrickými syndromy (poruchou kognitivních funkcí, výživy), významnou komorbiditou dle CIRS. Tomu odpovídají i průměrné celkové skóry multidimenzionálního prognostického indexu, který v celém souboru dosahuje hodnoty 0,48, tedy středně vysokého mortalitního rizika. Vysoké je i skóre tromboembolického rizika CHA2DS2-VASc – průměr celého souboru 5,1 bodu (velmi vysoké riziko) – i rizika krvácení HAS-BLED 2,8 bodu, které již odpovídá zvýšenému riziku krvácení u velkého počtu nemocných (skór ≥ 3).

Table 1. Základní charakteristiky souboru EUROSAF ČR při vstupu do studie
Základní charakteristiky souboru EUROSAF ČR při vstupu do studie

Antikoagulační léčba FS nebyla zahájena u 49,1 % všech pacientů, a to shodně v obou centrech (graf 1). Z grafu je dále patrné, že v současnosti je stále preferován warfarin, který byl podáván u jedné pětiny nemocných v obou centrech. Podávání přímých orálních antikoagulancií je ve sledovaném souboru zastoupeno pouze 13 % (signifikantně méně v Brně 10,1 % než v Praze 16,8 %). Vyšší zastoupení nízkomolekulárních heparinů reflektuje spíše nemocné, u nichž rozhodnutí o definitivní léčbě nebylo v době propuštění učiněno (jednalo se převážně o pacienty, kteří byli překládáni na následná lůžka).

Graph 1. Antikoagulační léčba FS v pražském a brněnském centru
Antikoagulační léčba FS v pražském a brněnském centru

Zajímavé jsou údaje o podávání antikoagulancií u pacientů s vyšším mortalitním rizikem s vyšším stupněm geriatrické křehkosti (tedy ve skupině MPI-II a MPI-III). Antikoagulancia byla podávána shodně 55 % nemocných s nízkým a středním mortalitním rizikem, omezování jejich preskripce je významné až u skupiny s vysokým rizikem úmrtí a křehkostí (tab. 2, graf 2). V této skupině byly DOAC a warfarin podávány pouze necelým 9 % pacientů. Jedna pětina dostávala nízkomolekulární hepariny (ve většině případů pouze v preventivních, nikoli terapeutických antikoagulačních dávkách). U skupiny MPI-I s nízkým mortalitním rizikem byl u většiny antikoagulovaných nemocných podáván warfarin.

Table 2. Podávání antikoagulační léčby u pacientů dle mortalitního rizika / křehkosti vyjádřené MPI indexem
Podávání antikoagulační léčby u pacientů dle mortalitního rizika / křehkosti vyjádřené
MPI indexem

Graph 2. Léčba antikoagulancii stratifikovaná dle mortalitního rizika (MPI skóru)
Léčba antikoagulancii stratifikovaná dle mortalitního rizika (MPI skóru)

Analyzovali jsme i důvody uváděné lékaři pro nezahájení antikoagulační léčby. Nejčastějším důvodem bylo vysoké riziko pádů a obavy z možného krvácení při traumatu. Na dalších místech lékaři uváděli nedostatečnou compliance pacientů (zde byli zahrnuti i nemocní s kognitivními problémy a ti, u nichž bylo možné problémy s compliance v minulosti vystopovat z anamnézy), krvácivé komplikace v minulosti a vysoké riziko krvácení dle HAS-BLED a jiné důvody (také zde se objevovala diagnóza demence).

