Riziko pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientov s malnutríciou

Overview

Cieľ: Zistiť prítomnosť rizika pádu u geriatrických hospitalizovaných pacientov s malnutríciou na internom oddelení. Metodika: Kvantitatívna, deskriptívna, korelačná štúdia. Do výskumného súboru boli zaradení hospitalizovaní geriatrickí pacienti. U každého respondenta bol vyplnený výskumný protokol obsahujúci socio-demografické údaje, zdravotné charakteristiky, vybrané laboratórne parametre stavu výživy, skríning rizika pádu podľa MFS a skríning stavu výživy podľa MNA®-SF.

Výsledky: Súbor tvorilo n = 200 respondentov (50 % muži, 50 % ženy), z toho najviac bolo vo vekovej kategórií 65 – 74 rokov (52 %). Podľa MFS malo nízke riziko pádu 2 %, stredné riziko pádu 26 % a vysoké riziko pádu 72 % respondentov. Podľa MNA®-SF malo normálny stav výživy 31 %, riziko malnutrície 51 % a malnutríciu 18 % (n = 35) respondentov. V tomto súbore malnutričných pacientov malo päť respondentov stredné riziko pádu a 30 respondentov vysoké riziko pádu.

Záver: Včasný skríning rizík u geriatrického pacienta je potrebné realizovať už pri príjme pacienta na hospitalizáciu. Zdravotnícky personál zohráva kľúčovú úlohu pri včasnej identifikácii rizika malnutrície a pádu, čo je východiskom pre včasné a cielené intervencie.

ÚVOD

V globálnom kontexte sú pády pacientov významnou problematikou pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, lebo predstavujú jednu z najčastejších nežiaducich udalostí súvisiacich s bezpečnosťou pacienta v zdravotníckych zariadeniach. Odhadovaný výskyt pádov v nemocniciach je 3,6 – 12,6 pádov na 1000 pacientskych dní a odhadovaný počet úmrtí za rok v dôsledku pádu je 684 000 (25). Pády u geriatrických pacientov počas hospitalizácie sa vyskytujú asi v 20 %; vo veku nad 65 rokov je výskyt 20 – 30 %, vo veku nad 85 rokov až 50 % (19).

Pády, so svojimi následkami, sú kľúčovou témou bezpečnosti pacienta a mnoho z nich je preventabilných, preto je dôležité, aby zdravotnícki pracovníci považovali pád za riešiteľný problém a nie za neodvratnú nehodu (2). Pády sú multifaktorové, pričom každý pacient má počas hospitalizácie určité riziko pádu. K významným rizikovým faktorom pádu patrí aj malnutrícia (s karenciou bielkovín a vitamínu D, s nízkou hodnotou BMI), ktorá, či už ako symptóm, medicínska diagnóza alebo geriatrický syndróm zvyšuje riziko pádu u pacienta počas hospitalizácie (4).

Malnutrícia je jedna z častých medicínskych diagnóz (E40-E46) (15) u geriatrických pacientov a často býva spojená s dlhodobou inštitucionalizáciou. V klinickej praxi zostáva často nerozpoznaná, a teda aj neliečená, čo vedie k vedie k zhoršeniu fyzickej výkonnosti, zvyšuje mortalitu a náklady na starostlivosť. Ide o stav, ktorý je reverzibilný, avšak pre geriatrického pacienta môže mať nepriaznivé následky (10), ktoré prispievajú ku komplexnej etiológii sarkopénie, osteopénie a krehkosti (24).

Skríning rizika pádu a rizika vzniku či prítomnosti malnutrície, prostredníctvom krátko položkových reliabilných a validných meracích nástrojov, je časovo nenáročný na administráciu a ekonomický. Skríningové meracie nástroje by mali optimálne predikovať aj odpoveď na terapiu (intervencie) a tým pomáhať pri identifikácii geriatrických pacientov, ktorí budú mať z preventívnych alebo terapeutických intervencií počas hospitalizácie najväčší benefit (16, 23).

 

CIEĽ

Cieľom štúdie bolo zistiť výšku rizika pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientov s malnutríciou na internom oddelení; zistiť korelácie medzi vybranými socio-demografickými a zdravotnými premennými vo vzťahu k výške rizika pádu.

