Osteosyntéza zlomenin v předaseptickém období

ÚVOD

Největším nepřítelem chirurgie byla do poloviny 19. století bolest, infekce a nemožnost vidět reálný obraz zlomeniny, tj. neexistence radiologických zobrazovacích metod. Mortonův objev éterové anestezie v roce 1846, zavedení Listerovy metody antisepse v sedmdesátých letech 19. století – a především metoda asepse, postupně vyvinutá německými chirurgy, vyřešily první dva problémy (1). Roentgenův objev paprsků X v roce 1895 představoval zásadní zlom nejen v diagnostice zlomenin, ale i v posuzování výsledků jejich léčby (2).

Někteří odvážní chirurgové však nečekali na tyto objevy a pokusili se stabilizovat zlomeniny operačně ještě v době před zavedením antisepse a éterové narkózy.

Touto historií se zabývala řada článků a knih (3–9). Přesto se objevují nová donedávna neznámá fakta, která mění pohled na tuto problematiku (10).

PRVNÍ ZMÍNKA

Jako první případ, u kterého byla provedena vnitřní osteosyntéza zlomeniny, je často uváděna zlomenina humeru ošetřená drátěnou cerkláží, a to v roce 1775. Detailní rozbor originálních pramenů ukázal, že celá historie proběhla poněkud jinak (11). Jednalo se o diskuzi dvou francouzských chirurgů, a to Alexise Pujola (1739–1804) a Jean-Françoise Icarta (1734–1803) v časopisu J Med Chiroce Pharm. (Paris 1775). První autor (AP) nepřímo napadl druhého (JFI), že po jím provedené cerkláži zlomeniny humeru pacient zemřel na sepsi. Následná výměna názorů prokázala, že tato operace vůbec nebyla provedena a pacient zemřel na krvácení do hrudníku. Nicméně to bylo poprvé, co byla v odborné literatuře diskutována takováto možnost léčby zlomenin.

PRVNÍ ÚSPĚCH

Zatím první známý případ úspěšné osteosyntézy zlomeniny byl objeven teprve nedávno (10). Vlámský chirurg Louis Dominique Le Roy (1755–1826) působící v Antverpách úspěšně ošetřil otevřenou zlomeninu bérce cerkláží zlatým drátem. Jednalo se o řezníka, který 28. listopadu 1796 upadl na ulici a utrpěl otevřenou spirální zlomeninu bérce asi 12–15 cm nad hleznem. Zpočátku byl léčen bandáží, ale pro opakované redislokace zlomeniny byla provedena osteosutura zlatým drátem. Po operaci byly přikládány antiseptické obvazy napuštěné různými alkoholickými látkami. Přesto došlo ke hnisání a postupnému uvolnění sutury. Ta byla odstraněna a přitom zjištěna formace svalku. Zhruba po 42 dnech po operaci (12. února 1797) se zhojil i kožní kryt a následně došlo i k obnovení funkce končetiny. Le Roy svůj případ publikoval ještě v témže roce (12), ale ve vlámštině. To mohl být důvod, proč článek zapadl a byl objeven až nedávno (11).

PRVNÍ NÁSLEDOVNÍCI

Další detailní popis vnitřní osteosyntézy publikoval v roce 1827 americký chirurg John Kearny Rodgers (1793–1851) (obr. 1) (13). Jednalo se o rok trvající suprakondylický pakloub diafýzy humeru u 15letého hocha. Rodgers provedl operaci 31. července 1827. Resekoval pakloub, provrtal konce úlomků a otvory provlékl drát (materiál není uveden). Rána se hojila per secundam, došlo i k vyloučení drátěné cerkláže. Přesto se zlomenina zhojila, i když se zkratem 5 cm, a končetina byla funkční. V roce 1838 se zapsal do dějin osteosyntézy Achille-Cléophas Flaubert (1784–1846), otec spisovatele Gustava Flauberta (obr. 2) (14, 15). U 21leté ženy s pakloubem humeru provedl resekci pseudoartrózy a osteosuturu blíže nespecifikovaným materiálem (obr. 3). Rána se hojila per secundam a došlo k dočasné paréze n. radialis. Po vyloučení sekvestru kosti včetně osteosyntetického materiálu se pacientka zhojila. I když nebylo dosaženo pevného kostního spojení, končetina byla funkční. O několik týdnů později operoval Flaubert 55letého kočího, který utrpěl otevřenou zlomeninu humeru (obr. 4). Takováto poranění byla tehdy indikována k amputaci, neboť hrozila sněť, sepse a smrt. Flaubert se rozhodl pro osteosuturu provedenou podobným způsobem jako v prvním případě. Zlomenina se nakonec pevně zhojila a pacient se vrátil ke svému původnímu zaměstnání. Oba případy popsal Louis-Henri Laloy (1814–1880) v roce 1839 ve svých Thesis (16).