Diskuse

Jde o první větší národní soubor téměř 400 vysokověkých nemocných s dokumentovanou nevalvulární fibrilací síní s průměrným věkem 82 let, zařazených v rámci mezinárodní evropské studie EUROSAF. Jde o soubor nemocných z reálné praxe, kteří byli hospitalizovaní na akutním geriatrickém lůžku v rámci neselektovaného přijetí ve dvou fakultních nemocnicích. Jednalo se o typické geriatrické pacienty s vyšším počtem komorbidit, funkčními omezeními v soběstačnosti, zvýšeným rizikem pádů i kognitivním omezením, tedy nemocné, kteří nebyli obvykle zařazováni do randomizovaných studií hodnotících účinnost a bezpečnost antikoagulační léčby. U nemocných dospělého a mladšího seniorského věku bez většího počtu komorbidit a křehkosti s delším očekávaným přežitím obvykle neváháme se zahajováním antikoagulační léčby, protože jednoznačně převyšuje benefit nad riziky – warfarin snižuje v porovnání s placebem riziko CMP o 64 % a mortalitu o 26 % a novější DOAC mají noninferiorní výsledky.(18,19,23–25) U pacientů s geriatrickými riziky a kratším očekávaným přežitím obvykle s nasazováním antikoagulancií váháme. To potvrzují i naše výsledky, které dokumentují, že u poloviny pacientů antikoagulační léčba nebyla při propuštění zahájena a dalších 17 % bylo předáváno do následné péče, aniž by rozhodnutí bylo učiněno v nemocnici. Lékaři podle očekávání předepisovali antikoagulancia nemocným s delším očekávaným přežitím (MPI-I a II), zatímco ve skupině MPI-III s nejvyšším mortalitním rizikem mělo perorální antikoagulancia předepsáno jen 19 %. Lékaři geriatrických pracovišť v ČR tedy bezpochyby přihlížejí k riziku křehkosti, komplexní nemocnosti i mortalitnímu riziku, přesto celkově lze hodnotit celkovou preskripci jako „underprescribing“, tedy nepředepsání potenciálně přínosné léčby.(8)

Graph 3. Důvody pro nezahájení antikoagulační léčby (N = 300)
Důvody pro nezahájení antikoagulační léčby (N = 300)

Podobné zkušenosti však jsou popisovány i v zahraničí, kdy v běžné praxi stále řada nemocných, zvláště staršího věku, není léčena antikoagulační léčbou, a to zvláště nemocní s nejvyšším rizikem, kteří mají nejvyšší riziko jak tromboembolismu, tak i krvácení.(8,20,23) Data z poslední doby ukazují, že zhruba jen asi 50 % nemocných s indikací antikoagulační léčby ve věku nad 80 let dostává warfarin, a pokud ano, je výskyt krvácivých komplikací v této podskupině nemocných velmi vysoký a dosahuje hodnoty 7,2 závažných krvácivých příhod na 100 nemocných za rok, tj. 13,8 % oproti 4,75 % u osob pod 80 let.(21) Warfarin byl vysazen u 26 % nemocných, z důvodu bezpečnosti to bylo u 81 % nemocných. Také u nemocných přijatých pro opakované cévní mozkové příhody a fibrilace síní (sekundární prevence tromboembolismu) je situace neuspokojivá.(22) Častou chybou je také přerušení antikoagulační léčby při znovunastolení sinusového rytmu.(21)

Výsledky z prospektivní studie EUROSAF, v níž je zařazeno 2016 pacientů s FS (z toho 383 z českých center), by tedy mohly přinést další důkazy o rizicích a ovlivnění mortality antikoagulační léčbou u pacientů ve vyšších a nejvyšších věkových skupinách, zejména ve skupinách s velmi vysokými riziky výskytu CMP, současně i krvácivými riziky a vysokým stupněm křehkosti – Clinical Frailty Scale skupiny 6–8. Publikace výsledků studie se očekává koncem roku 2022. Přestože se nejedná o randomizovanou klinickou studii, mohou výsledky z reálné klinické praxe napomoci klinikům v nelehkém rozhodování o zahajování, popřípadě ukončení antikoagulační léčby.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Od roku 2005 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Na 1. LF UK zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, je předsedkyní oborové rady postgraduálního doktorandského studia Gerontologie, které iniciovala, předsedkyní specializační oborové rady geriatrie 1. LF UK. Je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti, past-prezidentkou klinické sekce IAGG-ER (International Association of Gerontology and Geriatrics European Region) a Akademické rady EuGMS (European Geriatric Medicine Society) a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG). Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů v oblasti epidemiologie, disability, klinických a sociálních aspektů geriatrické péče. Dále je autorkou a spoluautorkou více než 20 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 450 odborných a vědeckých publikací.

Studie EUROSAF byla iniciovaná a realizovaná pracovní skupinou „Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)“ European Union Geriatric Medicine Society s finanční podporou Bayer Pharma AG. Autoři HMK, JN a OV byli podpořeni grantem MUNI/A/1361/2021.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN

Londýnská 15

120 00 Praha 2

e-mail: eva.topinkova@vfn.cz


Sources

1. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol 2014; 6: 213–220.

2. Zathar Z, Karunatilleke A, Fawzy AM, et al. Atrial fibrillation in older people: concepts and controversies. Front Med 2019.

3. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J 2013; 34(35): 2746–2751.