 

METODIKA

Realizovali sme kvantitatívnu, deskriptívno-korelačnú štúdiu. Do súboru respondentov (n = 200) boli zaradení zámerne vybraní geriatrickí hospitalizovaní pacienti, ktorí splnili vopred stanovené zaraďujúce kritériá (vek ≥ 65 rokov, hospitalizácia na internom oddelení, podpísaný informovaný súhlas s realizáciou štúdie). K vyraďujúcim kritériám patrili: prítomnosť poruchy vedomia, psychiatrické ochorenie, nepodpísanie informovaného súhlasu. Výskumný protokol obsahoval sledované premenné: socio-demografické a zdravotné charakteristiky respondentov, vybrané laboratórne parametre súvisiace s výživou, skríning rizika pádu podľa meracieho nástroja Morse Fall Scale (MFS) a skríning stavu výživy podľa Mini Nutritional Assessment-short form (MNA®-SF). MFS obsahuje šesť položiek (signifikantných rizikových faktorov pádu u dospelých, hospitalizovaných pacientov): pád v anamnéze, pridružená diagnóza, pomôcky pri chôdzi, intravenózna terapia, chôdza, psychický stav. Výsledné skóre (0 až 125) predikuje riziko pádu ako nízke (< 25), stredné (25 až 44) a vysoké (≥ 45) (14). MNA®-SF obsahuje šesť položiek zameraných na: príjem potravy, redukciu hmotnosti, mobilitu, psychický stres a závažné ochorenie, neuropsychické ochorenie (demencia alebo depresia), hodnota BMI (alebo obvod lýtka). Výsledné skóre (0 až 14 bodov) predikuje normálny stav výživy 12 až 14 bodov, riziko malnutrície 8 až 11 bodov a malnutríciu 0 až 7 bodov (11).

Z deskriptívnej štatistiky uvádzame pre každý kategorický faktor absolútne (n) a relatívne (%) frekvencie. Pre spojité premenné sme vypočítali stredné hodnoty (medián) a charakteristiky variability (interkvartilný rozsah IQR). Pre porovnanie stredných hodnôt medzi tromi a viacerými skupinami sme použili neparametrickú verziu analýzy rozptylu (Kruskal-Wallisova analýza)

(7). Pre porovnanie pozorovaných frekvencií s predpovedanými frekvenciami medzi skupinami sme použili Pearsonov χ2-test (1). Štatistickú významnosť sme hodnotili na hladine p < 0,05. Štatistické výpočty boli realizované v prostredí programovacieho jazyka „R“ verzia 4.1.2 (17) pomocou balíkov „splitstackshape“ verzia 1.4.8 (12) „coin“, „PropCIs“ verzia 0.3-0 (20). 

Štúdia bola schválená Etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine (EK 45/2022).

 

VÝSLEDKY

Súbor respondentov tvorilo n = 200 pacientov (50 % muži, 50 % ženy). Priemerný vek súboru bol 75,5 rokov; najviac respondentov (52 %) bolo vo vekovej kategórii 65 – 74 rokov (tab. 1).

Štvrtina súboru (25 %) mala zaznamenaný pád v anamnéze, vysoké percento respondentov bolo polymorbidných (99 %), s polyfarmakoterapiou (95 %). Priemerné hodnoty sledovaných zdravotných charakteristík uvádzame v tabuľke 2 a priemerné hodnoty vybraných laboratórnych parametrov súvisiacich so stavom výživy a s vysokým rizikom pádu uvádzame v tabuľke 3.

V celom súbore respondentov malo podľa MFS vysoké riziko pádu až 72 % pacientov (n = 144) a podľa MNA®-SF bolo malnutričných 18 % pacientov (n = 35). V tomto súbore bolo 14 mužov, 31 žien, priemerný vek bol 78,1 rokov. Polymorbidita a polyfarmakoterapia bola prítomná u 34 pacientov. Pád v anamnéze za posledný rok malo desať pacientov; podľa MFS malo päť pacientov stredné riziko pádu a 30 pacientov vysoké riziko pádu (tab. 4).

Štatistickú významnosť sme zistili medzi výškou rizika pádu a ženským pohlavím (p = 0,022) a medzi najstaršou vekovou kategóriou (p = 0,026) (tab. 1); ďalej medzi výškou rizika pádu a dĺžkou hospitalizácie (p = 0,005), počtom kusov liekov užívaných za 24 hodín (p = 0,002) a pádom v anamnéze za posledný rok (p < 0,001) (viď tab. 2).