François Charles Joseph Hubert Geller (?-?) se ve své dizertaci z roku 1847 zabýval dvěma operačně řešenými paklouby diafýzy femuru (17). První operaci provedl Claus von der Höhe v únoru 1843. Pacientem byl mladý muž s nezhojenou zlomeninou femuru. Cílem operace byla excize pakloubu a fixace přístrojem nazývaným „Tirefond“. Podle popisu se jednalo o jednoduchý fixatér tvořený dvěma šrouby, každý zavrtaný do jednoho z hlavních úlomků a spojenými příčnou tyčí (obr. 5). Kvalita kosti však nebyla dobrá, šrouby nedržely pevně. Pooperační průběh se zkomplikoval arteriálním krvácením a sepsí. Pacient po několika týdnech zemřel. Ve druhém případě, rovněž u mladého muže, byla operace úspěšná. Výkon byl proveden 24. března 1846. Jméno chirurga zpráva nezmiňuje. Úlomky femuru byly po okrvavění spojeny zlatým drátem. Přes následné hnisání se pakloub během 7 měsíců po operaci zhojil. První uvedený případ je historické literatuře (7) diskutován jako první použití zevní fixace. V této souvislosti je zmiňován Carl Wilhelm Wutzer (1789–1863), německý chirurg působící v Bonnu. Ten s vlastní operací neměl nic společného, ale v té době byl šéfem kliniky, na které byl uvedený výkon proveden.

Obr. 1 Americký chirurg John Kearny Rodgers (1793–1851)

Obr. 2 Francouzský chirurg Achille-Cléophas Flaubert (1784–1846)

Obr. 3 Osteosyntéza pakloubu humeru provedená Flaubertem v roce 1838

Obr. 4 Osteosyntéza otevřené zlomeniny humeru provedená Flaubertem v roce 1838: a – technika osteosutury, b – průběh hojení

ZLOMENINY ČÉŠKY

Zlomeniny čéšky představovaly specifickou entitu vzhledem k subkutánní lokalizaci kosti, a tedy i snadné diagnostice. Tyto úrazy závažným způsobem poškozovaly funkci kolenního kloubu a osteosyntéza se zde přímo nabízela. Jenže se jednalo o zlomeninu nitrokloubní a případná infekce a z ní často rezultující sepse vedly někdy až k úmrtí pacienta. Toto riziko se však někteří chirurgové rozhodli podstoupit. Podle některých údajů se jako první pokusil o osteosyntézu čéšky John Rhea Barton (1794–1871) v roce 1834 (18–21). Pacient však zemřel. První úspěšnou osteosyntézu čéšky údajně provedl v roce 1838 americký chirurg George McClellan (1796–1847) (22, 23). Žádná z těchto operací však nebyla publikována, a zůstávají tak sporné.

Obr. 5 Zevní fixatér používaný na Wutzerově klinice (7)

Obr. 6 Perkutánní zevní fixatér určený k osteosyntéze čéšky, tzv. „griffes métalliques“, vyvinutý Malgaignem

Nejstarší písemnou zmínku o operaci zlomeniny čéšky lze nalézt v článku význačného německého chirurga Johanna Friedricha Dieffenbacha (1792–1847), uveřejněného v roce 1841 (24). Autor popsal u zastaralých zlomenin čéšky metodu protětí lig. patellae a šlachy m. rectus femoris přibližně 7 cm nad čéškou a přiložení speciálního kompresního obvazu. Cílem operace bylo umožnit přiblížení úlomků a vyvolání zánětlivé reakce, která by vedla ke zhojení zlomeniny. Dieffenbach prý tímto způsobem dosáhl zlepšení stavu pacienta. Konkrétní případ však nepopsal.

