Měření perioperační neurokognitivní dysfunkce u seniorů nad 65 let – pilotní studie

Overview

Úvod a cíl: Perioperační neurokognitivní porucha (PND) zastřešuje zhoršení kognitivních funkcí v předoperačním a perioperačním období. Zavedení diagnostiky a hodnocení kognitivních dysfunkcí v perioperačním období do praxe se dostalo do popředí zájmu v souvislosti s narůstajícím počtem geriatrických pacientů. Bylo vedeno snahou o co nejrychlejší zotavení pacienta po operaci a zachování kvality života. Cílem této práce je informovat o prvních výsledcích pilotní studie, která hodnotí kognitivní funkce před operačním výkonem a po něm.

Metodika: Pilotní studie hodnotí pomocí tří testů kognitivní funkce u seniorů nad 65 let před operací a po ní. Použitými testy jsou Mini Mental State Exam (MMSE), test kreslení hodin a TEGEST test.

Výsledky: Do pilotní studie bylo zařazeno celkem 36 pacientů, testování dokončilo 25 z nich. Výsledky testů jsou rozděleny do 4 kategorií podle výsledků MMSE na pásmo normálu, lehkou kognitivní poruchu, středně těžkou a těžkou kognitivní poruchu. Nejvíce pacientů (14) bylo v pásmu normálu, kde výsledek testu kreslení hodin nesouhlasil s ostatními testy v polovině případů. V kategorii lehká kognitivní porucha bylo 9 pacientů, výsledek testů hodin neodpovídal ostatním testům v jednom případě. Ve skupině středně těžká kognitivní porucha byl zařazen 1 pacient, stejně tak v pásmu těžké kognitivní poruchy.

Závěr: Z časového hlediska jsou vhodnými testy TEGEST a test kreslení hodin, MMSE je pro klinickou praxi časově náročný.

Klíčová slova:

senioři – MMSE – kognitivní deficit – test hodin – TEGEST test

Úvod

Perioperační neurokognitivní porucha (PND), dříve pooperační kognitivní dysfunkce, zastřešuje zhoršení kognitivních funkcí v předoperačním a perioperačním období.⁽¹⁾ Její symptomy zahrnují alteraci v chování, afektu a kognici. Rozděluje se na preexistující neurokognitivní onemocnění (NCD), pooperační delirium (akutní forma) a ostatní formy neurokognitivního postižení, kam patří opožděné (neuro)kog-nitivní zotavení (zhoršení kognitivních funkcí do 30 dnů po operaci) a pooperační (neuro)kognitivní onemocnění (POCD), které je diagnostikováno do 12 měsíců po operaci.⁽¹⁾

Pooperační delirium je jednou z nejčastějších komplikací po operačním výkonu, zejména u seniorů.⁽¹⁾ Zavedení diagnostiky a hodnocení kognitivních dysfunkcí v perioperačním období se dostalo do popředí zájmu v souvislosti s narůstajícím počtem geriatrických pacientů; bylo snahou o co nejrychlejší zotavení pacienta po operaci a zachování kvality jeho života. V rámci předoperačního vyšetření před anestezií by měla být provedena objektivní evaluace kog-nice krátkým screeningovým nástrojem u všech pacientů nad 65 let.⁽²⁾

I přes nepochybný zájem o zavedení diagnostiky a hodnocení kognitivních funkcí u seniorů v perioperačním období nejsou pro PND doporučeny ani definovány žádné testy, přestože testů k hodnocení kognitivních funkcí existuje mnoho, příkladem může být kniha od autorů Bartoše a Raisové Testy a dotazníky pro vyšetřování kognitivních funkcí nálady a soběstačnosti z roku 2019.⁽³⁾

Pro zjištění, jaké další testy se používají, byla prohledána databáze PubMed, vyhledávací strategie je uvedena v obrázku 1. Za rok 2021 bylo nalezeno 172 abstraktů, nejvíce výsledků obsahovalo použití MMSE, testu kreslení hodin (s variabilními skórovacími systémy) a Mini-Cog test. Mezi mezinárodně používané testy dále patří Abbreviated Mental Test Score (AMTS), Clinical Dementia Rating, The Five-Point Test (5PT), Verbal Fluency Test (VFT), 10-word List Learning Test, Trail Making Test, Global Deterioration Scale, Montreal Cognitive Assessment (MoCA) a Digit Span Test (DST).