4. Nehaj F, Sokol J, Kubašková M, et al. Porovnanie skórovacích systémov na stanovenie rizika krvácania a tromboembolizmu u pacientov s fibriláciou predsiení a hemoragický šok u pacienta na triple terapii. Int med prax 2019; 21(2): 100–104.

5. Polidori MC, Alves M, Bahat G, et al. Special Interest Group “Cardiovascular Diseases” of the EuGMS. Atrial fibrillation: a geriatric perspective on the 2020 ESC guidelines. Eur Geriatr Med 2021 Nov 2: 1–14.

6. Alonso A, Arenas-de-Larriva AP. Atrial fibrillation, cognitive decline and dementia. Eur Cardiol 2016; 11: 49–53.

7. Magnani JW, Wang N, Benjamin EJ, et al. Atrial fibrillation and declining physical performance in older adults: the health, aging, and body composition study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: e003525.

8. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42(5): 373–498.

9. Maes F, Dalleur O, Henrard S, et al. Risk scores and geriatric profile: can they really help us in anticoagulation decision making among older patients suffering from atrial fibrillation? Clin Interv Aging 2014; 9: 1091–1099.

10. Bo M, Marchionni N. Practical use of direct oral anticoagulants (DOACs) in the older person with atrial fibrillation. Eur J Intern Med. 2020; 71: 32–38.

11. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005.

12. Weber P. Geriatrické syndromy a syndrom frailty – zlatý grál geriatrické medicíny. Vnitř Lék 2011; 57(11).

13. Cruz-Jentoft AJ, Daragjati J, Fratiglioni L, et al. Using the Multidimensional Prognostic Index (MPI) to improve cost-effectiveness of interventions in multimorbid frail older persons: results and final recommendations from the MPI_ AGE European Project. Aging Clin Exp Res 2020; 32(5): 861–868.

14. Pilotto A, Sancarlo D, Daragjati J, Panza F. Perspective: the challenge of clinical decision-making for drug treatment in older people. The role of multidimensional assessment and prognosis. Front Med 2015; 1: 61.

15. Pilotto A, Gallina P, Copetti M, et al. Warfarin treatment and all-cause mortality in community- dwelling older adults with atrial fibrillation: a retrospective observational study. J Am Geriatr Soc 2016; 64(7): 1416–1424.

16. Veronese N, Argusti A, Canepa E, et al. Evaluating the effectiveness and risks of oral anticoagulant treatments in multimorbid frail older subjects with atrial fibrillation using the multidimensional prognostic index: the EURopean study of older subjects with atrial fibrillation—EUROSAF. Eur Geriatr Med 2018; 9: 149–154.

17. Pilotto A, Ferrucci L, Franceschi M, et al. Development and validation of a multidimensional prognostic index for one-year mortality from comprehensive geriatric assessment in hospitalized older patients. Rejuvenation research 2008; 11(1): 151–161.

18. Táborský M, Fiala M, Heinc M, Býma S. Fibrilace síní. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře, novelizace 2021. CDP-PL Praha.

19. Karetová D, Bultas J. Antikoagulační léčba u seniorů. Vnitř Lék 2018; 64(11): 1011–1020.

20. Špác J, Kianička B. Nové postupy v antikoagulační léčbě u seniorů s fibrilací síní. Kardiol Rev Int Med 2012; 14(1): 22–26.

21. Monte S, Macchia A, Pellegrini F, et al. Antithrombotic treatment is strongly underused despite reducing overall mortality among high-risk elderly patients hospitalized with atrial fibrillation. Eur Heart J 2006; 27: 2217–2223.

22. Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GY. New oral anticoagulants in elderly adults: evidence from a meta-analysis of randomized trials. J Am Geriatr Soc 2014; 62(5): 857–864.

23. Karamichalakis N, Letsas KP, Vlachos K, et al. Managing atrial fibrillation in the very elderly patient: challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag 2015; 11: 555–562.

24. Ng KH, Hart RG, Eikelboom JW. Anticoagulation in patients aged ≥ 75 years with atrial fibrillation: role of novel oral anticoagulants. Cardiol Ther 2013; 2(2): 135– 149.

25. Lefebvre MC, St-Onge M, Glazer-Cavanagh M, et al The effect of bleeding risk and frailty status on anticoagulation patterns in octogenarians with atrial fibrillation: The FRAIL-AF Study. Can J Cardiol 2016; 32(2): 169–176.

Labels
Geriatrics General practitioner for adults Orthopaedic prosthetics
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#