V roce 1843 publikoval francouzský chirurg Joseph François Malgaigne (1806–1865) perkutánní fixaci zlomené čéšky pomocí perkutánně zavedené dvojice háků, tzv. „griffes métalliques“ (obr. 6) (25). Malgaigneho metoda byla spojena s řadou komplikací včetně infekce, následné artritidy, často i sepse s infaustním koncem. Svoji zkušenost s Malgaigneho háky u dvou pacientů publikoval v roce 1861 Henry Mitchell (1826–1910) v San Francisco Medical Press (26). V editorově komentáři k článku je uveden jiný popis léčby: „Make a longitudinal incision, of sufficient length to expose the fragments; drill the anterior margins of them, with a drill, one line in diameter; then passing a silver ligature through the holes thus made and, crossing the ends and pulling stoutly upon them twisting the end of ligatures together, which holds the fractured portions of the patella in apposition, by which of the a bony union always takes place.“ (Proveďte podélný řez dostatečně dlouhý k odhalení úlomků; vyvrtejte jejich přední okraje vrtákem o průměru jedné linie; pak prostrčením takto vytvořených otvorů stříbrnou ligaturou a překřížením konců a silným tahem za ně, zkroucením konce ligatur k sobě, což drží zlomené části čéšky v apozici, čímž vždy dochází ke spojení kosti) (27).

Editorem nebyl nikdo jiný než Elias Samuel Cooper (1807–1862), význačný chirurg v tehdejším San Francisku (obr. 7). Díky této publikaci je Cooper často uváděn jako první chirurg, který úspěšně operoval zlomeninu čéšky, a to ještě před za vedením antisepse. Cooper však ve svém článku popisuje pouze metodu, nikoliv konkrétní případ.

Obr. 7 Elias Samuel Cooper (1807–1862)

Obr. 8 Německý chirurg Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847)

Zřejmě první, komu se podařilo před zavedením antisepse úspěšně provést osteosyntézu čéšky, byl americký chirurg ze Sacramenta Thomas Maldrup Logan (1808–1876). V roce 1864 provedl osteosyntézu inveterované zlomeniny čéšky. Muž, ve věku 30 let, utrpěl v únoru 1864 zlomeninu čéšky léčenou konzervativně. Pro neúspěch léčby provedl v dubnu 1864 Logan v chloroformové narkóze longitudinální incizi, ve fragmentech vyvrtal diagonální otvory, kterými protáhl stříbrný drát, a spojil oba úlomky. Drát byl odstraněn za 6 týdnů, kdy následovalo postupné procvičování pohybu s velmi dobrou funkcí. Logan svůj případ publikoval v roce 1868 a ve svém článku se mimo jiné zmínil o Cooperovi (28).

NITRODŘEŇOVÁ OSTEOSYNTÉZA

Duchovním otcem nitrodřeňové osteosyntézy byl zřejmě Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847) působící v Berlíně (obr. 8). Ten použil roce 1846 k léčbě pakloubů femuru, tibie a humeru nitrodřeňové čepy ze slonoviny (29). Metoda spočívala v otevření dřeňové dutiny vrtákem a zavedení čepu ze slonoviny. Čep sloužil spíše než k mechanické fixaci k biologické stimulaci, tj. hyperemii, která vznikla při infekci operační rány. Čep byl odstraněn 1–3 týdny po operaci a zánětlivá hyperemie v některých případech vedla ke zhojení pakloubu. Německý chirurg Theodor Billroth (1829–1894) léčil v roce 1861 podobnou metodou pakloub tibie (30). Billroth odstranil slonovinové čepy 2 týdny po operaci, mikroskopicky je vyšetřil a zaznamenal jejich parciální resorpci.

ZLOMENINY KRČKU FEMURU

Nejčastěji diskutovanou operovanou zlomeninou v předaseptickém období, a to především v literatuře zabývající se historií zlomenin proximálního femuru (31, 32), byla zlomenina krčku femuru ošetřená významným německým chirurgem Bernhardem Rudolfem Konradem von Langenbeckem (1810–1887) (obr. 9). Údaje o této operaci byly dlouhá léta citovány ze sekundárních zdrojů a se značnou fantazií. Naštěstí se podařilo objevit originální popis, který publikoval Hugo Senftleben v roce 1858 (33). Podle tohoto popisu operoval Langenbeck v lednu téhož roku (1858) pakloub krčku femuru u 50leté ženy. Z incize nad velkým trochanterem zavedl ve směru krčku femuru železný vrták do hloubky asi 7,5 cm. Následně však došlo k infekci a bylo nutné provést resekci hlavice femuru. Pacientka i přesto zemřela. Pitva ukázala stav operovaného kyčelního kloubu (obr. 10). Tato první operace zlomeniny krčku femuru inspirovala po zavedení antisepse další významné evropské chirurgy. Langenbeckovi je přičítáno i první použití zevní fixace. Jednalo se o zlomeninu humeru, ošetřenou jednoduchým zevním fixatérem na konci padesátých let 19. století. Bližší podrobnosti však nejsou známy (34).

Obr. 9 Německý chirurg Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck (1810–1887)