Cílem této práce je informovat odbornou veřejnost o výsledcích pilotní studie, která hodnotí kognitivní funkce před operačním výkonem a po něm pomocí tří testů: Mini Mental State Exam (MMSE), který je podle literatury i v České republice používán nejčastěji, TEGEST testu a testu kreslení hodin se skórováním BaJa. Test kreslení hodin a TEGEST test byly pro pilotní výzkum vybrány kvůli snadné administraci a krátkému trvání vyšetření.

Metodika

Mezi kognitivní funkce patří především paměť a exekutivní funkce, ale také řeč, zrakově-prostorové funkce, pozornost, psychomotorické tempo, úsudek, abstraktní myšlení aj. Za kognitivní deficit považujeme sníženou výkonnost kognitivních funkcí oproti běžné a odpovídající normě, zejména s ohledem na vzdělání a věk. Většinou tím rozumíme pokles kognitivních funkcí z předchozí úrovně.⁽³⁾

Mini-Mental State Examination (MMSE) je mezinárodní test, který byl vyvinut počátkem 70. let 20. století. Mezi výhody patří testování více kognitivních funkcí, z pomůcek stačí tužka a papír.⁽⁴⁾ Je závislý na věku a vzdělání.⁽⁵⁾ Nevýhodou pro klinickou praxi je jednoznačně délka testu, potřeba pomůcek, dále nezachytí počáteční stadia Alzheimerovy nemoci. Zahrnuje také velký podíl slovního vyšetřování. Test je chráněn autorskými právy, cena je cca 100 Kč / 1 použití. V České republice existuje spousta grafických verzí s různými překlady, variabilitou instrukcí a neshodami ve skórování a naprosto chybí normy.⁽³⁾ Nesplňuje variantu takzvaného zlatého standardu, přestože je v klinické praxi v České republice používán často.

TEGEST test je test epizodické paměti na gesta, původní česká zkouška, vyvinutá prof. MUDr. Alešem Bartošem, Ph.D. Je určen pro rychlé orientační vyšetření paměti v klinické praxi. Vyšetřuje epizodickou paměť, afázii a apraxii. Jedná se o krátký test, vyšetření trvá 1–2 minuty. K usnadnění administrace sleduje vnitřní logiku 5 lidských smyslů v pomyslném kruhu. Vyšetřující předvede 6 gest: jezení lžící, pohlazení po tváři, telefonování, nasazení brýlí, přičichnutí ke květině a dívání se dalekohledem. Hlavní zásadou TEGEST testu je, že pacient není informován o tom, že si má gesta pamatovat. Vybavení může být v libovolném pořadí, bez časového omezení a distrakce. Při počtu vybavení 4 gest z 6 je vhodné další podrobnější vyšetřování paměti. Hlavními výhodami TEGEST testu je snadné zapamatování administrátorem, nejsou potřeba žádné pomůcky.⁽⁶⁾ Test lze provést kdykoliv a kdekoliv, i u ležícího pacienta. Nevýhodou může být pouze orientační zhodnocení paměti, které nekvantifikuje hloubku postižení kognitivních funkcí. Více informací a grafický návod lze nalézt v knize Testy a dotazníky pro vyšetřování kognitivních funkcí, nálady a soběstačnosti.⁽³⁾

Test kreslení hodin je oblíbená orien-tační zkouška sloužící k detekci kognitivních poruch a demence. Hodnotí více kognitivních funkcí současně (exekutivní a zrakově-prostorové schopnosti, paměť a kalkulii). Používá se nejen samostatně, ale také jako součást krátkých komplexních testů s vlastním skórováním.⁽³⁾ Čas, který má pacient nakreslit, není jednotný, obvykle se používá jedenáct hodin a deset minut. Úkolem je nakreslit ciferník se všemi čísly, dvě různě dlouhé ručičky hodin a požadovaný čas. Byla vyvinuta řada skórovacích systémů. Z časových důvodů se ve studiích používá BaJa skórování.⁽³⁾ Ke kvantitativnímu zhodnocení testu má škála maximum 5 bodů. Jedná se o pět hodnotících otázek, rozdělených do dvou oddílů. „Ciferník“ je zastoupen jednou otázkou, „ručičky“ obsahují zbylé čtyři otázky. Každá položka je hodnocena jedním bodem. Hraniční skóre jsou čtyři body z maximálního možného počtu pěti bodů. Ve slovních pokynech je žádoucí vyhnout se slovu „ručičky“. Selhání v testu může být signálem vážné kognitivní poruchy. Test má několik výhod. Pacienti ho dobře přijímají, jednoduchá administrace, relativně krátké trvání. Jedná se o užitečnou zkoušku pro záchyt rozvinuté demence a hodnocení její progrese nebo k evaluaci exekutivních a zrakově-prostorových schopností.⁽⁷⁾ Nevýhodou je potřeba pomůcek. U seniorů je vhodné, aby měli u sebe senzorické pomůcky (brýle), pokud je potřebují. Senzorické pomůcky nemusí být vždy dostupné, například na jednotce intenzivní péče. Není to vhodná metoda pro detekci časných stadií kognitivních poruch, protože test je pro pacienty příliš lehký.⁽⁷⁾ Existují také různá zadání a obtížné skórování.⁽³⁾