 

 

Tab. 1 Socio-demografické premenné vo vzťahu k výške rizika pádu

Premenná		MFS n/%	Nízke riziko pádu n/%	Stredné riziko pádu n/%	Vysoké riziko pádu n/%	χ2	p
		200/100	3/2	53/26	144/72
pohlavie	muži	100/50	1/1	35/35 +	64/64 –	7,563	0,022*
	ženy	100/50	2/2	18/18 –	80/80 +
vek roky	65–74	105/52	3/3	34/32	68/65 –	11,046	0,026*
	75–89	72/36	0/0	18/25	54/75
	≥ 90	23/12	0/0	1/4 –	22/96 +

MFS – Morse Fall Scale, χ2 – Pearson’s chi-square test
*p hodnota < 0,05
+ zvýšená početnosť, ako sme očakávali – znížená početnosť, ako sme očakávali

 

 

Tab. 2 Zdravotné premenné vo vzťahu k výške rizika pádu

Premenná	MFS medián/IQR	Nízke riziko pádu medián/IQR	Stredné riziko pádu medián/IQR	Vysoké riziko pádu medián/IQR	KW-χ2	p
deň hospitalizácie	4/2–7	1/1–3,5	3/1–5	5/2–7	10,575	0,005**
BMI	27,6/23,9–30,8	31/29,6–31,1	26,5/24,4–29	27,9/23,3–31,1	2,536	0,281
počet kusov liekov/24 hodín	12/8–18	12/12–13	10/6–13	13/9–20	11,901	0,002**
	n/%	n/%	n/%	n/%	χ2	p
pád v anamnéze (≤ 12 mesiacov)	49/25	0/0	3/6 –	46/94 +	15,458	0,001***
polymorbidita (≥ 5 diagnóz)	197/99	3/2	51/26	143/73	2,532	0,281
polyfarmakoterapia (≥ 5 indikačných skupín)	190/95	3/2	48/25	139/73	3,059	0,216

MFS – Morse Fall Scale, BMI – Body Mass Index, IQR – Interquartile range, KW-χ2 – Kruskal-Wallis chi-square test
*p hodnota < 0,05, **p hodnota < 0,01, ***p hodnota < 0,001

 

 

Tab. 3 Laboratórne parametre vo vzťahu k výške rizika pádu

Parameter	MFS medián/IQR	Nízke riziko pádu medián/IQR	Stredné riziko pádu medián/IQR	Vysoké riziko pádu medián/IQR	KW-χ2	p
albumín (g/l)	35/30–38	–	38/32–40	35/29–37	3,217	0,072
transferín (g/l)	2,1/2–2,9	–	2/1,9–2,5	2,1/2–2,8	0,063	0,801
hemoglobín (g/l)	126/108–139	126/116–129	128/113–144	125/107–137	2,589	0,274
CRP (mg/l)	7,9/2,5–33,9	54,6/30,5–78,7	5,3/1,9–30,6	9,2/2,6–34,6	1,024	0,559
cholesterol (mmol/l)	4,5/3,7–5,8	3,7/3,6–3,7	5,1/3,7–5,6	4,7/3,5–6,0	1,163	0,558
lymfocyty (10 × 9/l)	1,4/1–2	1,9/1,4–2,5	1,5/1,2–2,2	1,3/1,0–2,0	0,798	0,671

MFS – Morse Fall Scale, CRP – C-reaktívny proteín, IQR – Interquartile range, KW-χ2 – Kruskal-Wallis chi-square test

 

 

Tab. 4 Korelácie medzi meracími nástrojmi MFS a MNA®-SF

MFS	Súbor spolu (n = 200)	MNA®-SF			χ2	p
		Normálna výživa n/%	Riziko podvýživy n/%	Podvýživa n/%
nízke riziko pádu	3/2	2/67	1/33	0/0	5,656	0,226
stredné riziko pádu	53/26	20/37	29/54	5/9
vysoké riziko pádu	144/72	41/28	73/51	30/21

MFS – Morse Fall Scale, MNA®-SF – Mini Nutritional Assessment short form, χ2 – Pearson’s chi-square test

 

 

DISKUSIA

Počas hospitalizácie sú pády spojené so zložitými interakciami medzi neznámym prostredím, starostlivosťou personálu a individuálnym rizikom pádu u pacienta

