Úskalí farmakoterapie osteoartrózy u seniorů

Přehledový článek poskytuje v úvodu informace o specifikách farmakoterapie seniorů. Dále autorky uvádějí možnosti léčby osteoartrózy u seniorů podle aktuálně platných doporučení ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis). Pozornost je věnována všem doporučovaným krokům léčby a jejich specifickým aspektům pro seniorskou populaci. Důraz je kladen na terapii bolesti včetně připomenutí vhodnosti častějšího zvážení použití opioidů v rámci zlepšení soběstačnosti a kvality života seniorů s osteoartrózou.v zařízeních následné péče.

Klíčová slova:

osteoartróza – nesteroidní antirevmatika – topická terapie – opioidy

Výskyt postižení pohybového systému u seniorů se pohybuje mezi 60 a 70 %. Aktuálně se jedná zejména o degenerativní změny nosných kloubů, tedy kolenních a kyčelních, a dále o postižení lumbosakrální páteře. Se zvyšujícím se věkem je negativní dopad těchto typů postižení na kvalitu života i soběstačnost potencován výskytem osteoporózy a sarkopenie (1).

Do budoucna je ovšem nutno očekávat zvýšení podílu také jiných typů postižení daných aktuálním převážným přetížením určitých oblastí prací na PC. Jedná se zejména o cervikobrachiální a cervikokraniální syndromy a syndrom karpálního tunelu. Vlivem nedostatku pohybové aktivity v adolescentním a mladém dospělém věku je také nutno vzhledem k nízké vytvořené vrcholové kostní hmotě očekávat dřívější vznik a rychlejší progresi osteoporózy a sarkopenie.

Při zvažování různých modalit léčby postižení pohybového aparátu je nutné posoudit spektrum existujících chorob, již užívané lékové schéma a zejména míru compliance konkrétního nemocného. Problém může nastat i v samotné schopnosti spolknout příslušný lék, zvláště pokud se jedná o větší nebo neobvykle tvarovanou kapsli či tabletu. Dalším podstatným vlivem je snížení motility jícnu a žaludku, což má za následek oddálení nástupu efektu podaného léku, ale také prodloužení kontaktu podaného léčiva přímo se žaludeční sliznicí. U léků, jejichž chemickou podstatu tvoří kyseliny, tak vzniká vyšší riziko poškození sliznice.

Se zvyšujícím se věkem dochází ke změně vzájemného poměru celkové tělesné vody a tukové tkáně – klesá podíl vody a stoupá podíl tukové tkáně, a tím se zmenšuje distribuční objem pro hydrosolubilní látky, což vytváří podmínky pro rychlé dosahování vysokých koncentrací v séru s možností předávkování a častějších projevů nežádoucích účinků léčiv.Naopak se zvětšuje distribuční objem pro liposolubilní látky, což v praxi znamená delší čas do projevů nástupu účinku léčiva, obvykle i nutnost vyššího dávkování pro dosažení očekávaného efektu, který ale potom může trvat podstatně déle (2).

Na rychlosti eliminace léku z organismu se projeví snížená funkce jater a ledvin, s možností kumulace léku v organismu až k dosažení toxických koncentrací při běžném dávkování. U hydrosolubilních léků nám rychlou orientaci poskytne sérová koncentrace dusíkatých látek, kdy při prvním vzestupu sérového kreatininu musíme počítat s již 50% poklesem funkce ledvin, přesnější hodnoty poskytne vyšetření clearance endogenního kreatininu. Riziko narůstá velmi rychle při rozkolísání vnitřního prostředí vlivem infektu s horečkou, průjmem či zvracením a následnou dehydratací.

Obecně platí, že u nemocných nad 70 let obvykle postačí přibližně poloviční až dvoutřetinové dávky většiny léků k dosažení dostatečného efektu. Retardované preparáty mohou být z těchto důvodů ve vyšším věku rizikové, i když na druhé straně je u nich cenný nižší počet tablet (3).

U léčiv s významnou vazbou na sérový albumin se snížená koncentrace albuminu může projevit zvýšením volné frakce léčiva, a tím vyšší účinností, než je očekáváno při obvyklém dávkování (4).

Pro zavádění nového léku do medikace staršího nemocného platí již dlouho propagované pravidlo „start low, go slow“, tedy postupného zvyšování dávky do dosažení požadovaného efektu nebo do objevení se nežádoucích účinků (5).

Osteoartróza

Nejčastěji léčeným pohybovým postižením vyššího věku je osteoartróza nosných kloubů, případně drobných kloubů ruky. Hlavními cíli léčby je zmírnění bolesti, zachování, případně i zlepšení funkce kloubu, zpomalení destrukce chrupavky a zlepšení kvality života nemocného. Základem léčby je samozřejmě zevrubné poučení nemocného o příčinách, průběhu, faktorech negativně ovlivňujících průběh artrózy a možnostech nefarmakologické léčby včetně vhodných a nevhodných typů pohybové aktivity (6). Léčebný postup by se měl odvíjet podle schématu 1 (podle 7).