Pilotní studie hodnotí kognitivní funkce před operačním zákrokem a po něm. Mezi kritéria inkluze v pilotní studii patří věk nad 65 let, podepsání informovaného souhlasu s účastí ve studii a podstoupení operace v celkové nebo regionální (lokální) anestezii. Výkon může být elektivní, akutní nebo urgentní. Kritéria exkluze jsou vážné smyslové postižení (slepota, hluchota), delirantní stav, vliv premedikace, alkoholu, vážná duševní porucha, sopor nebo kóma. Ve studii jsou pacienti zařazeni pod číslem, aby byla jejich účast anonymní. Testování před operačním zákrokem a po něm probíhá pomocí 3 testů: MMSE, testem kreslení hodin a TEGEST testem.

Výsledky

V pilotní studii bylo zahrnuto celkem 36 pacientů, testování dokončilo 25 z nich. Tři pacienti byli vyřazeni z důvodu pozitivity na virus SARS-CoV-2. Jeden pacient odmítl provedení testů po operačním zákroku. Tři pacienti byli propuštěni domů před možností testů po výkonu. Čtyři po zákroku zemřeli. Pacientům zařazeným ve studii je nad 65 let, v průměru 72 let; 17 z celkových 25 respondentů byly ženy.

Výsledky testů jsou rozděleny do 4 kategorií podle výsledků MMSE na pásmo normálu, lehkou kognitivní poruchu, středně těžkou kognitivní poruchu a těžkou kognitivní poruchu. Bodové výsledky testů jsou uvedeny v tabulkách 1–4.

Výsledky u skupiny v pásmu normálu jsou uvedeny v tabulce 1. V této kategorii bylo zařazeno 14 z 25 testovaných pacientů. Předoperační a pooperační výsledek testu kreslení hodin nekoreloval s ostatními testy v 7 případech ze 14, ale mezi MMSE a TEGEST testem výsledky jednotlivých testů odpovídaly.

Výsledek MMSE v tomto pásmu by nebyl důvodem k dalšímu vyšetřování kognitivních funkcí v předoperačním období, protože testovaní pacienti se nachází v pásmu normálu kognitivních funkcí. V případě TEGEST testu by nebylo nutné vyšetřovat 10 ze 14 pacientů. Hraničního skóre 4 bodů dosáhli 4 pacienti, zde by bylo ke zvážení podrobnější vyšetření paměti.

V kategorii lehká kognitivní porucha dle MMSE (viz tabulka 2) bylo zařazeno 9 pacientů z celkových 25. V této skupině výsledek testů hodin neodpovídal u jednoho pacienta (plný počet bodů). Výsledky MMSE a TEGEST testu zachytily úbytek kognitivních funkcí u každého z testovaných pacientů.

Ve skupině středně těžká kognitivní porucha (viz tabulka 3) byl dle výsledků zařazen jeden pacient. Všechny tři testy zachytily kognitivní poruchu.

Jeden pacient byl také ve skupině těžká kognitivní porucha (viz tabulka 4), kde všechny tři testy potvrdily úbytek kognitivních funkcí.

Diskuse

Pro klinickou praxi je potřeba krátký rychlý orientační test k hodnocení kognitivních funkcí.

Mini Mental State Exam (MMSE) je krátký test, který může být vyhotoven do 5–7 minut, ale i tato délka je pro předoperační vyšetření nevhodná. Samotné předoperační vyšetření v anesteziologické ambulanci obvykle trvá 20 minut a není velký časový prostor ani pro krátký test trvající 5 minut. V akutní situaci, kdy je cílem co nejrychleji pacienta převést na operační sál, by nebylo možné test provést vůbec. Jednou z dalších nevýhod tohoto testu je nutnost použití pomůcek (papír, tužka), potenciálně brýle, které nemusí být v každé situaci dostupné. Limitací je i samotné kreslení, základní diagnóza může být překážkou. Nespornou výhodou je testování více kognitivních funkcí bez nutnosti tréninku administrátora. V České republice se jedná o často používaný test, jeho výsledky jsou srovnatelné mezi jednotlivými zařízeními.