(2). Takmer 10 % geriatrických pacientov počas hospitalizácie aspoň raz spadne, pričom viac ako štvrtina pacientov si pri páde spôsobí fyzické zranenie (21). Pokročilý vek, involučné zmeny, prítomnosť chronických ochorení a komorbidít, nežiaduce účinky farmakoterapie zvyšujúce riziko pádu, zlý nutričný stav patria k rizikovým faktorom pádu s vyššou prevalenciou pádov u geriatrických hospitalizovaných pacientov (16, 22). Malnutrícia zvyšuje riziko pádov a zlomenín následkom svalovej slabosti, zvyšuje riziko infekčných epizód, re-hospitalizácií, spomaľuje hojenie rán a bez cielenej nutričnej terapie zhoršuje stav slabosti a závislosti, znižuje kvalitu života ako aj očakávanú dĺžku života geriatrických pacientov (18). K základným laboratórnym parametrom na posúdenie stavu výživy patria celkové bielkoviny, albumín, transferín, cholesterol, hemoglobín a absolútny počet lymfocytov. Pri detailnom vyšetrení sa pátra po karencii mikronutrientov; dôležité sú aj údaje o stave obličkových a pečeňových funkcií, o hodnote CRP a hodnote kreatinínu, ktorá odráža aj stav svalovej hmoty (8). Geriatrickí pacienti, ktorí majú pri prijatí na hospitalizáciu predikované riziko malnutrície alebo už malnutríciu, majú signifikantne zvýšený počet pádov v domácom prostredí, sú opakovane hospitalizovaní v predchádzajúcich 6 mesiacoch, udávajú zhoršenie funkčného stavu a zníženie kvality života v porovnaní s pacientami, ktorí majú pri prijatí normálny nutričný stav (6). Malnutriční pacienti bývajú aj dlhšie hospitalizovaní (v priemere o 4 dni navyše) ako pacienti, ktorí mali v čase prijatia a prepustenia normálny stav výživy (3). So zvyšujúcim sa vekom (≥ 80 rokov) a zhoršujúcim sa stavom výživy sa pravdepodobnosť pádu počas hospitalizácie dvojnásobne zvyšuje (26).

Zásadný vplyv na výšku rizika pádu či vzniku a rozvoja malnutrície môže mať absencia vstupného skríningu alebo výber nevhodného meracieho nástroja. Klinické špecializácie a populácie pacientov sa môžu líšiť, preto výber správneho nástroja si vyžaduje starostlivé zváženie, aby sa našiel ten najlepší a najvhodnejší pre nemocničné preventívne programy. Pri skríningu rizika pádu neexistuje zlatý štandard, ale MFS je jedným z najviac testovaných a odporúčaných nástrojov na vstupný skríning rizika pádu v klinickej praxi, pričom benefitom nástroja je aj to, že autorka vypracovala k výške rizika pádu aj preventívne a protektívne intervencie (14). MNA®-SF spĺňa kritériá na skríningový a diagnostický test stavu výživy u dospelých pacientov vo veku 65 rokov a starších. Mnohí zdravotnícki pracovníci (vrátane sestier) uprednostňujú túto krátku verziu na skríning nutričného stavu geriatrických pacientov v prostredí akútnej aj dlhodobej starostlivosti (13). Obidva nástroje spĺňajú kritériá na reliabilitu a validitu, boli testované v rôznych klinických prostrediach a populáciách pacientov a sú súčasťou setu meracích nástrojov pre komplexné geriatrické vyšetrenie. Výsledky vyšetrenia sú základom individuálneho plánu pre doplnenie ďalšej diagnostiky, adekvátnej liečby a rehabilitácie s cieľom zlepšiť a udržať kvalitu života geriatrického pacienta. Personalizovaná medicína je prínosná najmä pri multimorbidite v súbehu s geriatrickými syndrómami, kde patria aj pády a malnutrícia, kedy priorita riešení nemusí byť vždy zreteľná a jednoznačná (9).

 

ZÁVER

Riziko malnutrície a malnutrícia je prediktor pádu v nemocničnom prostredí u geriatrických pacientov. Uvedomenie si vzťahu medzi malnutríciou, pádom a špecifikami geriatrického pacienta je dôležité pre plánovanie adekvátnych intervencií na prevenciu pádov a prevenciu rozvoja malnutrície počas hospitalizácie. Kompetentný člen zdravotníckeho tímu zohráva kľúčovú úlohu pri včasnej identifikácii a predikcii uvedených rizík, čo je východiskom pre včasné a cielené preventívne a terapeutické intervencie.

Realizáciu výskumu, vrátane výskumného protokolu, schválila Etická komisia Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine (október 2022), ako aj vedenie kliník Univerzitnej nemocnice v Martine.

 

Konflikt záujmov: žiadny.

adresa pre korešpodenciu:
Mgr. Jaroslav Madleňák
Jesseniova lekárska fakulta UK Ústav ošetrovateľstva
Malá Hora 5, 036 01 Martin, SR
email: madlenak5@uniba.sk