K ovlivnění bolesti byl jako relativně bezpečné analgetikum doporučován paracetamol působící mechanismem ovlivnění COX3 v hypotalamu a míšních serotoninových receptorů (8). Jeho efektivita je však v posledních letech zpochybňována a u starších nemocných je nutná opatrnost z hlediska možné hepatotoxicity, zvláště v kombinaci s alkoholem, dále nefrotoxicity v kombinaci s dehydratací. Málo známý je potencující vliv paracetamolu na efekt kyseliny acetylsalicylové a kumarinových preparátů. Tedy uvážíme-li warfarinizovaného seniora s respiračním infektem, zaléčeného antibiotiky a symptomaticky paracetamolem, je riziko předávkování kumarinu velmi vysoké. Při podávání paracetamolu v časovém intervalu nad 10 dní nemá celková denní dávka překročit 2,5 g (9).

SYSADOA (slow acting drugs for osteoarthritis) jsou aktuálně doporučovány jako základní terapie počínajících fází osteoartrózy s krátkodobými údobími podání paracetamolu při zhoršení bolestí (7). Hlavními zástupci, u nichž byla prokázána účinnost v podobě podpory chondrocytů, zvýšení produkce kolagenu, snížení produkce interleukinů, oddálení implantace endoprotézy a redukce souběžného užívání NSA, jsou chondroitin sulfát, glukosamin sulfát, diacerein a směs avokádového a sojového oleje (10, 11).

Tyto preparáty jsou obvykle velmi dobře snášeny, nicméně jsou v používání relativně kratší dobu a zkušenosti s jejich podáváním se stále sbírají. U starších nemocných se složitějším lékovým schématem je popisována možná potenciace gastrointestinálních nežádoucích vedlejších účinků. Za zmínku stojí vyšší obsah sodíku a zejména obsah sorbitolu, tedy riziko pro nemocné s intolerancí fruktózy. Potíže může některým nemocným způsobovat jejich obvykle větší velikost tablet či kapslí.

Při nedostatečné efektivitě předchozích způsobů léčby je možné napomoci jejímu vyššímu efektu podáním topických nesteroidních antirevmatik, případně kapsaicinu. U těchto lokálně externě aplikovaných substancí byla prokázána vyšší efektivita při srovnatelném bezpečnostním profilu s placebem (12).

Při systémové terapii nesteroidními antirevmatiky je nutno mít u léčených seniorů na paměti mechanismus blokády cyklooxygenázy, která vede kromě všeobecně známé GIT toxicity také k retenci sodíku a tekutin s rizikem zvýšení intravaskulárního objemu a oběhového přetížení. Tento efekt se týká ještě výrazněji COX2 selektivních NSA. Blokáda cyklooxygenázy vede k posílení druhé větve odbourání kyseliny arachidonové lipooxygenázou na leukotrieny, které se mohou podílet na zhoršení bronchokonstrikce u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí/astmatem, případně dalších preexistujících alergických projevů.

U nemocných vyššího věku s konkomitantní antihypertenzní léčbou může vlivem podávání dojít ke snížení její účinnosti a k nárůstu sérového kalia v souběhu s blokádou renin angiotenzinového systému. Popsáno je i zvýšení rizika hypoglykemie u diabetiků léčených deriváty sulfonylurey a zvýšení rizika arteriální trombózy. U většiny starších nemocných je nutno mít na paměti antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou, tedy de facto druhé nesteroidní antirevmatikum, byť v nízké dávce a podávané obvykle s obědem.

V případě netolerance či rizikovosti perorální terapie je možno zmírnit přechodně obtíže nemocného intraartikulárním podáním substancí na bázi kyseliny hyaluronové, která je důležitou součástí synoviální tekutiny a dodává jí viskozitu a elasticitu nutnou pro dokonalejší lubrikaci a tlumení nárazů. Kromě obecných kontraindikací, jako jsou alergie, zvýšená krvácivost či antikoagulační terapie, je možno tuto variantu i u seniorů využít. V literatuře je však možno v průběhu let sledovat proměny náhledu na efektivitu této terapie, nicméně aktuální doporučení plnohodnotně tuto terapii zařazuje do schématu (13–15, 7).

Další intraartikulárně aplikovanou substancí v rámci terapie osteoartrózy jsou depotní steroidy indikované obvykle krátkodobě k překlenutí fáze dekompenzace. Jejich farmakokinetika je však podobná jako při intramuskulární aplikaci, pacient tedy není chráněn před obvyklými nežádoucími vedlejšími účinky steroidní terapie. V krátkodobém několikatýdenním pojetí je to zejména možnost rozkolísání diabetu, zhoršení kompenzace hypertenze vlivem retence sodíku a tekutin, maskování příznaků jiných zánětlivých komplikací, manifestace latentní tuberkulózy, zhoršení psychického stavu v podobě emoční lability až psychotických reakcí (16).