Test se dle dosavadních výsledků a svých limitací jeví pro předoperační vyšetření méně vhodný než TEGEST, který by mohl být jeho alternativou.

TEGEST test je krátký, trvá jednu až dvě minuty, nejsou potřeba žádné pomůcky a lze jej použít i v akutní situaci. Bodová hranice pod 4 body by měla vést k podrobnějšímu vyšetření kognitivních funkcí. Slouží pouze k orientačnímu zhodnocení kognitivních funkcí, ale i to je pro první kontakt v anestezii a intenzivní medicíně dostačující. Dle dosavadních výsledků by mohl být alternativou MMSE.

Test kreslení hodin také splňuje požadavky krátkého trvání, hlavní nevýhodou je potřeba pomůcek (tužka, papír). Podle výsledků pilotní studie jeho výsledky v pásmu „normálu“ dle MMSE ne vždy korelovaly s výsledky MMSE a TEGEST testu (u 7 případů ze 14). Důvodů může být mnoho: administrace různým personálem, variabilita v zadání instrukcí, nedostatečné porozumění, únava pacienta, akutní onemocnění. Přesto se test zdá být vhodný pro klinickou praxi, zejména z časového hlediska. K potvrzení bude nutný větší počet respondentů ve studii vzhledem ke konfliktním výsledkům v pásmu normálu kognitivních funkcí dle MMSE.

Závěr

Přestože testy pro PND nejsou definovány, je testování kognitivních funkcí před operačním zákrokem doporučeno Americkou společností anesteziologů. Americká ge-riatrická společnost doporučuje vyhledávat pacienty s rizikem vzniku pooperačního deliria. Prokázaným rizikovým faktorem vzniku pooperačního deliria je chronický kognitivní deficit nebo demence.⁽⁸⁾ Z časového hlediska se pro klinickou praxi zdají vhodnými testy TEGEST a test kreslení hodin. V pásmu lehké kognitivní poruchy dle MMSE odpovídal TEGEST test výsledkům MMSE, v polovině případů oběma testům neodpovídal test kreslení hodin. Proto se při aktuálním počtu respondentů v pilotní studii zdá být pro praxi nejvíce použitelný TEGEST test. Do probíhající pilotní studie je potřeba zařadit více respondentů k získání validnějších dat.

Nerozpoznaná kognitivní porucha se může u starších pacientů stát právním, etickým a/nebo logistickým problémem, zejména při podepisování informovaného souhlasu. Studie naznačují, že lékaři často tento fakt přehlížejí.⁽⁹⁾ Existuje několik důvodů, proč předoperačně testování provádět. Péče zacílená na prevenci nebo redukci délky symptomů by mohla vést k významným úsporám peněz ve zdravotnictví.⁽¹⁰⁾ Vzhledem k neustálému pokroku v medicíně a stárnoucí populaci podstupují anestezii starší pacienti než před dvaceti lety. Tento trend bude v budoucnu pokračovat. Proto je nutné individualizovat předoperační a perioperační management k dosažení co nejlepších možných výsledků v perioperačním prostředí. Nalezení vhodného testu k předoperačnímu hodnocení kognitivních funkcí bude jedním ze základních pilířů indivi-dualizované anesteziologické péče. 

Použité zkratky

AMTS                 – Abbreviated Mental Test Score

BaJa skórování – zkratky jmen autorů Bartoš, Janoušek

DST                   – Digit Span Test

MMSE               – Mini Mental State Exam

MoCA                – Montreal Cognitive Assessment

PND                 – perioperative neurocongitive disorder (perioperační neurokognitivní porucha/dysfunkce)

POCD              – postoperative cognitive dysfunction (pooperační kognitivní dysfunkce)

TEGEST test   – test epizodické paměti na gesta

VFT                 – Verbal Fluency Test

5PT                  – The Five-Point Test

MUDr. Klára Nekvindová

Studium na 1. LF UK v Praze ukončila v roce 2018, poté nastoupila jako lékařka na oddělení Anesteziologie a resuscitační medicíny Krajské nemocnice Tomáše Bati a.s., Zlín. Od roku 2020 působí jako lékařka na oddělení Urgentního příjmu FN Olomouc.

Je studentkou doktorského studijního programu na LF UP v Olomouci, Ústav veřejného zdravotnictví.

Korespondenční adresa:

MUDr. Klára Nekvindová

Krajská nemocnice Tomáše Bati a.s., Zlín

Ústav veřejného zdravotnictví

Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

e-mail: klara.nekvindova@bnzlin.cz