Pokud předchozí skupiny medikamentů neposkytují žádoucí efekt na snížení intenzity bolesti, přecházíme dle doporučeného schématu ke slabým opioidům, jejichž nejčastěji využívaným zástupcem je tramadol jako neselektivní čistý agonista opioidních receptorů. Z hlediska logistického má na četnosti jeho užívání podíl snadnější dostupnost v podobě možnosti preskripce na běžný recept. Při jeho podávání je u starších nemocných ještě pravděpodobnější vznik zácpy než u mladších nemocných, obvykle již s první podanou dávkou, tedy je vhodné současně se začátkem podávání tramadolu zahájit souběžně profylaxi, optimálně laktulózou. U nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí je nutno očekávat zeslabení účinku expektorancií a zesílení účinku antitusik. Pro starší nemocné jsou po počátku podávání tramadolu typické stavy zmatenosti, které společně se závratěmi mohou zvýšit pravděpodobnost nočního pádu. Tyto stavy však obvykle po několika dnech podávání mizejí (17). Na jejich etiologii se může podílet i častější výskyt hypoglykemií popisovaných po tramadolu ve srovnání s ostatními slabými opioidy. V průběhu dlouhodobějšího podávání tramadolu je nutno častěji kontrolovat INR u warfarinizovaných nemocných pro možnost jeho nežádoucího navýšení (18).

K podávání silných opioidů k tlumení bolesti při osteoartróze se v běžné praxi přistupuje spíše ojediněle a rozhodnutí jejich zavedení bývá spojeno s obavami ze vzniku závislosti. Ovšem když uvážíme očekávanou délku života a mnohdy velmi značné utrpení s výrazným snížením soběstačnosti, které u nemocných s pokročilou osteoartrózou nevyhnutelně nastupuje, a výraznou úlevu po i malé dávce opioidů, obvykle nejmenší z nabízeného sortimentu. Tato léčebná varianta by u seniorů s pokročilou osteoartrózou měla být zvažována častěji. Významným efektem je i možnost snížení dávek rizikových nesteroidních antirevmatik po zavedení opioidů do léčebné kombinace (19).

I u této skupiny je nutno očekávat zpomalení peristaltiky, a tedy řešení zácpy po zahájení léčby. K dispozici jsou ovšem i kombinované preparáty, které svou složkou naloxonu blokují střevní receptory, a tím předchází vzniku zácpy (21, 22). Po zahájení léčby opioidy se může objevit přechodná epizoda zmatenosti, kterou se obvykle podaří překonat přechodným snížením dávky, Podobně po zahájení terapie může přechodně nemocného obtěžovat pocit nauzey. Z méně diskutovaných nežádoucích vedlejších účinků je nutno zmínit tendenci k hypotenzi zejména u subklinicky dehydratovaných nemocných. Silné opioidy obvykle vstupují do interakce se substancemi inhibujícími cytochrom CYP3A4, jako jsou antimykotika ketokonazol a flukonazol, antibiotikum clarithromycin a z kardiologických preparátů diltiazem, amiodaron a verapamil (23). Důsledkem je zvýšení účinnosti včetně nežádoucích vedlejších účinků, zejména spavosti, a také prodloužení trvání účinku jedné dávky. Pro podávání opioidů platí ještě významněji obecné pravidlo pro farmakoterapii seniorů „start low, go slow“ (5).

Pokud je k dosažení adekvátního analgetického efektu nutné podávání vyšších dávek opioidů, je již nutno mít na paměti i riziko močové retence u mužů s benigní hyperplazií prostaty a oblenění motility řasinkového epitelu dýchacích cest s rizikem zánětlivých respiračních komplikací.

Na druhé straně úplné odstranění bolesti při osteoartróze není žádoucí, protože následně může být kloub přetěžován – bolest mírné intenzity objevující se zejména v odpoledních hodinách tak může plnit z dlouhodobého pohledu ochrannou funkci proti rychlému postupu dalšího poškození kloubní chrupavky.

Závěry pro praxi

Osteoartróza je onemocnění se závažnými důsledky pro soběstačnost a kvalitu života postihující desítky procent seniorů.

Vzhledem k stoupajícímu počtu chorob a druhů užívaných medikamentů u stárnoucí populace je nutné v terapii osteoartrózy preferovat topické a lokální podání a systémovou farmakoterapii sestavovat s ohledem na možné lékové interakce a potenciaci výskytu nežádoucích vedlejších účinků.

Léčba bolesti je integrální součástí léčby osteoartrózy a je hlavním faktorem navracejícím soběstačnost a zvyšujícím kvalitu života seniorů s osteoartrózou. Při dosahování adekvátní efektivity léčby bolesti je vhodné zvažovat podání opioidních analgetik.

---

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

e-mail: hkubes@med.muni.cz

Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium v r. 1993, habilitační řízení v r. 1997 a profesorské řízení v r. 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V letech 2011–2015 byla předsedkyní České gerontologické
a geriatrické společnosti ČLS JEP.